蘇裕茗，鄧承能，謝堅(jiān)玉林市紅十字會醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西玉林 537000

腦膜瘤具有病情進(jìn)展較慢且病程長等特點(diǎn)，臨床主要通過實(shí)驗(yàn)室檢查確診。矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤具有豐富血供，與大腦、皮質(zhì)靜脈以及上下矢狀竇重要功能區(qū)有密切關(guān)聯(lián)，手術(shù)切除腫瘤具有較大的難度且術(shù)后具有較高的復(fù)發(fā)率，對患者的生命質(zhì)量會產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響[1]。此次研究旨在探討2015—2018年該院收治的50例矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤患者應(yīng)用顯微手術(shù)治療的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于在該院接受矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤治療的患者中進(jìn)行隨機(jī)抽取，該研究共計(jì)納入研究對象50例，所有患者術(shù)前均行顱腦MRI平掃及增強(qiáng)檢查明確診斷，伴有顱骨侵襲患者行顱腦CT檢查，對于靜脈血管走行復(fù)雜、矢狀竇顯影不清患者術(shù)前行DSA了解瘤周血管情況。男性16例，女性34例，年齡22～71 周歲，平均（50.6±4.3）歲，其中，3 例患者視野缺損、8例患者精神障礙、9例患者癲癇、13例患者一側(cè)肢體感覺障礙17例患者一側(cè)肢體出現(xiàn)不同級別肌力下降，30例患者伴有頭暈、頭痛癥狀。所有患者均簽署知情同意書，此次研究獲得倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

氣管插管全麻后，mayfeild頭架固定頭部。若患者腫瘤位于矢狀竇與大腦鐮前、中1/3部位則取其平臥位，適當(dāng)抬高患者頭部，幅度以15°為宜；若患者腫瘤跨矢狀竇與大腦鐮前、中1/3部位或者位于中1/3部位則調(diào)整患者頭部前屈并與水平面保持30～40°，若患者腫瘤位于矢狀竇與大腦鐮后1/3部位則取患者俯臥位。依照患者腫瘤具體部位以及大小做馬蹄形、三角皮瓣或者發(fā)際內(nèi)冠狀切口。所有手術(shù)均采用單側(cè)骨瓣開顱，腫瘤侵襲突破大腦鐮患者開顱骨瓣跨越矢狀線1～2 cm，確保骨窗能夠使腫瘤前后極得到完全暴露。銑刀取下骨瓣后，用明膠海綿及棉片按壓硬腦膜創(chuàng)面15～30 min。若靜脈裂口較大，明膠海綿按壓后縫扎固定。常規(guī)懸吊硬腦膜，偏中線側(cè)硬腦膜不懸吊。在顯微鏡下完成硬腦膜切開及腫瘤手術(shù)切除。腫瘤表淺患者采用無牽開手術(shù)，對于深部大腦鐮旁腫瘤采用單側(cè)自動牽開器將腦葉牽開。分塊切除較大腫瘤，擴(kuò)大切除凸面受累硬膜后進(jìn)行適當(dāng)修補(bǔ)，竇壁受侵患者6例，接受竇壁部分切除后行修補(bǔ)重建。顱骨內(nèi)板受侵患者5例，將板障及內(nèi)板磨除并保留外板，對骨瓣細(xì)胞進(jìn)行高溫滅活，時(shí)間為30 min，然后還納并用鈦連接片固定。全層顱骨受侵患者1例，接受鈦網(wǎng)修補(bǔ)治療，擴(kuò)大切除頭皮軟組織受侵部位至正常范圍。術(shù)后該科常規(guī)觀察處理，對于中央?yún)^(qū)腦膜瘤患者術(shù)后常規(guī)抗癲癇治療6個(gè)月，術(shù)前合并癲癇發(fā)作患者繼續(xù)抗癲癇治療。術(shù)后隨訪1～2年所有患者術(shù)后3、6個(gè)月復(fù)查顱腦 MRI。

1.3 觀察項(xiàng)目

分析病理分型及腫瘤切除程度以及臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生情況、腫瘤復(fù)發(fā)情況。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Simpson腦膜瘤切除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行腫瘤切除分級，Ⅰ級：完全切除肉眼可見腫瘤及受侵襲硬腦膜；Ⅱ級：切除肉眼可見腫瘤，患者受侵襲硬腦膜以及顱骨電凝灼燒；Ⅲ級：切除肉眼可見腫瘤，但是靜脈竇以及大腦鐮內(nèi)部仍有小部分腫瘤殘留。

2 結(jié)果

2.1 病理分型及腫瘤切除程度分析

3例不典型性患者、3例混合型患者、6例血管型患者、9例砂粒型患者、16例纖維型患者、13例內(nèi)皮細(xì)胞型患者。14例Ⅰ級患者，占28%，29例Ⅱ級患者，占58%，7例Ⅲ級患者，占14%。

2.2 臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生情況以及復(fù)發(fā)情況分析

所有患者均存活，存活率為100%。17例一側(cè)肢體乏力患者中1例患者病情未見明顯好轉(zhuǎn)，2例患者術(shù)后病情加重，出現(xiàn)嚴(yán)重偏癱，14例患者肌力較治療前明顯改善。術(shù)后4例術(shù)前肌力正?；颊邔?cè)肢體肌力出現(xiàn)減退反應(yīng)，1例出現(xiàn)術(shù)區(qū)出血，1例出現(xiàn)硬膜外血腫，均行血腫穿刺引流；2例術(shù)區(qū)水腫，經(jīng)治療3周后4例患者肌力明顯恢復(fù)。術(shù)后4例患者腫瘤復(fù)發(fā)，其中2例患者再次接受手術(shù)治療并于術(shù)后接受立體定向放療，治療后未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)現(xiàn)象；2例患者接受立體定向放療，治療后腫瘤控制生長。5例顱骨瓣經(jīng)高溫滅活后還納固定患者治療后沒有出現(xiàn)顱骨吸收表現(xiàn)。

3 討論

矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤患者早期缺乏典型臨床表現(xiàn)，隨著瘤體增大出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能癥狀，通常病情確診時(shí)腫瘤體積較大，由于與矢狀竇黏連，會加大手術(shù)切除風(fēng)險(xiǎn)以及腫瘤復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。當(dāng)前，隨著神經(jīng)外科顯微技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤手術(shù)和治療的有效性和安全性也獲得了極大的提升[2]。

為了保證治療效果以及安全性，必須進(jìn)行術(shù)前影像學(xué)檢查，術(shù)前充分了解腫瘤血供、具體位置、引流靜脈以及矢狀竇受累情況，能夠?yàn)槭中g(shù)醫(yī)生進(jìn)行定位提供重要指導(dǎo)，從而使手術(shù)全切率得到提高，有助于提高手術(shù)治療的安全性[3]。CT檢查有助于臨床醫(yī)生了解顱骨受侵情況以及腫瘤質(zhì)地，獲取數(shù)據(jù)顱骨塑形修補(bǔ)；MRI檢查可使腫瘤大小、形態(tài)、確切位置以及腫瘤與周圍組織的關(guān)系得到顯示；MRV、MRA、DSA等有助于臨床醫(yī)生了解矢狀竇、引流靜脈以及供血動脈受侵情況。

矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤手術(shù)技巧以及手術(shù)入路具有相似性：若患者腫瘤雙側(cè)生長，可自對側(cè)進(jìn)行協(xié)同切除，若腫瘤基底位于大腦鐮，則只需將大腦鐮切除至正常范圍即可，無需進(jìn)行修補(bǔ)操作。切除腫瘤后進(jìn)行竇旁硬膜縫合時(shí)需對硬膜外層進(jìn)行單純縫合，以免造成引流靜脈受損；若患者腫瘤表面無騎跨靜脈、體積較小且基底狹窄則將其完整切除，分塊切除較大體積腫瘤，若腫瘤基底部得到良好暴露則首先對來自大腦鐮、竇旁以及大腦凸面的載瘤動脈采取處理措施，然后切除囊內(nèi)腫瘤，之后沿瘤蛛網(wǎng)膜界面對塌陷囊壁進(jìn)行切除操作，緊貼腫瘤表面切除侵襲性生長腫瘤，進(jìn)行分離操作時(shí)需要應(yīng)用腦棉對腦瘤下方胼周組織以及瘤周正常腦組織進(jìn)行保護(hù)，防止正常皮質(zhì)被電灼傷，從而降低術(shù)后癲癇發(fā)生率，若基底部未得到充分暴露，則需采用單極電刀進(jìn)行瘤體內(nèi)部血管燒灼凝固處理，電灼腫瘤表面血管，仔細(xì)分辨腫瘤繞行動脈以及供血動脈，防止胼緣與胼緣動脈以及大腦前動脈主干受損[4]；若患者顱內(nèi)壓較高、腫瘤體積較大，需要于腫瘤后方或者前方與矢狀竇平行方向在硬腦膜上做切口，長度為2 cm左右，將縱裂池打開后使腦脊液獲得釋放以使顱內(nèi)壓逐漸得到降低，避免出現(xiàn)腦膨出現(xiàn)象，確保顱內(nèi)壓下降后，將硬腦膜剪開并翻向矢狀竇，向?qū)?cè)輕微牽拉懸吊硬腦膜可使矢狀竇屋檐效應(yīng)得到消除；矢狀竇閉塞或者狹窄患者，完全暴露其骨瓣過中線有助于保證手術(shù)操作順利進(jìn)行。進(jìn)行雙側(cè)手術(shù)時(shí)采取骨橋保留措施，能夠避免矢狀竇以及竇旁增生靜脈叢受損[5]。

若腫瘤入侵患者下矢狀竇，可對腫瘤進(jìn)行結(jié)扎以及切除操作。為了提高手術(shù)成功率，必須采取皮質(zhì)引流靜脈保護(hù)措施，同時(shí)需要對受侵上矢狀竇進(jìn)行妥善處理。對于尚未侵蝕矢狀竇但與矢狀竇存在粘連現(xiàn)象的腫瘤應(yīng)該在將其切除后應(yīng)用電凝對竇壁進(jìn)行燒灼處理，燒灼過程中應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液沖洗能夠取得降溫效果，可降低靜脈竇內(nèi)血栓發(fā)生率；若腫瘤僅入侵竇壁外層則應(yīng)對外層硬膜進(jìn)行分離以及切除操作[6]；腫瘤累及竇壁外側(cè)角時(shí)對外側(cè)角進(jìn)行切除處理，然后應(yīng)用無損傷線進(jìn)行切口縫合，交替進(jìn)行切除以及縫合操作，完成縫合后采用EC膠以及明膠海綿對切口進(jìn)行處理，持續(xù)應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行沖洗操作可降低氣栓形成率，根據(jù)患者病情決定是否需要對矢狀竇血流進(jìn)行壓迫阻斷處理；若腫瘤侵入竇內(nèi)且矢狀竇沒有完全閉塞、腫瘤廣泛入侵竇壁，應(yīng)選擇放療或者待患者上矢狀竇完全閉塞后再次進(jìn)行手術(shù)治療。放療能夠使矢狀竇上殘余腫瘤復(fù)發(fā)率得到明顯降低[7]。

靜脈損傷容易導(dǎo)致血管內(nèi)形成血栓并降低血管流通性，導(dǎo)致靜脈淤血形成，引流靜脈血栓可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)靜脈性腦梗死、腦水腫、完全性偏癱或者死亡等嚴(yán)重后果。手術(shù)操作過程中必須注意以下方面：中央溝靜脈穿越或者騎跨腫瘤時(shí)，可在靜脈兩側(cè)約0.5 cm部位將腫瘤切開，靜脈張力明顯下降后，沿靜脈走向?qū)蓚?cè)蛛網(wǎng)膜層面剪開；應(yīng)用壓迫止血法，能夠使電凝等操作對中央溝靜脈產(chǎn)生的影響得到有效控制[8]。

矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤主要由頸外以及頸內(nèi)動脈供血，介入栓塞治療術(shù)中止血效果有限，取得全部栓塞效果的難度較大，術(shù)中應(yīng)該采取下列出血控制措施：取患者合適體位，高位術(shù)野可使靜脈回流得到增加并可取得顱內(nèi)壓降低效果[9]；電凝顱外主要供血動脈，盡量縮短開顱時(shí)間，控制出血量；在將硬膜切開前，采用控制性降壓措施或者靜脈滴注250 mL 20%甘露醇溶液能夠取得降顱壓效果；加強(qiáng)病情監(jiān)測，避免呼吸性酸中毒導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓升高；進(jìn)行腫瘤切除時(shí)，首先采取腫瘤供血阻斷措施，然后進(jìn)行腫瘤切除操作；手術(shù)進(jìn)行前必須保證備血充足。

謝宏剛[10]研究表明，接受顯微手術(shù)治療的矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤患者術(shù)后I級占28.57%，Ⅱ級占57.14%，Ⅲ級占14.29%，與該研究結(jié)果具有一致性。綜上所述，矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤患者應(yīng)用顯微手術(shù)治療效果顯著，能夠保證治療安全性，使病情復(fù)發(fā)率以及并發(fā)癥發(fā)生率得到有效控制。根據(jù)患者實(shí)際病情為其制定針對性、個(gè)體化手術(shù)治療方案有助于提升臨床療效，術(shù)中嚴(yán)格控制出血量，對功能區(qū)腦皮質(zhì)以及引流靜脈和矢狀竇采取保護(hù)措施能夠使手術(shù)成功率得到提高。在保證患者生命質(zhì)量以及術(shù)后生活品質(zhì)的前提下進(jìn)行腫瘤充分切除，對腫瘤復(fù)發(fā)患者采用放療等治療方式可取得較好的療效。