王佩恩 陳彥 趙沛

(1 新疆師范大學(xué) 新疆·烏魯木齊 830000；2 中共塔城地委黨校 新疆·塔城 834700；3 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇·南京 210029；4 克孜勒蘇柯爾克孜自治州人民醫(yī)院 新疆·阿圖什 845350；)

“組團(tuán)式”醫(yī)療援疆作為衛(wèi)生援疆的一項重要措施自2016年開始在新疆全面推行，一方面由政府文件落實對口幫扶醫(yī)院之間的合作關(guān)系，將內(nèi)地優(yōu)秀的醫(yī)生隊伍引入新疆，解決短期之內(nèi)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療需求；另一方面也期待從長遠(yuǎn)的角度出發(fā)建立人才培養(yǎng)的新型模式，培育當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的自我發(fā)展能力，為當(dāng)?shù)蒯t(yī)療發(fā)展留下一支帶不走的隊伍。隨著以“院包科”和“師帶徒”人才培養(yǎng)模式的逐步深入開展，2018年克州人民醫(yī)院接診住院病人57542例，同比增長17%，手術(shù)12320 例，同比增長31.7%，接診危重病人12273 例，同比增長31.7%。由此可見，這一新型人才培養(yǎng)模式初見成效，但不可否認(rèn)的是，人才培養(yǎng)模式中的制度也存在著一定的制約性，本文以布迪厄的“場域—慣習(xí)”理論分析現(xiàn)階段存在的問題，以期從理論依據(jù)上完善該人才培養(yǎng)模式。

一、布爾迪厄的“場域”與“慣習(xí)”

在以往對于布迪厄“場域”與“慣習(xí)”理論解析中將紛繁而錯綜的社會關(guān)系置身于一個多維空間加以理解，該多維空間最為顯著的特點(diǎn)為存在于自主未完成時與結(jié)構(gòu)化完成式的社會空間內(nèi)的話語與社會活動兩位要素[1]。所以，對于構(gòu)建場域這一事項來說無法經(jīng)由任何一類強(qiáng)加式行為得以完成。對于研究者而言場域中所存在的任何一位要素都將設(shè)想為構(gòu)建或作用于場域的因素集合加以研究分析。其主要考察的問題有影響場域的因素包含哪些、該因素如何構(gòu)建場域、其效用限度的值是多少？由此，得出人之所以能作為個體習(xí)得某種“慣習(xí)”，即是受限于場域之內(nèi)的客觀因素以及自我所處的早期社會化的路徑束縛。布迪厄的慣習(xí)概念給予我們對于人作為行使其自我行為的主體是如何習(xí)得某種既持久存在又可變更的、開放的情趣(disposition)系統(tǒng)[2]。這一情趣系統(tǒng)表達(dá)的不僅是人對外部世界的判斷圖式更是其對于客觀事物的整體感知圖式。所以，早年生活經(jīng)驗趨使某種慣習(xí)的逐步習(xí)得，并在其所處的教育系統(tǒng)中鞏固、調(diào)整及轉(zhuǎn)變。

將生活經(jīng)驗與教育系統(tǒng)可理解為文化資本的具體表現(xiàn)形式，布迪厄以此得出，來自于行為主體自身具有的文化資本不僅決定了他/她所處社會空間的位置，與此同時，社會位置也將繼續(xù)對他/她的慣習(xí)再次“形塑”。這種過程是持續(xù)的，在人們感知來自于不同的外在刺激，借有曾經(jīng)的經(jīng)驗塑造而成的認(rèn)知系統(tǒng)，對自我慣習(xí)做出調(diào)整與改變?？陀^場域與主觀慣習(xí)在布迪厄的實踐論表述中是相輔相成的內(nèi)在關(guān)系。場域?qū)T習(xí)進(jìn)行形塑的過程中，表達(dá)在個體身上的慣習(xí)也成為這一場域中不可或缺的固有屬性。所以，如果要使群體或個體習(xí)得某一慣習(xí)，對于場域與習(xí)性的關(guān)系與特性的研究就必不可少。本文將基于場域與慣習(xí)的基礎(chǔ)，談“組團(tuán)式”醫(yī)療的人才培養(yǎng)模式的內(nèi)在邏輯。探究作用于場域與慣習(xí)的因素，思考如何有利于慣習(xí)形成的內(nèi)在場域，并逐漸對以往的慣習(xí)加以修正，并進(jìn)一步促使場域的發(fā)展。

二、“組團(tuán)式”醫(yī)療援疆之“場域”分析

布迪厄?qū)⑽幕Y本理論解釋為，由人類社會而構(gòu)建的多種場域中時刻發(fā)生著不同的社會活動。在任何的場域之內(nèi)，積累紛繁各異的文化資本是人們認(rèn)同以及追求的主要方式，以此保證自身能在該場域中處于最優(yōu)勢的社會位置。與此同時，人們在各自場域內(nèi)的所處社會地位也是由其自身所具有的慣習(xí)、情趣系統(tǒng)和文化資本資源的程度而決定的。[3]“組團(tuán)式”醫(yī)療援疆中以“院包科”建立的結(jié)對幫扶關(guān)系、師帶徒的“傳幫帶”人才培養(yǎng)機(jī)制、首席專家制、院士工作站等項目都可以作為文化資本的具象表現(xiàn)。進(jìn)駐克州人民醫(yī)院的“組團(tuán)式”援疆的20 名醫(yī)療專家，其中教授 3 名，副教授 4 名?！皩＜摇?、“教授”與“副教授”象征的是他們自身所具有的高水平的醫(yī)療技能與成熟的管理經(jīng)驗，即是文化資本的不同表現(xiàn)形式。換言之，具有相同形式和數(shù)量的文化資本的個體在不同場域中會占有不同的社會地位。如何將文化資本進(jìn)行傳遞是援疆工作的重中之重，援疆專家在管理方面擔(dān)任科室行政主任，在技術(shù)方面擔(dān)任首席專家，對徒弟進(jìn)行“傳幫帶教”，將自身所具有的文化資本轉(zhuǎn)化成教育再進(jìn)行傳遞，組團(tuán)援疆專家通過“師帶徒”實現(xiàn)醫(yī)療援疆由“輸血”到“造血”功能的轉(zhuǎn)變。但如何將后方醫(yī)院整體管理模式和技術(shù)水平復(fù)制到克州，以“管理”與“技術(shù)”相結(jié)合的模式進(jìn)行教學(xué)創(chuàng)新人才培養(yǎng)，這些問題亟待“組團(tuán)式”醫(yī)療援疆隊伍不斷探索。有了以上工作目標(biāo)，在“知-信-行”模式的引導(dǎo)下，文化資本在場域中的傳遞將更加有效。

三、以“場域”與“慣習(xí)”理論反思人才培養(yǎng)

不論自然科學(xué)還是社會科學(xué)，對于相關(guān)理論知識的把握與最終習(xí)得不能單純的停留于書面的實踐報告，而是身體力行的將其以手、眼、心等實踐行為與理論融合。[3]“組團(tuán)式”醫(yī)療援疆在人才培養(yǎng)方案的制訂中，一方面可以說“場域”與“慣習(xí)”的內(nèi)在邏輯給予我們對于如何制定行之有效的人才培養(yǎng)方案的啟示，這便要回歸于教受雙方醫(yī)生所身處的客觀條件與不可忽視的自我主觀能動性。何為客觀條件？ 這就不單指受教雙方醫(yī)生其自身內(nèi)在的需求，如評定職稱、提升專業(yè)技能以及榮譽(yù)等現(xiàn)實需求。更是包含病人在內(nèi)的醫(yī)患群體以及作為集體單位的醫(yī)院對于醫(yī)療水平發(fā)展的整體性需求?！敖M團(tuán)式”醫(yī)療援疆相較于以往的醫(yī)療援助工作更為關(guān)注的是對這一內(nèi)在需求提出人才培養(yǎng)的適度按需原則，以各方需求為導(dǎo)向，協(xié)調(diào)“醫(yī)療場域”與“醫(yī)生慣習(xí)”不對等的問題。

(一)“場域—慣習(xí)”內(nèi)在關(guān)系分析

回歸到以往“場域”研究中所提及的以行動者慣習(xí)分析為實踐的重要環(huán)節(jié)，即是以每個獨(dú)立個體為行動主體所表現(xiàn)的多樣性的性情傾向系統(tǒng)，這些性情傾向是由行動者以不同的經(jīng)濟(jì)及社會條件加以內(nèi)在消化的方式完成最終表達(dá)。對于敦促完成這一慣習(xí)與性情傾向系統(tǒng)而成為行動者的自我表達(dá)是通過某種程度的有利條件，并且有規(guī)律可循的軌跡存在于這一被研究的“場域”之中。那么，在“組團(tuán)式”醫(yī)療援疆這個場域中，存在著哪些“規(guī)律可循的”客觀關(guān)系呢？通過實踐足以肯定的是醫(yī)院、援疆醫(yī)生、當(dāng)?shù)蒯t(yī)生、病人等，都是這個關(guān)系網(wǎng)絡(luò)里客觀存在的主要因素。前后方醫(yī)院、援疆醫(yī)生、當(dāng)?shù)蒯t(yī)生能夠充分發(fā)揮其自我所具備的資源性優(yōu)勢，解決醫(yī)療發(fā)展當(dāng)中最為迫切的問題，形成最佳場域，提供最優(yōu)條件。

（二）醫(yī)療場域的“重塑”與“建構(gòu)”

醫(yī)生是在其“醫(yī)療場域”中不斷被“重塑”的工作者，醫(yī)生這一職業(yè)所表達(dá)的共性認(rèn)知結(jié)構(gòu)是對“醫(yī)療場域”的內(nèi)在結(jié)構(gòu)最為直觀的映射，而醫(yī)生表現(xiàn)出的共同“慣習(xí)”的自我調(diào)整根據(jù)這一場域的變化而進(jìn)行。例如現(xiàn)實情景當(dāng)中的醫(yī)療場域僅以醫(yī)生所掌握的醫(yī)療技能夠用為度，便會使身在場域其中的醫(yī)生得到忽視技能提升的錯誤反饋，畢竟從開始學(xué)習(xí)到最終習(xí)得某一技能，所需付出的單位時間是要以場域需求是否能夠回饋作為衡量標(biāo)準(zhǔn)的。這不免會讓醫(yī)生產(chǎn)生不思進(jìn)取的錯覺，特別對于很多難以一時見到效益而且風(fēng)險較大的醫(yī)療技術(shù)。它所包含的長時效益會是潛在的，不可能瞬間察覺，這時當(dāng)?shù)蒯t(yī)生大多數(shù)會從實用主義和規(guī)避風(fēng)險的角度考慮而缺乏學(xué)習(xí)的積極性。[4]“組團(tuán)式”醫(yī)療援疆是國家提供的戰(zhàn)略平臺，對于當(dāng)?shù)卣诔砷L的年輕醫(yī)生來說，“組團(tuán)式”醫(yī)療援疆給予他們學(xué)習(xí)的最佳 “場域”。一方面通過“師帶徒”可以通過援疆醫(yī)生掌握熟悉前人積累的成果，另一方面通過“院包科”前往援疆單位后方以更開闊的視野認(rèn)識世界，構(gòu)建認(rèn)知結(jié)構(gòu)，并把這些知識以“技能”、手法或是“眼力”的方式融入實踐當(dāng)中。在“組團(tuán)式”醫(yī)療援疆人才培養(yǎng)中重視對學(xué)歷以及技術(shù)水平的提升。這不僅是因為知識的形式化使人們能夠以邏輯規(guī)律性的形式接受知識，并且提供一種符合邏輯規(guī)律的實踐圖式，幫助當(dāng)?shù)蒯t(yī)生在以后的實踐工作發(fā)揮指導(dǎo)性的正確功效，而不再是單純的奉行自己以往不確定正確與否的經(jīng)驗累積。缺乏系統(tǒng)而完善的理論“建構(gòu)”，無異于缺乏正確指導(dǎo)的自我盲目探索，實踐圖式的形成是要以專業(yè)的理論指導(dǎo)為依據(jù)的。

（三）“醫(yī)療場域”中“被誤讀”的實踐

通過筆者調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)生大多會將實踐理解為技能訓(xùn)練的學(xué)習(xí)與操作。這會讓身為行動者的醫(yī)生誤入“習(xí)得型無知”（doctaignorantia）的路徑。如果在實踐中僅有經(jīng)驗的習(xí)得，而缺乏對其中邏輯的探索，這將和受教醫(yī)生的可持續(xù)發(fā)展能力培養(yǎng)目標(biāo)相違背。如何培養(yǎng)受教醫(yī)生可持續(xù)發(fā)展的內(nèi)在思維能力成為我們再次思考“被誤讀”的實踐。首先應(yīng)該再次證實“醫(yī)療場域”中的實踐不能單純的理解為技能的操演，在實踐中應(yīng)該要包含有對于技能再思考的多重邏輯過程。例如，在“師帶徒”培養(yǎng)模式中不僅身為帶教醫(yī)生不僅要在手術(shù)技能的操練中給予指導(dǎo)和規(guī)范，更要培養(yǎng)受教醫(yī)生的問題意識。經(jīng)過思考之后的實踐才是脫離于簡單模仿或經(jīng)驗累積的真正實踐，既回歸于邏輯辯證又在在實踐理論之上。所以在“師帶徒”的模式中極其重視受教醫(yī)生的科研能力，善于總結(jié)工作經(jīng)驗和臨床現(xiàn)象，而不僅只是簡單的重復(fù)模仿和操作[5]。

在對于“場域”的多數(shù)分析中人們更多的將注意力集中于強(qiáng)加并限制場域規(guī)則的外力，以至于忽視場域存在的相對自律性?！皩W(xué)習(xí)不是生產(chǎn)，而是制造出能夠進(jìn)行生產(chǎn)的自我?！盵6]在制定人才培養(yǎng)方案的過程中，如僅限于考慮醫(yī)院需求和病人需要，而忽視受教醫(yī)生的需求，就會造成受教醫(yī)生帶著“要我學(xué)”的想法，不會認(rèn)真思考帶教醫(yī)生授予知識的真實目的，忽視對自我可持續(xù)學(xué)習(xí)以及實踐操作潛能的挖掘，等回歸到“醫(yī)療場域”的獨(dú)立操作時，也只能在初步模仿階段停滯不前，并不能從帶教醫(yī)生傾囊相授的知識與實踐中發(fā)揮足夠的主觀能動性。因此，在“師帶徒”模式的實踐中，不僅要制定相關(guān)制度要求帶教醫(yī)生認(rèn)真負(fù)責(zé)完成教學(xué)任務(wù)，更應(yīng)該以真正意義上的“實踐”對受教醫(yī)生加以考核。受教醫(yī)生如何去獲得以上的技能，不僅是要求帶教醫(yī)生的單方督促培養(yǎng)，同時需受教醫(yī)生發(fā)揮自我的主觀能動性。在對于人才培養(yǎng)模式的規(guī)劃中培養(yǎng)受教醫(yī)生主動習(xí)得的意識，包括主動進(jìn)行科研的能力，而不僅僅是被動的去完成醫(yī)院日常事務(wù)。

結(jié) 語

綜上所述，在“院包科”和“師帶徒”模式的逐步落實中，既要分析影響“醫(yī)療場域”的各種客觀因素，以此來培養(yǎng)醫(yī)生所應(yīng)適應(yīng)“醫(yī)療場域”的慣習(xí)，既要確認(rèn)實踐中理論的指導(dǎo)地位，又要督促受教醫(yī)生逐步在“組團(tuán)式”醫(yī)療援疆這個場域中認(rèn)識到自我能力培養(yǎng)的重要性，最終完成將科研與實踐二者結(jié)合的慣習(xí)習(xí)得。對于當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的內(nèi)在知識認(rèn)知與主觀能動性的調(diào)動，需要能達(dá)到足以完成任何慣習(xí)習(xí)得的一個長期而穩(wěn)定的場域?！敖M團(tuán)式”醫(yī)療援疆通過“院包科”與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院簽訂長期合作方案建立一種穩(wěn)定的培養(yǎng)模式。經(jīng)過長期“師帶徒”的培養(yǎng)模式使受教醫(yī)生形成一種新的慣習(xí)，不僅是推動受教醫(yī)生能夠?qū)⒆晕艺J(rèn)知得以完善，并且促使對學(xué)習(xí)動機(jī)的修正，逐步達(dá)到科研與實踐的有機(jī)結(jié)合。“組團(tuán)式”醫(yī)療援疆打破了舊有的慣習(xí)邏輯，為受教醫(yī)生提供一種理論—實踐—慣習(xí)—結(jié)構(gòu)—理論、實作—再結(jié)構(gòu)的過程，以可持續(xù)發(fā)展為培養(yǎng)人才的終極目標(biāo)，為當(dāng)?shù)蒯t(yī)療發(fā)展留下一支帶不走的隊伍。