醫(yī)院感染伴隨著醫(yī)院的出現(xiàn)而發(fā)生，醫(yī)院感染事件的發(fā)生不僅造成國家醫(yī)療資源的浪費，而且給醫(yī)療結構，病人甚至醫(yī)務人員都造成嚴重后果。據(jù)歐洲疾病預防控制中心估計，歐洲每年發(fā)生超過2 600萬新的與保健相關的感染病例。在發(fā)達國家和發(fā)展中國家，既定時間內每100例住院病人種罹患衛(wèi)生保健相關感染的人數(shù)分別為7例和10例，全世界每年有上億人受到影響。美國每年發(fā)生醫(yī)院感染超過200萬例，引起40億美元的額外費用和8萬病例死亡。英國估計每年發(fā)生10萬例醫(yī)院感染，額外支出16億歐元，這些都是直接的損失。因而，世界各國都關注著醫(yī)院感染的防控。世界衛(wèi)生組織(WHO)報告，感染預防和控制是一種實用的，以證據(jù)為基礎的方法，可防止病人和醫(yī)務人員受到可避免感染的傷害，有效的感染預防和控制減少至少30%的醫(yī)療保健相關感染。而且世界各國都認為，在保健方面，有效的感染預防和控制是一個解決方案。 每次感染預防都避免了抗生素治療，感染預防和控制行動每年可挽救數(shù)百萬人的生命。手衛(wèi)生、清潔衛(wèi)生的環(huán)境、隔離防護等是WHO指出的預防感染的有效措施，而醫(yī)務人員在院感防控中扮演著重要角色，本研究就醫(yī)務人員的醫(yī)院感染防控基本措施的依從性現(xiàn)狀及影響因素分析做一綜述。

1 依從性現(xiàn)狀

1.1 手衛(wèi)生

手衛(wèi)生是預防醫(yī)院感染最有效、最經(jīng)濟、最簡單、最方便的重要措施[1-2]。有研究表明，在投入成本逐漸增加的情況下，手衛(wèi)生的依從率逐漸增加，而醫(yī)院感染發(fā)病率在降低[3]。也有學者采用5M1E質量分析工具對兒科醫(yī)務人員手衛(wèi)生情況進行分析調查和綜合干預[4],手衛(wèi)生依從率由30.86%上升至81.94%，手衛(wèi)生正確率由68.14% 上升至93.75%,醫(yī)院感染發(fā)病率由7.74%下降至3.62%，與AL[5]研究結果一致。因此，手衛(wèi)生依從率和正確率上升的同時，醫(yī)院感染率是下降的趨勢。程朝霞等[6]的研究也證明了醫(yī)護人員洗手依從性與醫(yī)院感染率呈顯著線性負相關。在醫(yī)院感染30周年總結時，對全國200家醫(yī)院的手衛(wèi)生知曉率和依從率進行調查，顯示醫(yī)務人員手衛(wèi)生方法的知曉率(86.5%)高于手衛(wèi)生指證的知曉率(82.5%)；手衛(wèi)生指征、方法知曉率最高的均為護士，分別為86.5%和89.7%；二級醫(yī)院的手衛(wèi)生知曉率低于三級醫(yī)院，與于磊等[7]的調查結果相似。非教學醫(yī)院的依從率低于教學醫(yī)院，而且研究表明，手衛(wèi)生的正確率與手衛(wèi)生的方法知曉率及手衛(wèi)生指征的知曉率無相關關系，而手衛(wèi)生的依從率與手衛(wèi)生方法的知曉率和手衛(wèi)生指征的知曉率分別成正相關[8]。由于多種原因使得重癥監(jiān)護室(ICU)病人的醫(yī)院感染率高于普通病房[9]，而環(huán)境的驅使使得ICU醫(yī)務人員的手衛(wèi)生依從率和正確率要高于普通病區(qū)。有調查顯示，全院臨床科室手衛(wèi)生依從率為69.28%，ICU手衛(wèi)生依從率最高為87.93%，外科為72.00%，內科最低為63.03%[10]。Almaguer-leyva等[11]研究顯示，醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率為64.00%，與Von等[12]的研究一致。Joshi等[2]調查顯示只有9.20%的醫(yī)務人員能完成洗手的全部步驟。王婧等[13]調查發(fā)現(xiàn)，某院總的依從率為73.30%，ICU醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從率為92.24%， 普通病房醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從率為65.94%。邾萍等[14]經(jīng)過觀察法對西安市某三級甲等綜合醫(yī)院醫(yī)務人員手衛(wèi)生進行調查，結果顯示手衛(wèi)生依從率為63.12%，正確率為44.80%，略高于程朝霞等[6]的調查結果，其中ICU 醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率(91.89%)和正確率(81.08%)均高于普通病房(分別為60.22%、41.14%)。在人員方面，無論是ICU、內科或是外科， 護理人員手衛(wèi)生依從率高于醫(yī)生[10]。而無論干預前后，護士的手衛(wèi)生執(zhí)行率是醫(yī)務人員中最高的[15],與程朝霞等[6，14,16]的研究結果一致。但也有調查顯示，醫(yī)師的手衛(wèi)生正確率、依從率均高于護理人員，分別為85.00%、50.00%和60.00%、30.00%[17]，與Chakravarthy等[18]調查結果一致，印度醫(yī)生的手衛(wèi)生依從性高于護士。

在手衛(wèi)生的5個重要時刻方面，依從率也是大不相同。于磊等[7]研究顯示，不同級別醫(yī)院“接觸病人血液體液后”的手衛(wèi)生依從率最高，為94%，“接觸病人周圍環(huán)境后”最低，僅為61.2%，與張萍等[15]的研究結果一致；三級醫(yī)院在“接觸病人前”的手衛(wèi)生依從率均略低于一、二級醫(yī)院，在“接觸病人后”的依從率略低于一級醫(yī)院，其余的依從率均高于一、二級醫(yī)院。邾萍等[14]調查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務人員在“接觸病人血液體液后”的手衛(wèi)生依從率最高(80.00%)，與張萍等[15]的調查結果一致；“清潔或無菌操作前”的手衛(wèi)生正確率最低(62.96%)，與馮柳芳等[10]的研究結果一致。于磊等[7]的調查結果卻大不相同，其調查結果顯示為“接觸病人后”執(zhí)行率最高為40.69%，“接觸病人體液后”最低為13.73%；此外，在操作結束脫手套后只有14.63%進行了洗手，50%的人都未洗手，35.37%的竟然未摘手套繼續(xù)其他的工作。Ghorbani等[19]調查顯示護士在戴手套前手部衛(wèi)生依從率為14.8%。在人員方面，在“接觸病人后”“接觸病人周圍環(huán)境后”醫(yī)生的依從率均低于護士[10]。在不同病房方面，王婧[13]調查發(fā)現(xiàn)“接觸病人前”“接觸病人后”及“接觸病人周圍環(huán)境物品后”三個時刻ICU醫(yī)護人員的手衛(wèi)生依從率均高于普通病房。而ICU除去“接觸病人后”依從性和正確率不理想外，其余時刻幾乎接近100%，與邾萍等[14]的調查結果一致；而普通病房不同時刻的手衛(wèi)生在55.00%～89.00%，高于邾萍等[14]的結果：“接觸病人前”依從率最低，為40.00%，正確率為26.67%。

總之，醫(yī)務人員的手衛(wèi)生依從率整體在70.00%左右，三級醫(yī)院的手衛(wèi)生依從率高于一級、二級醫(yī)院；ICU醫(yī)務人員的依從率和正確率普遍高于普通病房；護理人員的依從率高于其他醫(yī)務工作者；“接觸病人血液體液后”的依從率普遍較高，“接觸病人周圍環(huán)境后”“接觸病人前”的依從率較低，但也有不同。

1.2 口罩

普通醫(yī)用口罩適用于一般衛(wèi)生護理活動，如衛(wèi)生清潔、配液、清掃床單元等。醫(yī)用防護口罩能阻止經(jīng)空氣或飛沫傳播的大部分細菌、病毒等病原體，適用于呼吸科傳染病區(qū)、發(fā)熱門診等科室；醫(yī)用外科口罩可以阻隔大部分細菌和部分病毒，能阻隔血液、體液、分泌物等的噴濺，既能防止醫(yī)務人員被感染，又能防止醫(yī)務人員向外界傳播病原菌，適用于臨床醫(yī)務人員的基本防護[20]。調查顯示，外科口罩依從率為85.03%， 正確率為68.82%， 防護口罩依從率42.00%，正確率95.24%；醫(yī)護人員對于外科口罩的依從率和正確率相近，而防護口罩護士的依從率(66.67%)明顯好于醫(yī)師(26.09%)[21]。

1.3 環(huán)境清潔

WHO提出環(huán)境清潔是預防控制醫(yī)院感染的有效措施之一。谷繼榮等[22]綜述表明，清潔的環(huán)境能夠減少微生物的傳播，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。有調查顯示，普通病房基線環(huán)境清潔依從率僅為11.65%[23]。沈燕等[24]采用三磷酸腺苷生物熒光法對46所醫(yī)院ICU環(huán)境物體表面潔凈度進行檢測分析發(fā)現(xiàn)，檢測標本的平均合格率為37.1%；三級醫(yī)院的合格率為36.9%，與二級醫(yī)院的合格率(37.3%)相近；環(huán)境物體表面的合格率也并不高，分別為儀器面板及表面合格率47.3%，各類把手33.8%，電腦鍵盤及鼠標20.0%，各類臺面30.0%，電話機13.8%，水龍頭手柄63.2%，其他物體表面39.3%。Carling等[25]對醫(yī)院環(huán)境的清潔質量進行了1項前瞻性準實驗研究，采用熒光標記法檢測36所急診醫(yī)院14個類別的環(huán)境物體表面清潔消毒質量，結果合格率僅為48.0%?？偟恼f來，國內外的環(huán)境清潔的依從率都不高，合格率也是普遍偏低，應加強環(huán)境清潔的頻次力度，提升依從率，提高合格率。

1.4 隔離與防護

隨著多重耐藥菌的出現(xiàn)和職業(yè)暴露的屢屢發(fā)生，隔離和防護成為預防控制醫(yī)院感染不可或缺的基本措施。據(jù)調查，醫(yī)護人員對隔離防護總體依從率是79.5%[26]，耐藥菌檢出人次多的科室隔離防護的依從率較高，第1日、第2日的依從率高于第3日(P<0.05)，且重癥監(jiān)護室的依從率高于普通病房(P<0.05)。實施診療護理操作時醫(yī)護人員護目鏡、隔離衣使用不到位，轉運前告知依從率僅為26.8%，這就大大增加了感染傳播的風險。Peponis等[27]對某創(chuàng)傷小組人員接觸病人前后洗手及手套、隔離衣、護目鏡和口罩的使用等6項基本防護措施依從性進行調查，結果也顯示基線達標率較低。張靜等[17]的調查顯示醫(yī)師與護理人員護目鏡、一次性隔離衣等個人防護品的使用率僅為30.0%。張千娥等[28]發(fā)現(xiàn)在使用個人防護用品方面，正確執(zhí)行率最低的是掰安瓿(0.0%)，其次依次為被血液、體液潑濺時佩戴好防護鏡(1.7%)、在工作中洗手時按照七步洗手法(9.7%)、脫手套以后及時洗手(12.0%)；而戴著口罩接觸病人、戴著手套接觸污物、不用雙手套回污染針頭的針帽3項做得較好，50.0%～54.0%。但也有調查顯示，我國臨床護理工作中護士用雙手回套針帽的現(xiàn)象仍普遍存在[29]，而早在1987年美國疾病控制與預防中心就全面性防護措施中便提出禁止護士用雙手回套針帽。據(jù)以上數(shù)據(jù)，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員隔離與防護的物品使用情況并不樂觀，也從側面反映出醫(yī)務人員職業(yè)暴露的原因。王欣等[30]研究顯示，隔離提示圖使用后急診科醫(yī)護人員對醫(yī)院感染隔離知識的掌握程度為98.18%，明顯高于使用前34.55%；醫(yī)院急診科接觸疑似傳染病感染病人的醫(yī)護人員感染率為3.64%，低于使用前感染率(14.55%)，說明隔離提示圖的使用能夠提高醫(yī)務人員的隔離知識及意識，從而降低醫(yī)護人員的感染率。因此，加強醫(yī)護人員的隔離及防護知識，提升醫(yī)務人員的防控意識，提高隔離防護用品的使用率，從而降低醫(yī)院感染和職業(yè)暴露是很有必要的。

2 影響因素

2.1 醫(yī)務人員因素

2.1.1 知識及認識

多數(shù)研究表明，醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性與其知識認識等密切相關。有研究表明，影響醫(yī)務人員的手衛(wèi)生因素中“相關知識不足”占15.15%[31]。王瑋等[32]對ICU醫(yī)護人員進行調查發(fā)現(xiàn)，ICU醫(yī)護人員手衛(wèi)生的總體認知率為84.58%，其中洗手揉搓時間與六步洗手法正確步驟的認知率最低。而外科口罩佩戴最主要的錯誤原因是鼻夾未密合，占65.11%[21]，與醫(yī)務人員的知識不足密切相關。也有研究顯示，醫(yī)務人員對手衛(wèi)生認識不足，主要體現(xiàn)在認為手套可以代替手衛(wèi)生，如因一次性手套的使用(占45.12%)影響手衛(wèi)生[33],對于快速手消存在誤區(qū)[34]。其次，醫(yī)務人員對手衛(wèi)生在預防和控制醫(yī)院感染的重要性方面認識不夠[35]。部分醫(yī)務人員認為洗手液對皮膚有刺激作用，使得皮膚粗糙老化，從內心抗拒手衛(wèi)生[7]，而研究表明，用酒精類抗菌液(ABAS)擦手是傳染病和臨床微生物學(IDCM)專家認為預防醫(yī)院感染的最佳選擇[1]。也有調查發(fā)現(xiàn)，89.2%的護士贊成在護理工作中恰當使用個人防護用品，護士使用個人防護用品的態(tài)度和行為意向方面，90%以上的人員持有積極的態(tài)度和正性的反應[36]。再次，手衛(wèi)生依從率低的原因是部分醫(yī)務人員只注重自我防護，忽略對病人的保護[35]。也有部分醫(yī)務人員的自我保護意識不強[28，37]。有研究顯示，手衛(wèi)生目的與手衛(wèi)生行為執(zhí)行情況差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)[33]，具體表現(xiàn)為以“防止交叉感染”為手衛(wèi)生目的的醫(yī)護人員手衛(wèi)生行為執(zhí)行得最好，而以“防止交叉感染和保護自己”為目的次之。

2.1.2 教育及培訓

醫(yī)學教育是學生成為醫(yī)學生及醫(yī)務人員的啟蒙教育。手衛(wèi)生知識未納入課程,導致醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率和正確率較低[28]。劉波等[38]對目前國內高等醫(yī)學院校正在使用的3套統(tǒng)編教材系列及兩套技能操作指南進行研究發(fā)現(xiàn)，“手衛(wèi)生、洗手、衛(wèi)生手消毒概念及洗手、衛(wèi)生手消毒方法”在8年制及5年制醫(yī)學專業(yè)教材中的提及率均為0，而在護理學教材中提及率達100%；而在拆線換藥等8項無菌技術操作過程中，洗手在醫(yī)師實踐技能應試指南中提及率為37.5%，而在醫(yī)學生臨床技能操作指南中提及率為100%，衛(wèi)生手消毒的方法和具體步驟均未提及。這也與多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)的護理人員的手衛(wèi)生依從情況普遍高于其他醫(yī)務人員相一致[6，10，14-15]。Al等[39-40]的研究已建議在醫(yī)學院校中加入手衛(wèi)生的教育，因此無論是在教材還是在操作指南中，都呼吁能夠加入手衛(wèi)生的教育。有研究表明，不同級別的醫(yī)院對于輸液止血帶的規(guī)范使用，包括一人一管一消毒的知曉率情況，不同級別醫(yī)院的執(zhí)行率不同，綜合醫(yī)院高于?？漆t(yī)院，三級醫(yī)院高于二級醫(yī)院，究其原因與學?；A教育中關于消毒隔離的理論知識教育重視度有關[41]。然而，有研究顯示，護理人員工作年限≥20年、職稱為中高級、本科及以上文化程度者手衛(wèi)生依從性高于工作年限<20年、職稱為初級、?？萍耙韵挛幕潭日?，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；護理工作年限≥20年、職稱為中高級者對手衛(wèi)生的態(tài)度評分高于工作年限<20年，表明工作年限越長，職位越高，文化程度越高，其對于手衛(wèi)生的知識越了解、態(tài)度越積極，依從性也相應較高[42]。但是，于磊等[7]調查顯示，手衛(wèi)生知識掌握與崗位、工作年限、學歷并無關系，而與醫(yī)院的培訓有著緊密的聯(lián)系。有學者指出，繼續(xù)加強教育和培訓，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉是提高手衛(wèi)生依從性必不可少的重要措施之一[8，43]。但是培訓的宣傳方式單一也會影響醫(yī)務人員的依從率[34]。Aloush[44]也表明要提高教育培訓的有效性。還有研究表明，經(jīng)過圖畫的宣傳、院科不同級別的多次培訓，及時反饋等綜合干預措施，對于提高口罩的依從性和正確性效果顯著[45]。綜上所述，說明學校教育和繼續(xù)教育對于醫(yī)務人員醫(yī)院感染防控措施執(zhí)行具有重要意義，尤其在繼續(xù)教育方面，進行多方位、多學科、多種方式的教育培訓，為醫(yī)務人員更好地執(zhí)行醫(yī)院感染防控措施提供前提，創(chuàng)造氛圍。

2.2 管理因素

醫(yī)院管理者對醫(yī)院感染工作的認識程度直接影響醫(yī)院感染事業(yè)的發(fā)展[46]。有調查顯示，醫(yī)院院長認為影響醫(yī)院感染管理工作的主要因素分別為醫(yī)務人員醫(yī)院感染意識及領導重視程度[47]。而有些醫(yī)院管理者對醫(yī)院感染管理工作重要性的認識仍停留在表面上[48]。首先，調查顯示，工作繁忙是影響手衛(wèi)生執(zhí)行的首要因素，占65.6%[49]，與張春華等[31]的調查結果一致；也有調查顯示，沒有足夠的時間洗手位居第3位，占32.97%[37]。也有學者發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務人員工作量大，經(jīng)常忽視在接觸不同病人之間進行手衛(wèi)生[35]。Aloush[44]發(fā)現(xiàn)科室的床單位數(shù)量和護床比會影響護士的依從性。一系列調查結果表明，管理者應該合理安排醫(yī)務工作人員的數(shù)量及任務量，讓廣大醫(yī)務工作者能夠高質量地完成工作。其次，67.7%的調查對象認為，如果醫(yī)院管理部門頒布規(guī)范的使用個人防護(PPE)的指導原則和規(guī)程，也會有利于護士使用PPE[36]。因此，在規(guī)章制度方面，管理者應該把好關，在國家頒布的規(guī)范標準的前提下制定適用于臨床的可操作的、詳細的規(guī)范流程，對一線執(zhí)行人員的實踐才更有指導意義。最后，也有學者調查發(fā)現(xiàn)監(jiān)督力度不夠會影響依從率[7，34]。有效的監(jiān)督與指導是壓力，也是動力，可以督促醫(yī)務人員更好地執(zhí)行標準流程，同時為病人創(chuàng)造安全的就醫(yī)環(huán)境。此外，制定合理的獎懲機制也可為醫(yī)務人員執(zhí)行醫(yī)院感染防控措施提供動力。

2.3 設施因素

充足的設施用具是醫(yī)務人員有效執(zhí)行措施的前提。美國CDC和OSHA都大力提倡手衛(wèi)生，對醫(yī)院的檢查也包括手衛(wèi)生的內容，在歐美醫(yī)院的各個病房、診室都有隨手可得的手消毒，供醫(yī)務人員使用[7]。調查顯示，老病區(qū)建筑布局不合理[49]，手衛(wèi)生設施不方便，洗手池數(shù)量不夠[7]，手衛(wèi)生設施或用品不足[31，49]，感控設備及用品的不充足(占93.8%)[43]，冬天無溫水洗手(占70.73%)，手消毒劑及洗手液會引起皮膚粗糙/干燥(占54.88%)，洗手池旁干手用具提供不及時或沒有配置(43.24%)[33]等都會影響衛(wèi)生的執(zhí)行，與劉云娥等[37]的調查結果一致。部分科室擔心經(jīng)濟成本問題，消毒劑領用量不夠[35]。68.7%的調查人員認為如果醫(yī)院管理部門準備充足的PPE，將會有利于醫(yī)務人員使用PPE[36]。因此，準備充足的洗手設備和防護設備，提供充足的干手裝備或紙巾，將會給醫(yī)務人員執(zhí)行醫(yī)院感染防護措施提供便利。

3 小結

通過綜述發(fā)現(xiàn)，目前醫(yī)務人員的醫(yī)院感染防控措施依從率雖有不同，但普遍偏低，而且普通病區(qū)醫(yī)務人員的依從率要低于ICU。分析原因發(fā)現(xiàn)主要因素為醫(yī)務人員的因素、管理和設施因素。醫(yī)務人員方面，最根本的原因是在學校時期缺乏教育，尤其是醫(yī)師。繼續(xù)教育培訓的效果也不理想。再者管理的不重視、設施的不齊全，依從率很難達到理想狀態(tài)。因此，在學校教育階段，建議加入醫(yī)院感染防控的內容，從源頭著手。在醫(yī)療機構提供充足設備的前提下，建立嚴格的管理監(jiān)督體系和制度，制定臨床可實施的標準流程，探索適合臨床更有效的培訓干預方法，提升一線醫(yī)務人員的醫(yī)院感染的防控意識，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。