1 資料與方法

慢性化膿性中耳炎(chronic suppurative otitis media)是中耳黏膜、鼓膜以及骨質的慢性化膿性炎癥，臨床上較常見，以內耳長期間斷或持續(xù)性流膿、鼓膜穿孔、聽力下降為主要臨床表現(xiàn)，影響病人的生活質量及身心健康[1 ]。目前，對慢性化膿性中耳炎的治療首選是外科手術治療,通過顯微鏡輔助下行鼓膜修補可獲得治愈，提高病人聽力?？焖倏祻屯饪?fast track surgery,FTS)，由丹麥學者2001年提出，是以循證醫(yī)學為基礎，多學科合作，采用加強、改良、優(yōu)化圍術期護理措施，順應人體生理，以減少手術刺激的應急反應，從而縮短住院時間，減輕病人疼痛，提高病人舒適度，減少并發(fā)癥，獲得術后快速康復[2]。近年來，F(xiàn)TS理念在國內外已應用于多個學科領域，均取得良好效果[3-6]，但其在耳科圍術期護理中鮮見報道，我科于2016年起將FTS理念應用于鼓膜修補術病人中，獲得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1.1 一般資料

選取2016年11月—2017年4月耳鼻喉頭頸外科30例病人為試驗組，其中男11例，女19例，共30耳，年齡(36.5±11.0)歲，應用FTS理念，多學科合作，采用加強、改良、優(yōu)化圍術期護理措施；選取2016年4月—2016年9月耳鼻喉頭頸外科30例病人為對照組，其中男13例，女17例，共30耳，年齡(39.0±16.8)歲，予常規(guī)護理；兩組病人在性別、年齡、文化層次、既往史等一般資料，差異均無統(tǒng)計學意義(P0.05)，具有可比性，且均在全身麻醉下經(jīng)顯微鏡輔助下完成鼓膜修補術手術。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組

采用傳統(tǒng)護理方案，主要包括：予常規(guī)入院宣教、住院宣教及心理護理；術前1天行常規(guī)術前準備及宣教，術前12 h禁食，6 h禁飲；術后平臥6 h，6 h后取半坐臥位；術后6 h無惡心、嘔吐可進食半流食飲食；如病人主訴訴疼痛時才給藥物鎮(zhèn)痛藥及霧化吸入；出院時給予常規(guī)出院宣教。

1.2.2 試驗組

在對照組的護理基礎上，應用FTS理念，多學科合作，采用加強、改良、優(yōu)化圍術期護理措施，具體如下。

1.2.2.1 術前護理措施

①心理護理：時責任護士積極主動與病人溝通，針對不同心理狀態(tài)的病人，可通過圖片、口頭、視頻詳細、耐心地向病人介紹慢性化膿性中耳炎相關疾病知識；術前1 d介紹手術方式、麻醉方式、快速康復的理念內容及優(yōu)勢、術前各項準備內容、術后可能出現(xiàn)的不適癥狀及注意事項、說明手術的必要性及重要性，使病人全面了解病情、治療方法，對術后效果、轉歸有一個正確的認識，對手術風險及醫(yī)療費用有了充分的心理準備，鼓勵病人主動提出疑問，耐心傾聽并解答，減輕病人的顧慮和緊張，取得病人的信任，建立和諧關系，讓病人主動配合，與醫(yī)護共同完成各項護理、治療工作。②術前健康宣教：善書面宣教資料，增加內容有快速康復理念的內容、優(yōu)勢、配合方法和時間。術前1 d護士采用口頭及書面宣教資料進行健康教育，重點是協(xié)助病人了解快速康復理念的內容和優(yōu)勢以及手術相關物品準備、手術環(huán)境介紹、術后注意事項等，健康教育完畢后將書面宣教資料交予病人及家屬自行閱讀并保管，如有疑問可反復多次咨詢責任護士。③短術前禁食、禁飲時間：術前8 h內禁食動物肉類及蛋白質類食物，術前6 h內禁食糖類食物，術前2 h飲用400 mL脈動飲料或10%的葡萄糖400 mL，糖尿病病人根據(jù)病情術前2 h給予低糖或無糖飲料400 mL飲用[6]。責任護士、麻醉師與手術醫(yī)生共同參與術前病例討論，確定第2天接臺手術時間，做好記錄，班班交接，同時口頭及書面資料交代每個病人最后進食進飲具體時間和種類，保證每個病人術前6～8 h有進食，術前2 h有進飲。

1.2.2.2 術后護理

①早期進食：術后病人回病房后，30 min巡視病人，1～2 h待病人完全清醒后予蘇醒評估及吞咽反射評估，評估合格、生命體征平穩(wěn)者，指導其進食、進水，按少量多餐原則，切忌過快、過急、過飽[7]，手術當天給予易消化吸收的半流飲食，次日可正常飲食。②早期體位和活動：病人麻醉清醒前予平臥位，完全清醒后給予床頭抬高15～30°的體位[8]，有利于呼吸，并可減少局部出血[9]；鼓勵、督促并指導病人床上做四肢伸縮、翻身活動，避免術耳受壓，避免頭部劇烈運動。術后4～6 h第1次起身時應動作緩慢，如有輕度頭暈者，應在床邊稍坐片刻，待頭不暈時再慢慢起身行走。③術后疼痛管理：術后3 d常規(guī)預防使用鎮(zhèn)痛藥物及霧化吸入，術后24～72 h予疼痛量表評估，病人如訴疼痛，隨時給予評估，了解痛源，如疼痛節(jié)律同步心律，可能耳道填塞過緊，予拔出少許紗條；如繃帶包扎部位痛，可能包扎過緊，予重新包扎；如咽喉疼痛，可能麻醉插管所致，予解釋說明，指導多飲水，飯后做好口腔護理。④出院指導：責任護士采用口頭、視頻及書面宣教資料進行宣教，內容有休息、飲食、運動、服藥、居家換藥方法、自查方法、復查時間、重要的注意事項等，尤其注意指導病人避免增加鼓膜壓力的不良習慣，防止鼓膜移位，宣教完畢后將書面宣教資料交予病人及家屬自行閱讀并保管，鼓勵病人及家屬提出疑問，并耐心解答疑問。

1.3 調查工具

采用問卷對病人進行調查。問卷包括一般情況調查表、并發(fā)癥記錄表、疼痛量表及舒適狀況量表3部分。一般情況調查表在病人出院后由研究者本人翻閱病人資料填寫，內容包括姓名、性別、年齡、住院天數(shù)、醫(yī)療費用；并發(fā)癥記錄表由研究者記錄病人術后并發(fā)癥，如病人術后低血糖、眩暈、出血、嘔吐發(fā)生情況；疼痛量表和舒適狀況量表均由研究者本人在病人術后24～48 h進行問卷調查。調查前使用統(tǒng)一的指導語，能正確理解問卷并能獨立完成問卷的病人由病人獨立填寫；如病人不識字不能獨立填寫者，由調查者將題目和備選答案讀給病人，根據(jù)其口頭回答代為填寫。

1.3.1 疼痛量表

采用長海痛尺[10]，是將直觀模擬評分表(Visual Analogue Scale,VAS)和數(shù)字評定量表(Numeric Rating Scale,NRS)相結合，用VAS對NRS的刻度進行解釋、限定，進而得到比較精確的0～10的刻度評分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛(睡眠不受影響)，4～6分為中度疼痛(睡眠受影響)，7～10分為重度疼痛(嚴重影響睡眠)。

1.3.2 舒適狀況量表

采用Kolcaba的舒適狀況量表(General Comfort Questionnaire,GCQ)，量表有4個維度28個條目，其中生理維度5個條目，心理精神維度10個條目，環(huán)境維度7個條目，社會文化維度6個條目，正向問題10個，反向問題18個，滿分112分[10-11]?？偡?56分為低度舒適，56～84分為中度舒適，84分為高度舒適。

1.4 統(tǒng)計學方法

所得數(shù)據(jù)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，當有數(shù)值5時采用Fisher確切概率法，以P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人住院天數(shù)、醫(yī)療費用、疼痛評分比較(見表1)

表1 兩組病人住院天數(shù)、醫(yī)療費用、疼痛評分比較(x±s)

2.2 兩組病人術后舒適度及其各維度評分比較(見表2)

表2 兩組病人舒適度及其各維度評分比較(x±s) 分

2.3 兩組病人術后并發(fā)癥比較(見表3)

表3 兩組病人并發(fā)癥比較 例(%)

注：采用Fisher確切概率法

3 討論

3.1 FTS可縮短住院天數(shù)

FTS注重加強圍術期健康宣教及心理護理。加強圍術期的健康宣教及心理護理，對病人術前準備及疾病的康復過程有顯著的幫助，能更大程度的提高病人和家屬的依從性。Hoffmann等[12]曾報道，健康宣教時應口頭和書面指導同時給予，告知FTS手術方法的具體優(yōu)勢所在，手術方式、流程、預后效果及康復過程中需要配合的要點。本研究中，責任護士采用口頭和書面方式，在術前進行全面健康教育和心理護理，使病人和家屬充分了解并掌握圍術期護理注意事項及配合方法，減輕病人的緊張、焦慮情緒，增強病人及家屬對疾病康復的信心，有利于病人術后快速康復。本研究結果顯示應用了FTS理念的試驗組住院天數(shù)明顯縮短(P0.05)。

3.2 FTS可減輕病人疼痛且不增加病人醫(yī)療費用

FTS主張早期預防性鎮(zhèn)痛。術后疼痛是機體受到手術刺激后的一種反應，包括生理、心理和行為上的一系列反應，術后疼痛如果不能在初始狀態(tài)下充分被控制，可能發(fā)展為慢性疼痛(chronic post-surgical pain,CPSP)，其性質也可能轉變?yōu)樯窠?jīng)病理性疼痛或混合性疼痛[13]，早期采取有針對性的預防綜合措施，可以有效預防和減輕疼痛。本研究中，試驗組常規(guī)予使用預防鎮(zhèn)痛藥物，有效減輕了病人的疼痛，差異有統(tǒng)計學意義(P0.001)，且不增加病人醫(yī)療費用。

3.3 FTS可提高病人舒適度

FTS主張縮短術前禁食禁飲時間，術后早期進食、早期活動。Jeannette等[14]認為術前長時間禁食、禁飲會增加病人不適，如饑餓感、口渴、脫水、頭痛及焦慮，甚至出現(xiàn)煩躁不安，使病人機體處于應激狀態(tài)，增加術后出血的風險，并無法滿足病人的舒適需求。縮短術前禁食、禁飲時間可緩解病人的焦慮、饑餓感、口渴等，減少術后眩暈及嘔吐，可降低低血糖的發(fā)生率及減輕胰島素抵抗，提高病人手術耐受能力，提高舒適度[15-16]。此外，專家還報道過未涉及胃腸道的手術，為保證術后病人內環(huán)境穩(wěn)定，應術后早期進食，盡早促進胃腸功能的恢復。術后要盡早活動，也可以促進胃腸功能的恢復[5]，還可減少肺部并發(fā)癥。本研究中，縮短病人術前禁食、禁飲時間，術后給予早期進食，鼓勵病人術后早期床上活動及早期下床活動，并加強措施落實過程中的監(jiān)督指導，提高病人的依從性，獲得家屬支持，有效提高病人舒適度中的4個維度維度的評分及舒適度總分，差異均有統(tǒng)計學意義(P0.001)，試驗組病人術后處于高度舒適狀態(tài)。

4 小結

FTS理念自引進我國以來，受到國內各醫(yī)院各學科的吸引和重視，并在推行后均取得良好效果[4-6,17-18]，其中圍術期護理在FTS中至關重要，護理質量好壞直接影響病人的預后。本研究中FTS應用于鼓膜修補術圍術期護理，大大縮短了病人的住院天數(shù)，減輕了病人疼痛，提高了病人舒適度，未增加病人經(jīng)濟負擔，達到了快速康復目的。本研究不足之處為此次調查研究時間短，采集數(shù)據(jù)有限，樣本量太少，未能體現(xiàn)并發(fā)癥低血糖、眩暈、出血、嘔吐發(fā)生率降低，但也未增加并發(fā)癥，有待擴大樣本量進一步探索。