陳國毅 陳勇 丁華金 劉佛兵

前列腺癌最常發(fā)生部位是前列腺的外周帶。直腸指診、PSA的測定和超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢是臨床診斷前列腺癌的三個(gè)基本方法[1]。在中國，前列腺癌發(fā)病率呈增長趨勢，2015年我國前列腺癌患病例數(shù)為60 300例，死亡26 600例[2]。超聲、磁共振融合技術(shù)的穿刺活檢術(shù)可以提高前列腺穿刺的精準(zhǔn)度[3]。但是很多基層醫(yī)院還沒有核磁共振機(jī)，也沒有雙平面的腸腔內(nèi)超聲設(shè)備和探頭。有些基層醫(yī)院受條件所限采取手觸盲穿，或者讓患者轉(zhuǎn)診大型醫(yī)院，增加了患者的就醫(yī)難度和治療費(fèi)用。我院泌尿外科2012年至2018年對273例具有穿刺指征的患者行經(jīng)直腸黑白B超定位下經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術(shù)，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

對象與方法

一、一般資料

本組273例患者均具有前列腺穿刺活檢的指征，年齡58～76歲，其中152例磁共振成像顯示有結(jié)節(jié)，直腸指診可及硬結(jié)96例，前列腺Ⅱ度腫大159例，前列腺Ⅲ度腫大114例。TPSA均>10 ng/ml，202例FPSA/TPSA比值<0.15，52例FPSA/TPSA比值為0.15～0.25，F(xiàn)PSA/TPSA比值>0.25有19例。273例中221例為第一次穿刺，52例為第二次穿刺；32例為前列腺電切后穿刺。

二、方法

穿刺前肌注杜冷丁100 mg，之后在B超定位下找到精囊腺接近膀胱底部水平的高回聲脂肪墊區(qū)域，注入5 ml利多卡因?；颊呷〗厥唬?jīng)會陰部局麻成功后，用避孕套包繞國產(chǎn)黑白經(jīng)直腸普通探頭(6.5 MHZ的凸陣探頭)，并涂用石蠟油，置入直腸內(nèi)，下壓探頭，顯示出前列腺的冠狀位，觀察前列腺的大小及其與直腸和膀胱的關(guān)系。再將探頭做前后移動(dòng)或左右轉(zhuǎn)動(dòng)，觀察前列腺的橫切面和縱切面，發(fā)現(xiàn)并定位術(shù)前磁共振成像顯示可疑的有結(jié)節(jié)部位。

采用22號前列腺穿刺活檢針配合經(jīng)直腸探頭進(jìn)行穿刺活檢，先將陰囊向上縫合固定在孔巾上，顯露會陰部皮膚，穿刺部位位于肛門口上緣的弧形區(qū)域，每針穿刺均分為兩個(gè)步驟：先將探頭水平向上掃出前列腺冠狀面，其后配合穿刺針的點(diǎn)狀抖動(dòng)動(dòng)作，顯示出其在前列腺外周帶的方向；再將探頭做90°旋轉(zhuǎn)，繼續(xù)下壓探頭，繼而顯示出前列腺的矢狀面，定位前列腺外周帶深度，在可疑病變處打出針槍，從而獲取穿刺組織。

一般將前列腺在冠狀面分為12個(gè)點(diǎn)，依據(jù)鐘表的刻度分布，在前列腺外周帶依次由6點(diǎn)開始向右穿刺6、5、4、3、2至1點(diǎn)位置，再由6點(diǎn)開始向左側(cè)依次穿刺7、8、9、10、11和12點(diǎn)位置；其后在左、右中央帶各穿刺2針；最后在B超定位下結(jié)合術(shù)前磁共振成像的檢查結(jié)果，在可疑前列腺占位處依據(jù)手旋轉(zhuǎn)B超探頭的方法顯示出冠狀面和矢狀面，在交叉定位下穿刺2針，所取組織標(biāo)注后送病理活檢。如果定位不滿意，可繼續(xù)穿刺1～2針作為補(bǔ)充。一次檢查總共取前列腺病理組織13～15條。穿刺過程均在動(dòng)態(tài)的超聲監(jiān)視下進(jìn)行。

經(jīng)皮膚前列腺多點(diǎn)穿刺的要點(diǎn)在于：開始進(jìn)針時(shí)，穿刺針的方向和桿狀B超探頭的方向一致，處于平行狀態(tài)，之后下壓探頭，可以清晰顯示出針道在前列腺組織內(nèi)的深度；其次，B超探頭90°切面的切換，有助于顯示針頭在前列腺冠狀面的位置，有利于更精確的定位，并可以作出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

結(jié) 果

本組共273例患者，262例患者一次性穿刺成功(95.9%，262/273)。穿刺陽性例數(shù)為117例(42.8%)，其中有72例送檢免疫組化。穿刺時(shí)長18～30 min，平均(24±6)min。穿刺后導(dǎo)尿，僅2.9%(8/273)出現(xiàn)肉眼血尿，后予以持續(xù)膀胱沖洗，次日均停止出血。術(shù)中無膀胱、直腸等臟器損傷，術(shù)后無感染、發(fā)熱等癥狀發(fā)生。

討 論

2014年我國腫瘤登記地區(qū)前列腺癌發(fā)病率為9.92/10萬，比十年前增加一倍，特別是大城市的發(fā)病率較高[4]。隨著社會老齡化，人口城市化和膳食結(jié)構(gòu)西方化，中國前列腺癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢[5]。前列腺穿刺活檢是診斷前列腺癌的重要手段之一，超聲、核磁共振融合技術(shù)可以精確定位和診斷。但是在不少的縣市級醫(yī)院，由于缺乏雙平面探頭，同時(shí)精準(zhǔn)治療概念淡薄，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者血PSA值升高后，往往通過觸診盲穿來進(jìn)行診斷，或直接將患者轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院，這樣既可能造成診斷的不明確、甚至造成誤診，還增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，探尋一種較經(jīng)濟(jì)又可以在基層醫(yī)院廣泛開展的前列腺穿刺技術(shù)是很有必要的。

有條件的醫(yī)院在行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)定位穿刺的同時(shí)，常常選用可從探頭中間進(jìn)針的零角度的探頭，但是也有不少熟練掌握探頭運(yùn)用技巧的單位，使用普通的腹部探頭，結(jié)合手法的擺動(dòng)和對針道的觀察，也可以完成精確的腎臟穿刺定位[6]。同樣道理，在熟練應(yīng)用經(jīng)直腸探頭觀察前列腺的基礎(chǔ)上，條件有限的基層醫(yī)院，可以結(jié)合經(jīng)直腸探頭的水平和垂直方向的擺動(dòng)，觀察前列腺穿刺針進(jìn)針的方向和深度，從而更為有效地進(jìn)行前列腺的穿刺診斷。

Hodge等[7]于1989年提出的經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)前列腺6點(diǎn)系統(tǒng)穿刺活檢術(shù)是目前前列腺系統(tǒng)穿刺活檢的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式的基礎(chǔ)。1997年，Eskew等[8]提出了經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)前列腺13點(diǎn)系統(tǒng)穿刺活檢術(shù)，與經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)前列腺6點(diǎn)系統(tǒng)穿刺活檢術(shù)相比，13點(diǎn)系統(tǒng)穿刺活檢術(shù)有更高的前列腺癌臨床檢出率。超聲引導(dǎo)下的前列腺穿刺活檢術(shù)其方向和深度是穿刺成功的關(guān)鍵，要點(diǎn)在于：①B超顯示前列腺冠狀位時(shí)，應(yīng)在直腸深處下壓B超探頭，從而顯示出橢圓形的前列腺外觀，再結(jié)合穿刺針的抖動(dòng)，配合B超不同平面的掃描，以明確進(jìn)針在外科膜和中央帶等的點(diǎn)位。②在明確穿刺點(diǎn)位置后，將探頭垂直或者半垂直，利用B超的切面顯示前列腺的不同矢狀面，這時(shí)進(jìn)針的方向應(yīng)盡量與經(jīng)直腸探頭的方向平行，使穿刺針與超聲探頭聲束軸線處于同一平面，必要時(shí)可隨著探頭矢狀切面的改變一同改變，從而可以明確地觀察到進(jìn)針針道的深淺。③術(shù)前適當(dāng)?shù)厥拱螂茁猿溆梢蕴岣叽┐藼超視野的清晰程度，利于定位和辨別。④術(shù)前預(yù)防性地使用抗生素和前肥皂水灌腸也比較重要，可以有效地預(yù)防感染發(fā)生，降低術(shù)后的感染并發(fā)癥。

前列腺精準(zhǔn)穿刺是目前技術(shù)發(fā)展的趨勢，尤其是超聲、核磁共振融合技術(shù)的穿刺活檢術(shù)，融合技術(shù)甚至可以精確點(diǎn)狀的腫瘤定位和穿刺。雙平面的穿刺探頭和B超機(jī)，在不少醫(yī)院是前列腺穿刺的主力軍，但是在廣大的縣市級醫(yī)院，其仍然是屬于較昂貴的檢查設(shè)備，不利于推廣。本方法在熟練應(yīng)用經(jīng)直腸B超探頭觀察前列腺后就可以進(jìn)行較精確的穿刺定位，具有經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、明顯優(yōu)于盲穿、方便易學(xué)等特點(diǎn)，利于廣大基層醫(yī)院的推廣和應(yīng)用。