蔡紫峰，辜雅莉，盧彩萍，毛乾泰

(1.廈門長庚醫(yī)院藥劑科，福建 廈門 361028； 2.臺灣桃園長庚紀念醫(yī)院藥材管理部，臺灣 桃園 33305)

2011年實施的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》中明確規(guī)定了藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(組)的職責包括建立藥品遴選制度、審核臨床科室申請的新購入藥品等事宜[1]。因此，建立藥品遴選的質(zhì)量評價方法，降低患者的醫(yī)療成本，保證臨床藥物治療的先進性和科學(xué)性成為醫(yī)療機構(gòu)的迫切任務(wù)，其中新藥引進已成為醫(yī)院藥事管理的重要工作之一。為擇優(yōu)選擇治療藥物的品種、保證新藥引進更加科學(xué)合理，廈門長庚醫(yī)院(以下簡稱“我院”)授權(quán)臨床藥師負責新藥的初審、評估及采購后的臨床觀察[2]?，F(xiàn)對我院新藥引進的流程、初審評估方法以及評估量化改進進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 新藥引進流程

為加速新藥品引進時效、提升用藥品質(zhì)、積極開發(fā)對抗品以降低用藥成本，并使藥品采購及收費標準管理作業(yè)有所遵循，我院制定了《藥品引進管理準則》。具體程序如下：

1.1.1 臨床科室申請：由主治(含)以上醫(yī)師提出新藥申請，以藥品說明書內(nèi)容為標準，填寫《藥品新品引進申請表》(見圖1)，且經(jīng)科內(nèi)會議討論通過及?？浦魅瓮猓贿B同以下材料送藥劑科辦理申請，(1)新藥《醫(yī)藥產(chǎn)品注冊證》，(2)與新藥在療效、安全性及副作用相關(guān)的國際、國內(nèi)權(quán)威期刊和國家醫(yī)學(xué)會診療指引等文獻資料，(3)依臨床個案實際所需使用的數(shù)量，提出預(yù)估月用量。

圖1 藥品新品引進申請表Fig 1 Application rorm for the introduction of new drugs

1.1.2 藥劑科初審：藥劑科在收到申請案件時，應(yīng)逐一檢視各項資料是否填寫完整，附件是否齊全；并由臨床藥師詳細填寫《新藥與類似療效常備藥分析比較表》(見圖2)中各項資料，以利于比較分析。

圖2 新藥與類似療效常備藥分析比較表Fig 2 Table of analysis and comparison of new drugs and their analogous drugs

1.1.3 醫(yī)院藥事委員會審定：藥劑科將上述資料匯總，提交給醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會討論和表決，并在會中請申請醫(yī)師至現(xiàn)場說明需要引進該藥品的理由，經(jīng)投票表決后，符合條件的藥品則正式引進醫(yī)院使用[3]。

1.1.4 申請、審核時間：(1)新藥申請案收件截止日期分別為3月15日、7月15日和11月15日；(2)審核資料匯整及藥委會審定時間為14個工作日；(3)采購價格審議、院內(nèi)材料編號及藥囑提示管制等系統(tǒng)建檔時間為27個工作日。

1.2 藥劑科對新藥初審方法

1.2.1 《藥品新品引進申請表》：先對醫(yī)師提交的《藥品新品引進申請表》和新藥的相關(guān)文獻資料進行審核。臨床藥師利用權(quán)威刊物、數(shù)據(jù)庫(UpTodate、Micromedex、Medline及中國知網(wǎng)等)的資源，逐一檢視各項資料的完整性及真實性[3]。申請表中提到的預(yù)估月用量，其作用是當新藥通過審核并引進后，藥劑科將連續(xù)3個月對該新藥月使用量進行統(tǒng)計及監(jiān)控。(1)用量未達到引進時預(yù)估月用量50%的新藥，由藥劑科會請該藥申請?？疲埰湔f明原因、續(xù)用的必要性及改善措施；(2)引進后連續(xù)3個月內(nèi)無月用量的新藥，由藥劑科呈院區(qū)藥委會主席及院長核定后撤銷該藥品[4]。申請新藥醫(yī)師有以上事項，則管制其6個月內(nèi)不得再提出申請案件，以利于醫(yī)師謹慎提出新藥申請。申請?？迫艄催x屬“?？朴盟帯钡陌讣?，藥劑科應(yīng)依其“醫(yī)藥產(chǎn)品注冊證”所載適應(yīng)證及臨床使用情況，審核該藥品是否確實屬單一?？朴盟?，以便新藥通過之后可以電腦管制處方權(quán)限。新藥申請需經(jīng)?？茣h討論通過及?？贫壷鞴芡?，該項措施目的在于，(1)避免相同藥性重復(fù)申請的狀況；(2)科內(nèi)討論新藥引進的必要性[4]。在申請表中標注三級甲等醫(yī)院使用情形，便于了解新藥在當?shù)蒯t(yī)院的使用情況及經(jīng)驗。

1.2.2 《新藥與類似療效常備藥分析比較表》：由臨床藥師就新藥與同劑型且類似療效(含不同成分及不同藥理機制)的常備藥，填寫《新藥與類似療效常備藥分析比較表》中各項資料比較分析[5]。將藥品說明書中所標示的藥理毒理內(nèi)容填入圖2的藥理作用機制中。該項目存在的意義在于，當新藥與我院常備藥品有類似臨床療效或適應(yīng)證相同時，以便參會專家了解藥理毒理上的差異性。平均月使用量的對比，可以擇優(yōu)考慮，還可考量是否淘汰使用量少的藥品。醫(yī)保給付狀況和每日藥費可以很直觀地體現(xiàn)藥品的成本，以便參會專家結(jié)合臨床患者的需求做出選擇。臨床藥師參考藥物相關(guān)循證醫(yī)學(xué)及文獻資料，針對藥物經(jīng)濟性、療效及可能發(fā)生的副作用等，最后做出對這些藥品的一些優(yōu)缺點的總結(jié)及引進建議，便于參會專家評估，以利于藥委會會議順利進行表決[6]。

1.2.3 臨床藥師新藥初審的時效性：因評估方法有章可循，所以新藥初審的時效有保障。經(jīng)統(tǒng)計，每個新藥的平均評審時間為1.5～3 h。

2 結(jié)果

我院于2014年開始執(zhí)行新準則，2014—2017年共接受新藥申請371件，審議通過195件。其中，臨床藥師評估適合引進的新藥，其最終審議通過率為78.8%；臨床藥師評估不適宜引進的新藥，其最終審議不通過率為52%。分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，最終引進的新藥數(shù)量沒有太大變化，但是因為滯料而被管制提新藥申請的醫(yī)師數(shù)量逐年減少，見表1。新準則起到了預(yù)期的管制效果，不僅可督促醫(yī)師本著安全、有效及經(jīng)濟用藥的原則提出新藥申請，而且有利于減少新藥出現(xiàn)滯料的情況[7]。

表1 《藥品引進管理準則》的實施效果Tab 1 Implementation results of the “Guidelines for Drug Import and Management”

3 討論

3.1 存在的問題

當申請新藥數(shù)量很多或有多個類別相近新藥同時申請時，雖然《新藥與類似療效常備藥分析比較表》可以顯示各藥品的差異性，但是包含的信息過多，參會專家無法做到全面考量，從而將出現(xiàn)憑個人主觀意見和有限的專業(yè)知識進行判斷的情況發(fā)生，使新藥引進存在很大的盲目性和隨意性[8]。個別性價比不高的藥品被引進后，由于臨床療效欠佳或價格昂貴而出現(xiàn)滯料、退貨的情況。

3.2 改善建議

目前，新藥引進在評估階段由于各評價項目并沒有以分值的方式體現(xiàn)，所以缺乏客觀性和嚴謹性。經(jīng)查閱文獻，個別國外和國內(nèi)醫(yī)院針對自身要求，對新藥引進提出自己的一套量化標準[9-11]。筆者在實際操作中發(fā)現(xiàn)，這些量化標準不是存在不適合中國的醫(yī)院模式，就是量化的項目過于單一以及評分界定含糊不清。因此，擬設(shè)計規(guī)劃《新藥評估量化評分表》，以期對新藥進行全面及詳細的量化評分，最大程度減少個人主觀性的影響。量化的標準不能單方面以新藥臨床療效好壞或者經(jīng)濟成本高低來制定，應(yīng)當將兩者結(jié)合起來考量。新藥評分分值將有2個部分構(gòu)成，一個是品質(zhì)分值，另一個是費用分值。根據(jù)藥品信息羅列出多個選項，每個選項設(shè)定有相應(yīng)的數(shù)值。具體的項目、分值、內(nèi)容等見圖3。

圖3 新藥評估量化評分表Fig 3 Quantitative scoring table for new drug evaluation

3.2.1 品質(zhì)分值：由5部分組成。(1)第1個是體現(xiàn)藥品療效的文獻其所發(fā)表期刊的等級分值[3，8]。期刊質(zhì)量等級分成3類，發(fā)表于SCI(科學(xué)引文索引)所收錄的期刊，得分6～10分；發(fā)表于國家級期刊，得分3分；發(fā)表于省級期刊，得分1分；其中，SCI收錄的期刊按照影響因子的數(shù)值大小再細分為3個檔次。(2)第2個是治療類型分值。根據(jù)治療方式的使用程度進行評分，如果是新的治療方式，因有別于以往及同類醫(yī)院，同時為鼓勵創(chuàng)新和發(fā)展本院特色，因此分值最高，為3分[12]；如果為應(yīng)用過的治療方式，由于各項指標情況都比較明確，因此分值為2分；如果為試驗探索中的治療方式，因安全性和有效性經(jīng)驗不足，所以分值最低，為1分。(3)第3個是與現(xiàn)有藥物的對比分值，通過對比新藥與醫(yī)院常備藥品的臨床療效進行評分；評分標準來源于新藥申請時所提交的文獻資料，若無法提供對比的文獻資料，則該項得分為0分。(4)第4個是治療效果分值，按照是否輔助用藥給予評分，屬于治療用藥則得分最高。(5)第5個是預(yù)估月用量分值，月使用量大的藥品則分值最高；配合文章上述的懲罰措施，可以避免申請人為得高分而夸大月使用量。上述5個分值的總和即為品質(zhì)分值。

3.2.2 費用分值：由2個分值決定。第一個是日均費用分值，費用越高分值越大；第二個是醫(yī)保給付狀況分值，自費藥品分值最高，醫(yī)保乙類藥品次之，醫(yī)保甲類藥品分值最低。上述2個分值的總和即為費用分值[3]。

最終將品質(zhì)分值和費用分值進行相除，所得分值越大，則該藥品越適合我院，可優(yōu)先考慮通過申請引進。

4 結(jié)論

新藥引進的核心要求是確保藥物用于患者安全、有效和經(jīng)濟。針對這一要求，需在平時工作中不斷改進我院新藥引進的流程、初審方法和制約措施。上述評分表格綜合各方面可量化的因素，給予評估委員一個相對客觀的藥品優(yōu)劣性的體現(xiàn)，避免主觀性的影響，使新藥引進評估工作更科學(xué)合理、更規(guī)范化。但不可否認，該表格尚有一些需要改進和商討的地方。

4.1 各項目的擬定以及分值比重的合理性

治療類型、現(xiàn)有藥物對比、治療效果和預(yù)估月用量等分值占比較低，個別選項的分值為0分，費用分值只有2個評分項目。這些項目還不能完整體現(xiàn)一個藥品的各方面，如缺少特殊人群(兒童、妊娠期婦女和老人)用藥安全的量化、禁忌證的量化等。需要在以后的工作中結(jié)合實際操作經(jīng)驗，再做出相應(yīng)數(shù)值的調(diào)整和項目的增減。

4.2 是否制定一個達標分數(shù)

制定一個分數(shù)線，未達標的新藥不上藥事委員會討論[12]。該措施便于減少需要審議新藥的數(shù)量，縮短新藥審議的會議時間?；蚴遣捎媚┪惶蕴疲敉瑫r有多個類似新藥提出申請時，將得分排序靠后的藥品撤銷審議。具體的分值如何設(shè)定？均需要在以后的工作中具體分析。

4.3 治療用藥和輔助用藥的界定

衛(wèi)生部門對輔助用藥無嚴格明確的定義及分類，無據(jù)可依，這給分值的界定帶來很大的困擾。經(jīng)查詢資料，目前將輔助用藥暫定義為主要用于疾病的輔助治療，即非針對病因又非針對癥狀的藥物，一般未獲得行業(yè)共識的疾病診療指南推薦[13]。按照這一標準先試行，再根據(jù)日后經(jīng)驗做出相應(yīng)的調(diào)整或刪減這一評分項目。

4.4 藥品副作用的評估

副作用因其種類和發(fā)生率的問題，較難擬定一個恰當?shù)牧炕瘶藴?。當一個新藥測算出的分數(shù)很高，但是其某一副作用嚴重且發(fā)生率高。本著對患者安全用藥的原則，則該藥不適宜引進?；蛘呖蓪⒃u分最高的新藥的嚴重或發(fā)生率高的副作用另外標識出，以便于參會專家參考，從而保證最終通過的藥品對患者是安全且有效的。

4.5 特殊用藥的審議

若新藥是治療某個疾病的唯一選擇，但是其他項目評分又不是很理想，此時應(yīng)如何保障這類藥物能夠通過審議？是否可以實行一票通過制？即屬于特殊用藥的品種可以優(yōu)先給予高分。

綜合以上考量，該表格尚存在一些缺陷以及無法具體量化的項目，該評分標準在特殊時候也不應(yīng)當作為審核的唯一標準。建議評估人員在評估結(jié)果處加以備注，以便醫(yī)師綜合考慮。此外，體現(xiàn)藥品療效的文獻其所發(fā)表期刊的等級分值所占比重最大，尤其發(fā)表于SCI收錄期刊的文獻分數(shù)最高。這就對評估人員的文獻評價分析能力和英語閱讀能力提出了更高的要求，因此，評估人員在今后的工作中需不斷加強專業(yè)知識培訓(xùn)和經(jīng)驗累積。