石 龍

右江民族醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，百色，533000

從傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老服務(wù)走向現(xiàn)代居家養(yǎng)老服務(wù)，既是工業(yè)化與城市化使然，也是應(yīng)對(duì)人口老齡化和家庭核心化的必然[1]。在老齡化日益嚴(yán)峻的背景下，我國(guó)政府十分重視居家養(yǎng)老在養(yǎng)老保障中的基礎(chǔ)性地位和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)。國(guó)務(wù)院《“十三五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃的通知》(國(guó)發(fā)〔2017〕13號(hào))中指出，要建立居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系。習(xí)近平總書記在黨的十九大報(bào)告中也要求，“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會(huì)環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展”。李克強(qiáng)總理在2018年政府報(bào)告中明確指出，“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，發(fā)展居家、社區(qū)和互助式養(yǎng)老，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，提高養(yǎng)老院服務(wù)質(zhì)量”。隨著人口老齡化加劇和疾病譜的變化，老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求逐漸增加[2]。在新的形勢(shì)下，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生和居家養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展是積極應(yīng)對(duì)人口老齡化和建設(shè)健康中國(guó)的重要舉措。

1 全民健康覆蓋理念與居家型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

世界衛(wèi)生組織把全民健康覆蓋定義為：“保證其國(guó)民能夠獲取衛(wèi)生服務(wù)，同時(shí)不會(huì)因?yàn)橹Ц哆@些衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用而導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)困難”。一個(gè)國(guó)家要實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋要滿足4個(gè)基本要素：建立一個(gè)為國(guó)民提供疾病預(yù)防、治療和康復(fù)等重點(diǎn)衛(wèi)生需求的衛(wèi)生系統(tǒng)；建立衛(wèi)生服務(wù)的資金支持制度，解決國(guó)民接受衛(wèi)生服務(wù)時(shí)的經(jīng)濟(jì)困難；保證患者能夠獲得對(duì)疾病進(jìn)行治療的基本藥物和醫(yī)療技術(shù)；能夠提供滿足患者需求服務(wù)訓(xùn)練有素的衛(wèi)生工作者[3]。我國(guó)政府為了實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋的目標(biāo)，一方面努力發(fā)展醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)，增強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)的能力，保證衛(wèi)生服務(wù)的可及性；另一方面努力建立全民醫(yī)保制度，擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍，保證國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)的可負(fù)擔(dān)性。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的擴(kuò)大，使我國(guó)向全民健康覆蓋的目標(biāo)邁進(jìn)了一大步。然而，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生和居家養(yǎng)老服務(wù)的分離導(dǎo)致我國(guó)有限的醫(yī)療資源無(wú)法高效利用，全民健康覆蓋只停留在較低的水平。首先，我國(guó)醫(yī)療資源總量有限，醫(yī)療資源分布不合理和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源匱乏；其次，我國(guó)老齡化進(jìn)程加快、疾病譜的變化、老年人健康管理意識(shí)不強(qiáng)等原因?qū)е吕夏耆藢?duì)醫(yī)療的需求快速增加；第三，我國(guó)老年人的就醫(yī)行為缺乏約束機(jī)制，不管是大病小病、農(nóng)村或城市，老年人都涌向醫(yī)院，習(xí)慣性地把“醫(yī)”和“養(yǎng)”分開，使有限的醫(yī)療資源無(wú)法有效利用。老年人是醫(yī)療服務(wù)需求的主要群體，要實(shí)現(xiàn)較高水平的全民健康覆蓋目標(biāo)，必須科學(xué)合理地利用有限的醫(yī)療資源，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生和居家養(yǎng)老服務(wù)的融合發(fā)展。

2 居家型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展的困境

居家型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式是指以健康為中心，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生和居家養(yǎng)老服務(wù)的深度融合發(fā)展，為居家老年人提供包括疾病預(yù)防、治療、護(hù)理、康復(fù)、養(yǎng)生保健、健康管理、臨終關(guān)懷等一體化的健康養(yǎng)老模式。它重新審視了醫(yī)療衛(wèi)生和居家養(yǎng)老服務(wù)關(guān)系，實(shí)現(xiàn)了“居家”、“保健”、“醫(yī)療”、“護(hù)理”、“養(yǎng)老”之間的協(xié)同，為居家老年人提供了全面、綜合性支持[4]。居家型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展的困境主要在于醫(yī)護(hù)服務(wù)的供需矛盾。供給方面，主要是醫(yī)護(hù)服務(wù)供給的能力和動(dòng)力不足。需求方面，主要是基本醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏激勵(lì)和約束機(jī)制以及老年人看病已經(jīng)形成的“路徑依賴”。

2.1 居家型醫(yī)護(hù)服務(wù)供給能力的不足

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)本應(yīng)該是居家老年人醫(yī)護(hù)服務(wù)的主力軍，然而，在大型醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才、患者和醫(yī)療費(fèi)用的虹吸效應(yīng)下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)服務(wù)能力的提升受到極大的限制，出現(xiàn)“積貧積弱”的現(xiàn)象[5]。首先是“貧”在人才方面。主要表現(xiàn)在家庭醫(yī)療服務(wù)人才的不足。全科醫(yī)生是居家老年人居家型醫(yī)護(hù)服務(wù)的主體，根據(jù)《2017年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，截至2017年，我國(guó)每萬(wàn)人口全科醫(yī)生為1.82人，顯然難以滿足我國(guó)數(shù)量龐大的老年人對(duì)居家型醫(yī)護(hù)服務(wù)的巨大需求。其次“貧”在設(shè)備方面?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，無(wú)法從硬件上提高居家型醫(yī)護(hù)服務(wù)的能力。第三，“貧”在病人方面。由于缺乏人才和先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)水平很“弱”，導(dǎo)致越來(lái)越多的老年人為了滿足安全就醫(yī)的需要，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的居家型醫(yī)護(hù)服務(wù)不信任而轉(zhuǎn)向?qū)嵙π酆竦拇筢t(yī)院就診，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生和居家養(yǎng)老服務(wù)難以融合發(fā)展。

2.2 居家型醫(yī)護(hù)服務(wù)供給的動(dòng)力不足

居家型醫(yī)護(hù)服務(wù)供給的動(dòng)力不足主要表現(xiàn)在公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿意主動(dòng)為居家老年人提供上門醫(yī)護(hù)服務(wù)。其根源是公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人事薪酬制度缺乏對(duì)居家老年人提供居家型醫(yī)護(hù)服務(wù)的激勵(lì)機(jī)制。醫(yī)護(hù)人員是否為居家老年人提供上門服務(wù)工資報(bào)酬無(wú)差別，最終導(dǎo)致沒(méi)有人主動(dòng)愿意去承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)大且辛苦的居家醫(yī)護(hù)服務(wù)，進(jìn)一步加劇了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)積貧積弱的狀態(tài)。由于公立基層機(jī)構(gòu)缺乏提供居家型醫(yī)護(hù)服務(wù)的動(dòng)力，居家老人不管大病小病都只能從醫(yī)院獲得醫(yī)護(hù)服務(wù)，醫(yī)療衛(wèi)生和居家養(yǎng)老服務(wù)的分離，使有限的醫(yī)療資源無(wú)法實(shí)現(xiàn)優(yōu)化配置。

2.3 基本醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏激勵(lì)和約束機(jī)制

居家型醫(yī)護(hù)服務(wù)難以形成有效需求的原因還在于基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居家型醫(yī)護(hù)服務(wù)費(fèi)用的報(bào)銷缺乏依據(jù)。我國(guó)醫(yī)保支付是巨大的利益調(diào)控機(jī)制，可以通過(guò)利益的調(diào)控來(lái)激勵(lì)老年人選擇居家型醫(yī)護(hù)服務(wù)，促進(jìn)居家型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的有效需求。但醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)缺乏報(bào)銷的依據(jù)，支付能力有限；居家型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)難以形成有效需求。老年人在經(jīng)濟(jì)利益的作用下放棄居家型醫(yī)護(hù)服務(wù)，選擇有醫(yī)保報(bào)銷的醫(yī)院來(lái)滿足對(duì)醫(yī)護(hù)服務(wù)的需要，導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生和居家養(yǎng)老服務(wù)的分離。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏約束機(jī)制使得老年人不管大病小病都喜歡選擇大醫(yī)院而不選擇居家型醫(yī)護(hù)服務(wù)，其根源是醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的逆向激勵(lì)。在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)第三方付費(fèi)機(jī)制下，是“花別人的錢，辦自己的事”，老年人會(huì)更加關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，而不會(huì)有主動(dòng)的控費(fèi)意識(shí)。導(dǎo)致老年人不管大病小病都選擇醫(yī)療水平較高的大醫(yī)院尋求醫(yī)護(hù)服務(wù)。

2.4 居家老年人就醫(yī)行為存在“路徑依賴”

長(zhǎng)期以來(lái)，老年人不管大病小病習(xí)慣去醫(yī)院診療，這在一定程度上稀釋了老年人對(duì)居家型醫(yī)護(hù)服務(wù)的需求，已形成了“路徑依賴”[6]。美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家道格拉斯·諾斯(Douglass C.North)提出了“路徑依賴”理論，認(rèn)為人類社會(huì)中的技術(shù)演進(jìn)或制度變遷均類似于物理學(xué)中的慣性，一旦選擇了某種路徑就有可能對(duì)這種路徑產(chǎn)生依賴。人們的就醫(yī)行為也習(xí)慣性地把醫(yī)院作為看病首選場(chǎng)所，慣性使這一選擇不斷自我強(qiáng)化，并難以輕易放棄。目前，我國(guó)居家型醫(yī)護(hù)服務(wù)的質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如醫(yī)院，進(jìn)一步強(qiáng)化了老年人已形成了的去醫(yī)院看病的“路徑依賴”，政策的誘致性手段也難以擺脫。

3 居家型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展的對(duì)策

為了實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋，以老年人的健康為中心，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生和居家養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展，引導(dǎo)老年人合理使用醫(yī)療資源，關(guān)鍵在于推進(jìn)居家型醫(yī)護(hù)服務(wù)的有效供給和需求(見圖1)。

圖1居家型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的實(shí)現(xiàn)路徑

3.1 提高居家型醫(yī)護(hù)服務(wù)供給的能力

提高居家型醫(yī)護(hù)服務(wù)供給的能力是建立居家型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的基礎(chǔ)。首先，要加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)居家型醫(yī)護(hù)服務(wù)能力的建設(shè)：要加快居家型醫(yī)護(hù)人員的培養(yǎng)，保證居家型醫(yī)護(hù)服務(wù)供給的正常性；要加大資金投入提高居家型醫(yī)護(hù)人員的工資福利待遇，確保留得住人才，保證居家型醫(yī)護(hù)服務(wù)供給的穩(wěn)定性；要加強(qiáng)居家型醫(yī)護(hù)服務(wù)先進(jìn)設(shè)備的投入，提高服務(wù)的質(zhì)量和效率，確保居家型醫(yī)護(hù)服務(wù)供給的有效性。其次，要積極運(yùn)用現(xiàn)代化技術(shù)手段推動(dòng)居家型醫(yī)護(hù)服務(wù)的發(fā)展：可以通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+居家型醫(yī)護(hù)服務(wù)”來(lái)提高居家型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，有效地解決醫(yī)養(yǎng)分離問(wèn)題[7]；還可以通過(guò)“信息化+健康管理”來(lái)滿足居家老年人疾病預(yù)防、治療、護(hù)理、康復(fù)、養(yǎng)生保健、健康管理、臨終關(guān)懷等一體化健康養(yǎng)老服務(wù)。

3.2 提高居家型醫(yī)護(hù)服務(wù)供給的動(dòng)力

提高居家型醫(yī)護(hù)服務(wù)供給的動(dòng)力是實(shí)現(xiàn)居家型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式可持續(xù)發(fā)展的保障。①要對(duì)公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人事薪酬制度進(jìn)行改革。完善人事管理機(jī)制，按照居家型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需求設(shè)立崗位、以崗定薪、建立能上能下、能進(jìn)能出的靈活用人機(jī)制；建立健全績(jī)效考核機(jī)制。科學(xué)量化居家型醫(yī)護(hù)服務(wù)績(jī)效考核指標(biāo)，根據(jù)專業(yè)技術(shù)、居家型醫(yī)護(hù)服務(wù)崗位特點(diǎn)，實(shí)行分類考核，考核結(jié)果與績(jī)效工資等掛鉤。②要鼓勵(lì)和支持社會(huì)資本參與居家型醫(yī)護(hù)服務(wù)。從配套資金、土地使用、稅收優(yōu)惠等激勵(lì)性政策支持社會(huì)資本的參與，激發(fā)居家型醫(yī)護(hù)服務(wù)的市場(chǎng)活力；鼓勵(lì)社會(huì)資本托管公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行公辦民營(yíng)運(yùn)營(yíng)，以市場(chǎng)的力量解決公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)動(dòng)力不足的問(wèn)題。提倡政府購(gòu)買居家型醫(yī)護(hù)服務(wù)，通過(guò)需求撬動(dòng)居家型醫(yī)護(hù)服務(wù)的供給[8]。

3.3 完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)的激勵(lì)和約束機(jī)制

完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)的激勵(lì)機(jī)制，提高老年人的支付能力，增加居家型醫(yī)護(hù)服務(wù)的有效需求。首先要積極探索居家型醫(yī)護(hù)服務(wù)的醫(yī)保付費(fèi)方式，制定上門診療的醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，使居家型診療服務(wù)費(fèi)用報(bào)銷有據(jù)可依，通過(guò)經(jīng)濟(jì)的誘致性引導(dǎo)老年人選擇居家診療。其次是建立老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度[9]。鼓勵(lì)和支持老年人接受居家型長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)服務(wù)的按需利用[10]。

完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)的約束機(jī)制，適度限制老年人非理性的就醫(yī)行為。居家型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式要與分級(jí)診療協(xié)同推進(jìn)，通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)機(jī)制引導(dǎo)和支持建立家庭醫(yī)生首診制度，約束老年人非理性的就醫(yī)行為。對(duì)在醫(yī)院通過(guò)“掛床”和“壓床”方式來(lái)獲得長(zhǎng)期照護(hù)的醫(yī)療行為實(shí)行去醫(yī)保支付制度，引導(dǎo)老年人回歸有利于資源優(yōu)化配置的居家型醫(yī)護(hù)服務(wù)。

3.4 科學(xué)引導(dǎo)老年人擺脫就醫(yī)選擇的“路徑依賴”

居家型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式打破了過(guò)去“醫(yī)”和“養(yǎng)”分離的狀態(tài)，是一種醫(yī)療衛(wèi)生和居家養(yǎng)老服務(wù)深度融合的養(yǎng)老模式。促使老年人擺脫就醫(yī)選擇的“路徑依賴”，可以通過(guò)政府命令、法律、行政法規(guī)等形式強(qiáng)制性地推進(jìn)居家型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的建設(shè)，如通過(guò)建立家庭醫(yī)生首診制度來(lái)規(guī)范老年人的就醫(yī)行為，改變過(guò)去不管大病小病都涌向醫(yī)院的現(xiàn)象，推動(dòng)老年人回歸居家型醫(yī)護(hù)服務(wù)；另一方面通過(guò)老年人受居家型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式獲利機(jī)會(huì)的誘導(dǎo)，自發(fā)倡導(dǎo)居家型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，如通過(guò)提高居家型醫(yī)護(hù)服務(wù)的質(zhì)量，提升老年人的就醫(yī)體驗(yàn)，使老年人切實(shí)感受到居家型醫(yī)護(hù)服務(wù)既方便又實(shí)惠的好處，主動(dòng)接受居家型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。

居家養(yǎng)老在我國(guó)的養(yǎng)老保障中處于基礎(chǔ)性的地位，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是我國(guó)養(yǎng)老模式發(fā)展的重要方向，推動(dòng)居家型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展有利于實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋和健康中國(guó)的戰(zhàn)略目標(biāo)。居家型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的構(gòu)建，必須以家庭為核心，以社區(qū)為依托，以專業(yè)化的醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)為依靠，以全民健康覆蓋理念為支撐，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生和居家養(yǎng)老服務(wù)的融合發(fā)展。目前關(guān)鍵的難點(diǎn)在于居家型醫(yī)護(hù)服務(wù)供需矛盾，要提高居家型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給的能力和動(dòng)力，需要完善醫(yī)療保險(xiǎn)的激勵(lì)機(jī)制和約束機(jī)制，科學(xué)地引導(dǎo)老年人樂(lè)于接受居家型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。