陸雪萍

（廣西龍?zhí)夺t(yī)院胸心外科，廣西 柳州 545005）

電視胸腔鏡誕生于20世紀(jì)90年代，主要是得益于電視內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和內(nèi)鏡縫合切割器技術(shù)的進(jìn)步，從此開(kāi)創(chuàng)了胸外科微創(chuàng)手術(shù)的新紀(jì)元。僅在兩年之后，該技術(shù)就傳到了國(guó)內(nèi)，成為胸外科臨床中最常用的新技術(shù)[1]。

電視輔助胸腔鏡外科手術(shù)（VATS），就是利用微型攝像設(shè)備和特殊的手術(shù)器械，通過(guò)小切口觀(guān)察胸內(nèi)結(jié)構(gòu)，進(jìn)行胸膜疾病、氣胸、肺部疾病、縱隔疾病、食管疾病、心包和心臟疾病、胸部外傷的診斷和治療。VATS具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、肺部損傷少、美觀(guān)等特點(diǎn)，被臨床醫(yī)師和患者廣泛接受。經(jīng)過(guò)近30年的發(fā)展，VATS技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟[2]，并逐漸向高難度領(lǐng)域邁進(jìn)，如心臟手術(shù)、血管手術(shù)等。本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)VATS在心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用及其護(hù)理進(jìn)展作一綜述。

1 電視輔助胸腔鏡在心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用

VATS與常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)還是有一定區(qū)別的，前者難度要大得多，必須是經(jīng)過(guò)嚴(yán)格專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的外科醫(yī)生才能操作。另外，還要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證才能充分發(fā)揮其作用，比如簡(jiǎn)單的、早期的、容易做的，選擇胸腔鏡手術(shù)，如果是復(fù)雜的如聯(lián)合胸部外傷，還是開(kāi)胸手術(shù)效果好。但是，兩者有時(shí)候可以互相轉(zhuǎn)化，VATS在操作中可能出現(xiàn)新情況而轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)。胸腔鏡手術(shù)由于對(duì)肺功能影響小，進(jìn)一步拓寬了胸部手術(shù)適應(yīng)證的范圍，使原來(lái)因肺功能不良而不適合胸部手術(shù)的患者獲得了手術(shù)的機(jī)會(huì)[3]。

胸腔鏡手術(shù)治療分為單孔和多孔，原則上沒(méi)有多大區(qū)別，只是操作方法不同。胸部比較簡(jiǎn)單的疾病可以用單孔治療，如單純性氣胸、肺大泡引起的氣胸等，術(shù)后恢復(fù)快；多孔用于復(fù)雜性、難度大的胸腔手術(shù)，一般在胸壁開(kāi)3個(gè)-4個(gè)1.5 cm的小切口，通過(guò)電視屏幕觀(guān)察胸內(nèi)的病變，等于醫(yī)生把眼睛伸進(jìn)胸腔內(nèi)進(jìn)行手術(shù)操作，所以視野范圍寬、安全性好。

由于VATS的諸多優(yōu)點(diǎn)已在胸外科被廣泛應(yīng)用，其蓬勃發(fā)展給胸腔鏡心臟外科更多的想象空間。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，高、精、尖手術(shù)器械不斷涌現(xiàn)，近年來(lái)胸腔鏡體外循環(huán)下的先天性心臟病、瓣膜病為微創(chuàng)心外科起到了領(lǐng)頭羊的作用。

胸腔鏡在心外科領(lǐng)域的應(yīng)用主要有：包括心包開(kāi)窗、心包切除手術(shù)[4]、先天性心臟病房間隔缺損、室間隔缺損、靜脈畸形引流、部分或完全房室管畸形、粘液瘤、二尖瓣置換或成形術(shù)、房顫射頻消融、法洛氏三或四聯(lián)癥等[5]。另外還有動(dòng)脈導(dǎo)管閉合術(shù)、簡(jiǎn)單的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)也可以在胸腔鏡下進(jìn)行。通過(guò)體外循環(huán)心臟不停跳技術(shù)和胸腔鏡二尖瓣置換技術(shù)相結(jié)合，可順利完成胸腔鏡下心臟不停搏二尖瓣置換術(shù)，讓患者心臟手術(shù)創(chuàng)傷與應(yīng)激更、更加接近生理狀態(tài)下進(jìn)行[6]。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、三尖瓣置換術(shù)等更高難度的手術(shù)也已經(jīng)開(kāi)展。

VATS盡管有諸多優(yōu)點(diǎn)，但也免不了出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如術(shù)中出血和漏氣、肺滲出和肺炎[7]，胸腔感染、肺不張[8]，胸壁疼痛、胸壁種植、呼吸功能衰竭、手術(shù)操作及胸內(nèi)充氣、呼吸道感染、圍術(shù)期死亡[9]等。心臟手術(shù)的并發(fā)癥有：血氧飽和度低、主動(dòng)脈壁損傷、血紅蛋白尿、心臟復(fù)跳后有殘余漏等[10]，還有周?chē)w外循環(huán)泵壓高、灌注流量不足、升主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈出血、乳內(nèi)動(dòng)靜脈損傷、血?dú)庑?、股?dòng)脈狹窄、股神經(jīng)卡壓、損傷等[11]。盡管如此，全電視胸腔鏡心臟手術(shù)是安全有效的，術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥是可防可治的。

2 電視輔助胸腔鏡心臟手術(shù)的護(hù)理

電視胸腔鏡已應(yīng)用到胸外科的所有領(lǐng)域，在護(hù)理上既有共性也有個(gè)性，隨著應(yīng)用范圍的擴(kuò)大，護(hù)理技術(shù)也提出了更高的要求。胸腔鏡心臟手術(shù)與開(kāi)胸心臟手術(shù)在護(hù)理上同樣也有共性和個(gè)性，下面綜合闡述。

2.1 心理護(hù)理 充分的思想準(zhǔn)備和知情同意對(duì)任何手術(shù)都非常重要。由于基礎(chǔ)疾病的不同，患者思想負(fù)擔(dān)也不一樣，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的心理護(hù)理。手術(shù)前向患者介紹手術(shù)內(nèi)容，做好心理輔導(dǎo)，幫助其降低恐懼、焦慮等負(fù)面情緒[12]。還要設(shè)法與患者建立良好的信賴(lài)關(guān)系，以消除其恐懼心理，解除精神負(fù)擔(dān)。重點(diǎn)介紹VATS治療的意義、優(yōu)點(diǎn)及本科開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)的情況及效果[13]。有些患者既想接受新的手術(shù)療法，又擔(dān)心其療效。此時(shí)，護(hù)士可適當(dāng)講解胸腔鏡手術(shù)的操作步驟、與一般開(kāi)胸手術(shù)的區(qū)別，或者讓術(shù)后患者現(xiàn)身說(shuō)法，幫助患者消除疑慮，既而保持良好的情緒接受手術(shù)治療[14]。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前禁煙；指導(dǎo)患者練習(xí)有效咳嗽、咳痰；有呼吸道感染者，應(yīng)使用抗生素控制感染；訓(xùn)練患者做坐位胸式深呼吸及腹式呼吸，后者可緩解術(shù)后因疼痛導(dǎo)致的胸式呼吸的不足[12]。加強(qiáng)對(duì)原發(fā)病的治療和護(hù)理，并教會(huì)患者正確的呼吸肌功能鍛煉等[15]。手術(shù)室護(hù)士在術(shù)前一天訪(fǎng)視患者，查看病歷及向主管醫(yī)生詢(xún)問(wèn)病史，了解病情，認(rèn)真做好術(shù)前宣教及注意事項(xiàng)，增強(qiáng)患者手術(shù)的信心，以便更好的配合手術(shù)。器械護(hù)士主動(dòng)與主刀醫(yī)生溝通保證手術(shù)器械及物品的準(zhǔn)備充分[16]。除常規(guī)器械外，胸腔鏡及其配套的各種器械如分離鉗、電凝線(xiàn)、釘創(chuàng)鉗等均要配齊，并將器械進(jìn)行等離子低溫消毒。術(shù)前檢查電視顯像系統(tǒng)工作是否正常，攝像機(jī)、冷光源等處于待機(jī)狀態(tài)[17]。體外循環(huán)預(yù)沖液的準(zhǔn)備，如復(fù)方氯化鈉注射液、賀斯等[18]。

2.3 術(shù)中配合 患者采取適當(dāng)?shù)氖中g(shù)體位。準(zhǔn)確的安置體位可以充分地暴露手術(shù)野，以便醫(yī)生準(zhǔn)確操作，縮短手術(shù)時(shí)間[19]。護(hù)士在手術(shù)中要密切觀(guān)察，及時(shí)提供所需要的器具，熟練掌握每種器械的使用方法和性能，以便在術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理[12]。護(hù)理配合的質(zhì)量可影響手術(shù)的時(shí)間和成功率[20]。術(shù)前必須對(duì)病情變化有充分的估計(jì)和準(zhǔn)備，術(shù)中才能及時(shí)應(yīng)變和密切配合，保障手術(shù)完美和成功[21]。

2.4 術(shù)后護(hù)理 包括①基礎(chǔ)護(hù)理：通過(guò)心電監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征和血氧飽和度，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，保持呼吸道通暢。②胸腔引流管護(hù)理：保證胸腔閉式引流管引流通暢，不存在彎曲、打折、壓迫和堵塞等情況。③呼吸系統(tǒng)護(hù)理：人工或器械協(xié)助患者咳嗽排痰，痰液粘稠不易咳出時(shí)給予超聲霧化吸入。④并發(fā)癥護(hù)理：觀(guān)察是否有胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血、胸悶、呼吸困難、皮下氣腫、肺部感染等表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理[22]。疼痛會(huì)影響患者舒適和呼吸，影響其咳嗽排痰的效果，因此，臨床護(hù)理時(shí)應(yīng)重視解決患者的疼痛問(wèn)題，為患者做好良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛服務(wù)[15]。另外，根據(jù)原發(fā)病和手術(shù)種類(lèi)的不同，因人、因病施護(hù)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，使患者盡快恢復(fù)體力，可有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[23]。

VATS治療還可以進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量[24]。因?yàn)椴〕潭?，患者術(shù)后恢復(fù)快，從而減少了護(hù)士在開(kāi)胸手術(shù)護(hù)理中承受的繁重護(hù)理內(nèi)容，有時(shí)間和精力來(lái)注重患者的心理、社會(huì)、生理、精神、生活質(zhì)量的改善與康復(fù)，使護(hù)士手術(shù)前后重心傾向于健康指導(dǎo)、康復(fù)護(hù)理、心理護(hù)理，及時(shí)彌補(bǔ)患者及家屬相關(guān)知識(shí)缺乏等。

出院指導(dǎo)：①注意保暖防寒，預(yù)防感冒引起呼吸道感染。②注意休息，避免過(guò)度活動(dòng)和勞動(dòng)，每天保持兩便通暢。③注意加強(qiáng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力。④定期門(mén)診隨訪(fǎng)，了解病情[25]。

3 小結(jié)

電視胸腔鏡憑借獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用到心胸外科的領(lǐng)域，成為心胸外科疾病診斷和治療的重要手段。與此同時(shí)，對(duì)護(hù)士也提出了更高的專(zhuān)業(yè)要求，除了熟練掌握傳統(tǒng)胸外科護(hù)理以外，還應(yīng)具備微創(chuàng)手術(shù)的護(hù)理技術(shù)等，做到充足的術(shù)前準(zhǔn)備、嫻熟的術(shù)中配合、精心的術(shù)后護(hù)理，使VATS的優(yōu)勢(shì)得到充分的發(fā)揮，最大限度地提高手術(shù)的成功率。