何燕蘭

（中央民族大學(xué)民族學(xué)與社會(huì)學(xué)學(xué)院 北京 100081）

一、問(wèn)題提出

中國(guó)已經(jīng)步入老齡化社會(huì)，未來(lái)老齡化程度還將加劇。目前，中國(guó)已成為全球老齡問(wèn)題最嚴(yán)峻的國(guó)家之一，“養(yǎng)老”成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一種區(qū)別于傳統(tǒng)養(yǎng)老方式的新型養(yǎng)老服務(wù)模式。近年來(lái)各項(xiàng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策相繼出臺(tái)，這些政策在一定程度上推動(dòng)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展，但是在發(fā)展的過(guò)程中也面臨一些困難。

就社會(huì)政策來(lái)說(shuō)，國(guó)內(nèi)學(xué)者主要從三種范式：歐洲的社會(huì)質(zhì)量范式、以美國(guó)的資產(chǎn)建設(shè)為典型的財(cái)稅福利范式以及源自第三世界經(jīng)驗(yàn)的社會(huì)發(fā)展范式來(lái)討論。其中社會(huì)質(zhì)量范式重在強(qiáng)調(diào)人的社會(huì)本性的面向，認(rèn)為社會(huì)政策除矯正市場(chǎng)扭曲之類的工具性理由之外本身還具有內(nèi)在的價(jià)值，比如社會(huì)正義和社會(huì)團(tuán)結(jié)等，因?yàn)檎f(shuō)到底經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)本身不是目的，目的是使所有人都能享有更好的生活水準(zhǔn)[1]。持類似觀點(diǎn)的學(xué)者提出了在社會(huì)政策體系中嵌入“生活”的視角，建構(gòu)應(yīng)對(duì)生活問(wèn)題的政策目標(biāo)和制度體系。同時(shí)，指出我國(guó)在經(jīng)濟(jì)社會(huì)走向多元化的背景之下，重視生活問(wèn)題，解決生活問(wèn)題，為每一個(gè)人提供一個(gè)安心、安全的生活保障是“生活型”社會(huì)政策的本質(zhì)所在[2]。

從我國(guó)的政策發(fā)展來(lái)看，在過(guò)去的30多年發(fā)展過(guò)程中，完成了從平均主義經(jīng)由差別主義到發(fā)展與公正相統(tǒng)一這樣一個(gè)理念的轉(zhuǎn)變。經(jīng)過(guò)這樣的一個(gè)過(guò)程，我們既不是僅僅追求發(fā)展，也不是僅僅追求公正，我們追求的發(fā)展是作為公正的發(fā)展，我們追求的公正是發(fā)展中實(shí)現(xiàn)的公正[3]。有的學(xué)者認(rèn)為，從理念轉(zhuǎn)換角度看社會(huì)政策的演變，難以體現(xiàn)國(guó)家、市場(chǎng)角色的變化。應(yīng)該明確地從社會(huì)政策主體變化的角度，特別是國(guó)家、市場(chǎng)角色變化的角度來(lái)探討我國(guó)社會(huì)政策的發(fā)展。他們提出，新中國(guó)成立至今我國(guó)社會(huì)政策大體上經(jīng)歷了“國(guó)家統(tǒng)攬型社會(huì)政策”、“市場(chǎng)主導(dǎo)型社會(huì)政策”兩個(gè)階段，自21世紀(jì)初開始進(jìn)入“國(guó)家主導(dǎo)型社會(huì)政策”時(shí)期[4]。不管理念轉(zhuǎn)變視角還是社會(huì)政策主體變化視角看我國(guó)社會(huì)政策發(fā)展歷程，均可以看出，社會(huì)政策中只有經(jīng)濟(jì)和政治的內(nèi)涵是不完整的，還需要有作為生活主體的公民“生活”的內(nèi)容。也就是說(shuō)，與公民生活相關(guān)的生活問(wèn)題，應(yīng)該納入社會(huì)政策的視野中。“經(jīng)濟(jì)主導(dǎo)型社會(huì)政策”和“國(guó)家主導(dǎo)型社會(huì)政策”中，沒(méi)有將生活結(jié)構(gòu)中出現(xiàn)的生活問(wèn)題給予適當(dāng)定位[2]。少子和老齡化社會(huì)帶來(lái)了家庭撫養(yǎng)功能的衰微，生活援助體系及公共服務(wù)體系得到長(zhǎng)足發(fā)展。但是當(dāng)前，我國(guó)公眾對(duì)來(lái)自“生活”層面的需求增加，生活結(jié)構(gòu)、生活方式和生活關(guān)系等等均發(fā)生了不同程度的變化?；谶@些現(xiàn)實(shí)狀況，在社會(huì)政策體系中嵌入“生活”視角，建構(gòu)應(yīng)對(duì)生活問(wèn)題的政策目標(biāo)體系成為當(dāng)代所面臨的問(wèn)題。本文以“生活”視角就當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老政策實(shí)踐中面臨的問(wèn)題進(jìn)行分析，并提出建設(shè)性意見。這對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的深入發(fā)展具有現(xiàn)實(shí)意義，同時(shí)，也為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)政策提供一個(gè)有益的分析視角。

二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策發(fā)展及實(shí)踐中面臨的問(wèn)題

（一）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策

我國(guó)1999年60歲以上的人口占到總?cè)丝诘?0%，進(jìn)入了老齡社會(huì)。之后老年人口數(shù)量不斷攀升。到2017年底，60歲及以上老年人口數(shù)達(dá)到2.41億，占總?cè)丝诘?7.3%，其中65歲及以上老年人口數(shù)量達(dá)1.58億，占總?cè)丝诘?1.4%[5]。老年撫養(yǎng)比也呈現(xiàn)出上升態(tài)勢(shì)，2010年為11.9%，至2016年達(dá)到15%[6]。據(jù)預(yù)測(cè)，2050年前后，我國(guó)老年人口數(shù)將達(dá)峰值4.87億，占總?cè)丝诘?4.9%[7]老年人口基數(shù)大，增長(zhǎng)快是我國(guó)老齡化的一個(gè)特點(diǎn)。

老年人口中患慢性病和失能、半失能老人比例高是我國(guó)老齡化又一特點(diǎn)。據(jù)2016年中國(guó)人民大學(xué)發(fā)布的《中國(guó)老年社會(huì)追蹤調(diào)查（CLASS）》報(bào)告顯示，老年人患慢性病率比例高達(dá)75.23%。2016年第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，失能、半失能老人占老年人口的18.3%，約4063萬(wàn)人，其中完全失能者近1000萬(wàn)。隨著我國(guó)老齡化程度的日漸加深，老齡群體對(duì)醫(yī)療、康復(fù)和護(hù)理等服務(wù)需求也不斷增加?；诖耍t(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的提出，一方面回應(yīng)了人口老齡化的養(yǎng)老需求，另一方面滿足了老年人群的醫(yī)療護(hù)理需求。

2011年至今，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策大致經(jīng)歷了萌芽和發(fā)展階段。2011年9月，《中國(guó)老齡事業(yè)“十二五”規(guī)劃》出臺(tái)并提出了要完善機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展布局，推進(jìn)養(yǎng)護(hù)、醫(yī)護(hù)型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)。同年，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)了《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃（2011—2015年）》，明確提出在居家和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老等服務(wù)定位上要涵蓋醫(yī)療保健、康復(fù)護(hù)理等內(nèi)容。這個(gè)階段國(guó)家開始重視養(yǎng)老服務(wù)中“醫(yī)”與“養(yǎng)”的結(jié)合，是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策出臺(tái)的萌芽階段。

2013年至2017年，是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策形成發(fā)展階段。2013年9月，《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》提出推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展，這是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)首次在文件中明確表述，也是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策出發(fā)的原點(diǎn)。之后從國(guó)家到地方各相關(guān)部門都紛紛出臺(tái)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策，在《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》、《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》、《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》等政策中對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)作了進(jìn)一步的明確和加強(qiáng)，并就工作目標(biāo)、重點(diǎn)任務(wù)和保障措施等進(jìn)行了安排部署。在《關(guān)于印發(fā)中醫(yī)藥健康服務(wù)發(fā)展規(guī)劃（2015—2020年）》中提出了中醫(yī)藥與養(yǎng)老服務(wù)的結(jié)合。2016年出臺(tái)的《國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃》提出推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，明確了當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的方向，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為健康中國(guó)與應(yīng)對(duì)老齡化的重要舉措。

當(dāng)時(shí)的國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委與民政部在聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)許可工作的通知》中提出首接責(zé)任制，提高辦事效率。2017年十三個(gè)部門聯(lián)合印發(fā)了《“十三五”健康老齡化規(guī)劃》，其中將優(yōu)化醫(yī)、養(yǎng)資源配置格局，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)作為重點(diǎn)任務(wù)，并明確了健康老齡化的內(nèi)涵。這一時(shí)期醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式逐漸明晰，形成了國(guó)家保底、市場(chǎng)、社會(huì)共同參與的多元供給和協(xié)同治理的制度安排。

（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)面臨的問(wèn)題

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的實(shí)施推動(dòng)了我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)的長(zhǎng)足發(fā)展。一是，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量較之前增加。目前全國(guó)開設(shè)老年病科二級(jí)以上醫(yī)院有3179家，占二級(jí)以上醫(yī)院的40%左右；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)共有5570家[8]。截至2017年7月底，全國(guó)78.6%的養(yǎng)老院不同形式提供了醫(yī)療服務(wù)，養(yǎng)老院護(hù)理型床位占比由2015年低于30%提升到了46.4%。[9]二是，多元化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)制初步形成。目前，從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)模式來(lái)看，形成了四種主要方式：即公辦公營(yíng)、公建民營(yíng)、民建民辦和民建公營(yíng)。從服務(wù)方式來(lái)看主要形成了三種方式，第一種是機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)方式，包括“以養(yǎng)融醫(yī)”即在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、“以醫(yī)融養(yǎng)”即在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)開設(shè)養(yǎng)老病區(qū)。第二種是醫(yī)養(yǎng)合一的專業(yè)機(jī)構(gòu)來(lái)提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)方式。第三種是社區(qū)居家養(yǎng)老，在社區(qū)已有衛(wèi)生資源、公共資源基礎(chǔ)上，社區(qū)通過(guò)與居家養(yǎng)老人員簽訂醫(yī)療護(hù)理契約，設(shè)立老年人家庭病床為居家老人提供照料、醫(yī)療護(hù)理、托老所、上門服務(wù)[10]。就醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展速度來(lái)看，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的發(fā)展速度快于社區(qū)和居家養(yǎng)老。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為一項(xiàng)應(yīng)對(duì)老齡化的重要社會(huì)福利政策，在實(shí)施這一政策過(guò)程中基本行形成了國(guó)家動(dòng)員、調(diào)動(dòng)政府和社會(huì)積極性，引導(dǎo)社會(huì)資本參與形成合力的發(fā)展模式。在各地的實(shí)踐中取得了一系列積極的成果和可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。然而，我們也清醒地看到，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合快速推進(jìn)的過(guò)程中也面臨著一些困難和問(wèn)題。其中，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“結(jié)”而不”合”問(wèn)題、養(yǎng)老需求與供給背離問(wèn)題、供而不用問(wèn)題等是當(dāng)前面臨的較突出問(wèn)題。

三、“生活型”視角下的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合困境解析

（一）資源可獲得性低和費(fèi)用的不可承擔(dān)性

目前，我國(guó)建成養(yǎng)老院數(shù)量不足，在有限的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中也并非都提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，這難以應(yīng)對(duì)日益增多的老齡人口對(duì)健康養(yǎng)老的需求。鄭州市民政局下發(fā)的《2017年鄭州市養(yǎng)老院服務(wù)質(zhì)量建設(shè)專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案》中提出，到2017年底，鄭州全市50%以上的養(yǎng)老院能夠以不同形式為入住老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。機(jī)構(gòu)與社區(qū)居家養(yǎng)老都存在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源供給不足問(wèn)題。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的強(qiáng)力動(dòng)員下，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面發(fā)展較快，然而卻出現(xiàn)了“等不起”和“付不起”現(xiàn)象。公立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)條件好收費(fèi)價(jià)格低，一般家庭能負(fù)擔(dān)的起。以鄭州市為例一個(gè)月平均花費(fèi)在3800元左右，包括床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、餐費(fèi)。但卻一床難求，入住需要排隊(duì)等候較長(zhǎng)時(shí)間。民辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)傾向于發(fā)展高端養(yǎng)老，收費(fèi)價(jià)格高。筆者走訪的幾家民辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)月平均花費(fèi)為6000至7000元，一般工薪家庭難以承受。社區(qū)居家養(yǎng)老可獲得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的資源少之又少，一些社區(qū)按政策規(guī)定在社區(qū)中成立了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合日間老人照料中心，但專業(yè)養(yǎng)老人員匱乏，苦于無(wú)人運(yùn)營(yíng)，大多處于空置狀態(tài)。

出現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源難以獲得和不可負(fù)擔(dān)情況。一是由于政府的扶持效應(yīng)被高門檻入圍條件所減弱。清晰化的數(shù)字便于管理，同時(shí)，也降低了具體管理人員的自由裁量權(quán)，這在一定程度上有利于使底層管理者更負(fù)責(zé)任。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策到達(dá)基層實(shí)施時(shí)，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的扶持政策轉(zhuǎn)變?yōu)榍逦目煽剂康臄?shù)字。這些量化的數(shù)字成為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能否開業(yè)及是否具有享受國(guó)家補(bǔ)貼的硬性條件，這在一定程度上便于管理和降低了不公平現(xiàn)象的發(fā)生。然而，也帶來(lái)了一些不利的影響。如，河南省民政廳、河南省發(fā)改委等10家部門聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于支持民間資本參與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》提出，對(duì)于新建、改（擴(kuò)）建非營(yíng)利性養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，由所在地政府給予一定的建設(shè)補(bǔ)貼及運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼。在政策下到基層執(zhí)行時(shí)，各地在政策實(shí)施中制訂了詳細(xì)的標(biāo)準(zhǔn)。在建設(shè)補(bǔ)貼方面對(duì)機(jī)構(gòu)床位數(shù)量進(jìn)行了明確，如洛陽(yáng)、開封等規(guī)定城市區(qū)內(nèi)社會(huì)辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)床位在50張以上，有的地市規(guī)定床位數(shù)量在100張以上才有資格享受建設(shè)補(bǔ)貼。這限制了一部分小型民間資本進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)。同時(shí)，在運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼方面，對(duì)入住老人戶籍和入住時(shí)間進(jìn)行了更為詳細(xì)和明確的規(guī)定，具有本地戶籍、入住時(shí)間必須達(dá)到3個(gè)月或6個(gè)月以上的60歲以上的老年人，才能給所占床位的運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼，補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)每月每床一般在50元到200元之間。在城市中外來(lái)人口占有相當(dāng)?shù)谋壤P者走訪的鄭州市某社區(qū)長(zhǎng)期居住的外來(lái)者達(dá)社區(qū)總?cè)丝跀?shù)的三分之一。這導(dǎo)致收住隨子女來(lái)城市生活的外來(lái)老年人和短期入住老人的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不能領(lǐng)取相應(yīng)的運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)屬于微利行業(yè)，政策補(bǔ)貼高門檻的限制使得大部分社會(huì)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，尤其是欠發(fā)達(dá)地區(qū)中小型社會(huì)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在感覺(jué)自己“夠不到”時(shí)，往往會(huì)選擇“自謀生路”[11]。這造成兩種分化的結(jié)果，一部分完全走向市場(chǎng)，發(fā)展高端醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)。另一部分選擇退出養(yǎng)老市場(chǎng)，使原本緊張的養(yǎng)老服務(wù)供給更加匱乏。

二是政策資金對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)支持不足。醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合熱情不高，缺乏動(dòng)力。筆者就醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問(wèn)題訪談了在市、縣和鄉(xiāng)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)的人員，他們普遍認(rèn)為當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合并沒(méi)有真正融合到一起，仍然存在“醫(yī)是醫(yī)，養(yǎng)是養(yǎng)”的狀況。一方面從醫(yī)療費(fèi)用支出來(lái)看，養(yǎng)老院中老人看病費(fèi)用醫(yī)保難以報(bào)銷。如用醫(yī)保需重新辦理入住醫(yī)院手續(xù)才能享受醫(yī)保政策，醫(yī)療與生活照料之間的政策藩籬仍未打破。另一方面從醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入與產(chǎn)出看，醫(yī)院人員本就緊張，參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)還需從現(xiàn)有人員中再抽出一部分人手，致使醫(yī)院人力資源更為短缺。同時(shí)，更重要的是醫(yī)院在養(yǎng)老院開設(shè)診療機(jī)構(gòu)，診療病人數(shù)量有限且醫(yī)療條件僅能滿足小病的救治，大病仍需轉(zhuǎn)往醫(yī)院治療，因此收入有限難以形成利潤(rùn)。國(guó)家目前沒(méi)有對(duì)醫(yī)養(yǎng)合作醫(yī)療人員工資的專項(xiàng)補(bǔ)助，一些從事醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)醫(yī)療人員工資沒(méi)有著落。

（二）老年人對(duì)生活照料水平與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的訴求與實(shí)際供給存在偏差

生活與醫(yī)療是老齡人口關(guān)心的兩件事情，生活照料服務(wù)的優(yōu)劣和醫(yī)療診治水平的高低直接影響到養(yǎng)老方式的選擇。目前，對(duì)于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老從“養(yǎng)”與“醫(yī)”服務(wù)的水平上分，大體可以分為：養(yǎng)強(qiáng)醫(yī)弱、醫(yī)強(qiáng)養(yǎng)弱、醫(yī)養(yǎng)并舉三種類型。養(yǎng)強(qiáng)醫(yī)弱型主要存在于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，老年人對(duì)生活照料需求和服務(wù)水平可以滿足，但醫(yī)療服務(wù)水平較低，醫(yī)療設(shè)備配備較簡(jiǎn)陋只能滿足基本的診療；醫(yī)強(qiáng)養(yǎng)弱型則剛好相反，這種類型主要是在醫(yī)院內(nèi)設(shè)立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，這種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)類型滿足了老年人對(duì)醫(yī)療技術(shù)水平的要求，但養(yǎng)的功能弱化了。不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦養(yǎng)老服務(wù)，都直接把醫(yī)療護(hù)理當(dāng)作養(yǎng)老服務(wù)，把一些真正屬于養(yǎng)老服務(wù)的生活照護(hù)交給醫(yī)院或老人家屬聘請(qǐng)的護(hù)工。這在增加護(hù)理成本的同時(shí)，削弱了養(yǎng)老服務(wù)的專業(yè)性[12]；醫(yī)養(yǎng)并舉型多見于實(shí)力雄厚的新建民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，成立獨(dú)立的醫(yī)院，由專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)來(lái)運(yùn)行。醫(yī)養(yǎng)并舉型還屬于初創(chuàng)階段，醫(yī)療與生活照料水平還有待進(jìn)一步證實(shí)。

從方便性來(lái)看，入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老在“養(yǎng)”與“醫(yī)”之間并沒(méi)有真正融合在一起，老人生病求醫(yī)時(shí)，仍需辦理入住醫(yī)院的手續(xù)才能求醫(yī)。病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也仍需辦理出院手續(xù)和入住養(yǎng)老院手續(xù)。這與非醫(yī)養(yǎng)結(jié)構(gòu)機(jī)構(gòu)并無(wú)多少實(shí)質(zhì)性的差別。

相對(duì)于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，老年人更愿意選擇社區(qū)或居家養(yǎng)老，然而，這兩種選擇都面臨同樣的短板，那便是醫(yī)療服務(wù)的不到位。社區(qū)養(yǎng)老中心的醫(yī)療服務(wù)多由社區(qū)中衛(wèi)生中心提供或由醫(yī)院派醫(yī)療小隊(duì)定期巡診，老年人接受簡(jiǎn)單的日常的醫(yī)療服務(wù)，難以滿足老齡人口對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的預(yù)期。對(duì)于居家養(yǎng)老來(lái)說(shuō)，上門醫(yī)療服務(wù)資源供給不足。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)制度設(shè)計(jì)偏重于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)，以至于醫(yī)養(yǎng)服務(wù)主要傾向于失能、半失能老年人，而未顧及絕大多數(shù)（占90%以上）居家養(yǎng)老的老年人[10]。完善的居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服體系仍未普及落戶社區(qū)。

（三）老年人與家庭情感聯(lián)結(jié)下降以及精神健康服務(wù)供給匱乏

孤獨(dú)與社會(huì)隔離是影響老年人身心健康的不良因素。隨著年齡的增長(zhǎng)和健康水平下降，老年人對(duì)家人的依賴性加大，渴望子女給予自己更多的關(guān)注。在中國(guó)傳統(tǒng)文化中“兒孫繞膝、享受天倫之樂(lè)”是老年生活得幸福狀態(tài)。老人與子女生活起一起，從子女處獲得生活照料和精神上的慰藉。

入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的老人，脫離了親人、家庭和熟悉的群體，這在一定程度了增加了對(duì)心理支持的需求。王玲等對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式機(jī)構(gòu)老人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)入住老人存在抵觸、孤獨(dú)、焦慮等負(fù)性情緒。其中入住人員感到寂寞孤單者占36.9%[13]，親情和家庭網(wǎng)絡(luò)支持是老年人重要的情感支持來(lái)源，然而入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年人與家人相處的時(shí)間卻明顯變少。在筆者走訪的幾家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中通過(guò)深入訪談機(jī)構(gòu)工作人員和入住老人了解到，子女通常會(huì)選擇周末休息時(shí)間來(lái)看望老人，給老人帶些愛(ài)吃的飯菜并陪伴老人吃一餐飯的時(shí)間。也有的子女?dāng)?shù)周甚至數(shù)月來(lái)看望老人一次。一位入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的能自理的老人說(shuō)，“是孩子提出來(lái)讓來(lái)這住的，在這里住八個(gè)月了。我也得為孩子想?。≡诩艺疹櫜涣?，不能難為他。要是社區(qū)里也有能養(yǎng)老的地方多好??！那樣的話，我就能每天都見著孩子”。老人的無(wú)奈反映了情感寄托的缺失。對(duì)于失能和半失能老人來(lái)說(shuō)，其日常生活較自理老人更為單調(diào)無(wú)生機(jī)，通常幾個(gè)人住一個(gè)房間，由一名護(hù)理員負(fù)責(zé)。沒(méi)有私密空間，每日面對(duì)同樣處于喪失期的老人，使他們覺(jué)得時(shí)間更加漫長(zhǎng)與無(wú)助，迫切需要親人的關(guān)心和情感的慰藉。

目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)關(guān)注到了老年人的生活照護(hù)和醫(yī)療救治兩大方面需求，但對(duì)老年人的精神健康問(wèn)題和心理需求并未給予足夠的重視。與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)老年人心理服務(wù)資源匱乏，一方面公共健康教育落后，公眾對(duì)老年精神健康的正確認(rèn)知度較低。另一方面專業(yè)人員嚴(yán)重短缺，專業(yè)服務(wù)資源集中在少數(shù)精神?？漆t(yī)院和心理咨詢專業(yè)機(jī)構(gòu)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的機(jī)構(gòu)與社區(qū)養(yǎng)老均缺乏為老年人提供心理輔導(dǎo)和咨詢等心理服務(wù)內(nèi)容。老年精神健康是老年人健康的重要支柱，無(wú)論是在社區(qū)還是在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，老年人的生活品質(zhì)都取決于心理服務(wù)資源供給和支持能力。情感需求的滿足已成為影響老年人選擇養(yǎng)老方式的一個(gè)因素。

（四）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中傳統(tǒng)地方養(yǎng)老知識(shí)衰微

老年并不一定意味著貧窮、生病。在中國(guó)傳統(tǒng)文化里，老年人一直備受尊敬；在現(xiàn)實(shí)生活中，家庭和其他人也需要他們?？傊鐣?huì)對(duì)老年人影響很大，反之亦然[14]。家庭養(yǎng)老是傳統(tǒng)的養(yǎng)老方式，在以儒家經(jīng)典“孝”文化為核心的養(yǎng)老觀念引導(dǎo)下，地方社會(huì)在中國(guó)“反饋模式”或稱為“反哺模式”的養(yǎng)老實(shí)踐中，積累了豐富的尊老、孝老、敬老的地方實(shí)踐知識(shí)。這些知識(shí)和傳統(tǒng)對(duì)于提高老年人生活質(zhì)量和提升幸福感有重要的作用。

在居住安排上，豫北漢族村落村民認(rèn)為東西方向上存在尊卑，以東為首，以西為次。老人的住處被安置在東邊的房間?！盎瓒ǔ渴　笔窃趥鹘y(tǒng)社會(huì)中便形成的日常侍奉父母的行為操守，晚上要服侍就寢，早上要向父母問(wèn)安。在當(dāng)今與老人同住的子女不再執(zhí)行嚴(yán)格意義的“昏定晨省”但仍保留著其核心本質(zhì)，子輩會(huì)在老人入睡前進(jìn)行交流，與老人的話題既有家內(nèi)事物也有外面變動(dòng)不居的世界。在地方社會(huì)的養(yǎng)老實(shí)踐知識(shí)中，也蘊(yùn)含著老年人是一種資源和財(cái)富的觀點(diǎn)?！凹抑杏幸焕溪q如撿個(gè)寶”的俗語(yǔ)講的便是老年人在家有重要作用。老年人老而未閑，幫忙照看孫兒孫女，承擔(dān)做家務(wù)幫著子女照看門戶、做飯等。老年人照看下一代其意義不僅僅是幫助子女，更為重要的是孩童的活潑與朝氣為老年人帶來(lái)的良好心境變化。同時(shí)，老年人也在參與家庭事務(wù)中獲得價(jià)值感。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式處于初步階段，提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的機(jī)構(gòu)和社區(qū)養(yǎng)老中心并未對(duì)長(zhǎng)期以來(lái)在實(shí)踐中獲得的養(yǎng)老知識(shí)給予重視，沒(méi)有將這些知識(shí)借鑒于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)中。一方面原因是將入住老年人視為客戶和消費(fèi)者，沒(méi)有將老年人也看作一種資源去開發(fā)來(lái)提升老年人的幸福感。另一方面是社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)薄弱，志愿服務(wù)體系不健全。志愿者特別是青少年志愿者應(yīng)多去養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，增加老年人與社會(huì)的交往和與青少年接觸的機(jī)會(huì)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)在選址時(shí)也可選與幼兒園毗鄰，從傳統(tǒng)實(shí)踐養(yǎng)老知識(shí)中借鑒有益的經(jīng)驗(yàn)。

四、結(jié)論與建議

社會(huì)政策視野中的“生活”既包括維持生存和生命再生產(chǎn)的基礎(chǔ)生活部分，也包括以獲得具有深層意義的人生價(jià)值為目標(biāo)而展開的生活內(nèi)容和生活過(guò)程”[15]（P1）。當(dāng)前的養(yǎng)老政策對(duì)生存層面給予了較大關(guān)注，但如果僅僅滿足于生存層面的關(guān)注，還顯然不夠，在今后還應(yīng)對(duì)老年人獲得美好生活和人生價(jià)值層面給予更多的關(guān)注，構(gòu)筑“生活型”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)政策。綜合上述問(wèn)題分析，提出如下對(duì)策建議：

第一，保障老年人的基本生活水平，不能因養(yǎng)老費(fèi)用支出過(guò)高，而使生活難以維繼。在增加醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供給和降低養(yǎng)老費(fèi)用上下功夫。均衡發(fā)展機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，對(duì)大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)由重?cái)?shù)量建設(shè)轉(zhuǎn)為服務(wù)內(nèi)涵提升建設(shè)上。重點(diǎn)持扶中、小型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，降低配套補(bǔ)助門檻，制訂靈活的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)和運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼指標(biāo)評(píng)價(jià)體系。探索長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度和商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)，多渠道減輕老年人養(yǎng)老負(fù)擔(dān)。

第二，為老年人獲得美好生活質(zhì)量提供保障。一是，破除醫(yī)養(yǎng)融合壁壘，搭建醫(yī)療與養(yǎng)老互通互融平臺(tái)。為醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的人員給予工資和資金保障，對(duì)居家養(yǎng)老上門醫(yī)療服務(wù)制訂明確的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。建立健全醫(yī)療與養(yǎng)老雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，打通費(fèi)用報(bào)銷的屏障，調(diào)整醫(yī)保申請(qǐng)門檻，將更多醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。將社區(qū)與居家養(yǎng)老上門醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保。二是，加強(qiáng)對(duì)老年人精神健康問(wèn)題的關(guān)注，特別是入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人，支持老年人社會(huì)參與活動(dòng)。從政策上更多地提供子女對(duì)老年人照護(hù)、探望的支持。注重引導(dǎo)傳統(tǒng)養(yǎng)老地方實(shí)踐知識(shí)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中發(fā)揮作用。三是，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。從政策上支持引導(dǎo)社會(huì)志愿服務(wù)，營(yíng)造助老服務(wù)社會(huì)氛圍。加大對(duì)專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)人才培養(yǎng)力度，形成專業(yè)養(yǎng)老人員、社會(huì)組織、志愿者等構(gòu)成的多層次全民行動(dòng)的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)。