申曙光 杜 靈

我國(guó)自2009年開始推進(jìn)的“新醫(yī)改”具有豐富的內(nèi)容。其中，“分級(jí)診療”因其全面涉及整個(gè)醫(yī)療資源的配置格局和效應(yīng)，直接影響眾多主體的利益，深刻影響民眾看病就醫(yī)的可及性、公平性與效率，且具有“牽一發(fā)而動(dòng)全身”的特點(diǎn)，而被認(rèn)為是新醫(yī)改的核心內(nèi)容，從推行之初便被寄予厚望并受到廣泛討論。近年來(lái)，各地政府在分級(jí)診療的模式與推行手段方面進(jìn)行了積極探索，特別是在“強(qiáng)基層”和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)方面投入較多。但從實(shí)際情況來(lái)看，分級(jí)診療的推行困難多、阻力大，進(jìn)展緩慢，甚至在多個(gè)方面陷入了困境，特別是一直未能找到有效的實(shí)施模式。其原因既包括政策和實(shí)施中的問題，也有理論上的認(rèn)識(shí)誤區(qū)和體制上的掣肘。在這種背景下，迫切需要回答一個(gè)重要的問題：我們到底需要什么樣的分級(jí)診療？具體而言，分級(jí)診療在理論上應(yīng)該呈現(xiàn)什么樣的狀態(tài)與特征，產(chǎn)生什么樣的價(jià)值？在實(shí)際中我國(guó)的分級(jí)診療陷入了什么樣的困境，其原因何在？面對(duì)這種困境，未來(lái)應(yīng)當(dāng)如何推行分級(jí)診療以達(dá)成分級(jí)診療的“合理”狀態(tài)，有效實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的價(jià)值？對(duì)這一系列問題的回答具有理論和現(xiàn)實(shí)意義。本文正是從這3 個(gè)方面展開分析和研究，由此來(lái)回答“我們需要什么樣的分級(jí)診療？”這一關(guān)鍵問題。

一、分級(jí)診療的理論內(nèi)涵與實(shí)際價(jià)值

（一）分級(jí)診療的理論起源與內(nèi)涵

醫(yī)療資源是高度稀缺的社會(huì)資源，而患者對(duì)醫(yī)療資源的需求卻是無(wú)限的。同時(shí)，由于個(gè)體的身體和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況差異，對(duì)醫(yī)療資源的需求是多樣化的，但醫(yī)療過程中又存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱現(xiàn)象。因此，醫(yī)療資源的供需失衡長(zhǎng)期存在并難以通過市場(chǎng)機(jī)制進(jìn)行自我糾正。理論上，在完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)中，醫(yī)療資源分布的帕累托最優(yōu)狀態(tài)應(yīng)該是按照疾病發(fā)病率、診療難易程度、人口分布等特征形成正“金字塔”式的層級(jí)分布；具有不同服務(wù)需求的民眾對(duì)醫(yī)療信息的掌握是完全對(duì)稱的，因此可通過最低的成本獲得最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療資源的公平性和效率都得以體現(xiàn)。但現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)療市場(chǎng)卻是一個(gè)供求信息極度不對(duì)稱的不完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)。在需求端，每一個(gè)患者具有不同層次的醫(yī)療需求，在醫(yī)療資源固定的情況下，對(duì)醫(yī)療資源的需求大于社會(huì)可提供的醫(yī)療資源，從而出現(xiàn)“看病難”現(xiàn)象；在供給端，由于部分醫(yī)療資源供給主體較少、生產(chǎn)難度大、開發(fā)成本高，再加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為市場(chǎng)信息的壟斷方掌握議價(jià)主動(dòng)權(quán)，很容易產(chǎn)生“看病貴”問題。

由于市場(chǎng)調(diào)節(jié)機(jī)制失靈，大量?jī)?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源呈現(xiàn)“趨利式”聚集，部分患者無(wú)法順利獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，醫(yī)療資源供給的公平性和效率均被破壞。然而作為準(zhǔn)公共物品，醫(yī)療資源的供給必須保證其公平性，即各階層民眾均能獲得平等、有效的基本醫(yī)療服務(wù)。在市場(chǎng)價(jià)格調(diào)節(jié)機(jī)制失靈的情況下，政府有責(zé)任實(shí)施行政手段進(jìn)行干預(yù)。分級(jí)診療正是作為解決這一問題的重要對(duì)策和工具被提出。從古典經(jīng)濟(jì)學(xué)供求理論來(lái)看，分級(jí)診療是通過對(duì)供給曲線施加影響從而最終改變供求均衡狀態(tài)：通過對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行供給側(cè)的整合和醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能的細(xì)分，使每一類患者的需求能有針對(duì)性地得到滿足。即在一個(gè)社會(huì)的特定時(shí)期，各層次的醫(yī)療需求對(duì)應(yīng)著不同的醫(yī)療資源供給曲線，而整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療資源中供給和需求曲線則是各細(xì)分層次供給和需求曲線的加總。因此，分級(jí)診療的本質(zhì)是通過供給側(cè)的專業(yè)化分工，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的供需合理匹配，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源有效配置。

國(guó)際上并沒有“分級(jí)診療”的概念，與之相近的是“連續(xù)性醫(yī)療”和“整合式醫(yī)療”概念，但其本質(zhì)都是通過對(duì)醫(yī)療資源供給側(cè)專業(yè)分工實(shí)現(xiàn)有序的就醫(yī)格局。醫(yī)療資源整合于20 世紀(jì)70年代發(fā)端于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，先后出現(xiàn)了橫向整合（Horizontal Integration）和縱向整合（Vertical Integration）兩種模式。橫向整合一般是跨區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行資源整合和職能分工，其特征是幾個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)產(chǎn)出是可替代的，但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的資源難以共享，效果難以確定，因此不被視為一個(gè)理想的模式；縱向整合是指在一定區(qū)域內(nèi)不同層次或類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)合，旨在通過整合醫(yī)療產(chǎn)品鏈上的醫(yī)療組織以降低其內(nèi)部運(yùn)作的交易費(fèi)用，其特征是醫(yī)療機(jī)構(gòu)間服務(wù)產(chǎn)出是相互補(bǔ)充的、不能夠相互替代的①史戈等：《國(guó)內(nèi)外醫(yī)療資源整合的實(shí)踐與思考》，《中華醫(yī)院管理雜志》2012年第2期。。縱向醫(yī)療資源整合是目前各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展的主要方向。在此基礎(chǔ)上提出來(lái)的醫(yī)療資源整合模式，比如英國(guó)、德國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“守門人制度”①參見England NHS.Understanding the New NHS: A Guide for Everyone Working and Training with in the NHS，BMJ，2014.，日本根據(jù)本國(guó)的人口、地理、交通等各種因素，適度打破行政區(qū)劃而設(shè)定的層級(jí)錯(cuò)位、功能協(xié)同的“三級(jí)醫(yī)療圈”，都體現(xiàn)出醫(yī)療資源整合中的“分級(jí)”觀念②顧亞明：《日本分級(jí)診療制度及其對(duì)我國(guó)的啟示》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》2015年第3期；Natsuko Fukue，"National Health Insurance: A Basic Universal Safety Net，"Japan Times，2010，5.。

我國(guó)目前在分級(jí)診療推進(jìn)過程中存在較強(qiáng)的制度性思維，這和對(duì)分級(jí)診療的內(nèi)涵認(rèn)識(shí)不清晰直接相關(guān)：“分級(jí)診療”和“分級(jí)診療制度”往往混用，即直接以分級(jí)診療制度指代分級(jí)診療。但本質(zhì)上，分級(jí)診療的“制度形態(tài)”和分級(jí)診療的“形態(tài)”是不同的，前者的概念核心是制度，而后者的概念核心則是分級(jí)診療這一狀態(tài)本身。具體而言，可以從以下兩個(gè)層面來(lái)認(rèn)識(shí)分級(jí)診療。從實(shí)質(zhì)內(nèi)涵來(lái)看，分級(jí)診療是一種醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)供求有序、資源合理配置的“理想狀態(tài)”。在這種狀態(tài)中，醫(yī)療衛(wèi)生體系能夠合理高效運(yùn)行，形成一種不同級(jí)別不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同難易程度疾病診療工作，醫(yī)療服務(wù)信息無(wú)障礙流動(dòng)，患者按需求就診的診療格局。從實(shí)施機(jī)制來(lái)看，分級(jí)診療是明“分”實(shí)“合”。“分”體現(xiàn)在對(duì)疾病輕重緩急程度的分類、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能的分工以及患者診療的分流；“合”包含兩個(gè)層次，一是內(nèi)容的整合，包括人才、技術(shù)、服務(wù)、基礎(chǔ)設(shè)施等資源的整合，二是結(jié)構(gòu)的整合，包括區(qū)域整合、產(chǎn)業(yè)鏈整合和醫(yī)療機(jī)構(gòu)間協(xié)作模式的整合。

（二）分級(jí)診療的實(shí)際價(jià)值

在醫(yī)療資源整合方面，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家無(wú)論是政策制定還是實(shí)踐探索均早于我國(guó)。從20 世紀(jì)70年代到90年代中期，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療資源整合模式經(jīng)歷了橫向整合到縱向整合探索的過程，并逐漸形成一套有效模式，其中社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)醫(yī)療等機(jī)制已被世界各國(guó)廣泛采用③徐衛(wèi)國(guó)：《中國(guó)醫(yī)改新政與公立醫(yī)院發(fā)展》，《中國(guó)醫(yī)院》2009年第1期。。我國(guó)的醫(yī)療資源整合歷程與國(guó)外類似，亦經(jīng)歷了從橫向整合模式的探索到縱向整合模式的探索的過程，并提出了具有中國(guó)特色的醫(yī)療資源整合概念——“分級(jí)診療”。

我國(guó)的醫(yī)療資源整合始于20 世紀(jì)80年代。當(dāng)時(shí)，基于城鄉(xiāng)二元化資源分布特點(diǎn)，在城市建立了市、區(qū)和街道門診組成的三級(jí)診療體系，分級(jí)診療雛形初現(xiàn)。改革開放后，市場(chǎng)機(jī)制被引入并不斷得到強(qiáng)化，大型醫(yī)院迅速擴(kuò)張，并對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成強(qiáng)烈的擠出效應(yīng)，使醫(yī)療資源的分布呈現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)的“倒金字塔”狀態(tài)。為改變這一不平衡狀態(tài)，1997年的《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》提出，要“積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，把社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)，建立雙向轉(zhuǎn)診制度”，此后在1998年建立新的醫(yī)療保障制度時(shí)允許參保人自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但上述措施均收效甚微，醫(yī)療資源分布的不合理狀態(tài)進(jìn)一步加劇。2006年，《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》提出建立分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，并開展了社區(qū)首診試點(diǎn)。為進(jìn)一步引導(dǎo)醫(yī)療資源和一般診療向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)下沉，衛(wèi)生部于2010年發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，鼓勵(lì)通過托管、重組等方式對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行整合，利用醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等因素引導(dǎo)一般診療下沉到基層，逐步實(shí)現(xiàn)“社區(qū)首診、分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診”。2015年，為進(jìn)一步深化醫(yī)療衛(wèi)生改革，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，明確分級(jí)診療的制度內(nèi)涵、基本原則和發(fā)展目標(biāo)。

分級(jí)診療作為多年來(lái)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生制度改革方案的重頭戲，對(duì)醫(yī)療資源配置的系統(tǒng)調(diào)整，緩解供需不平衡，構(gòu)建醫(yī)改新格局，解決人民群眾就醫(yī)的突出問題具有重要意義。從技術(shù)層面上看，分級(jí)診療有助于提高民眾對(duì)高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的可及性。一是為落實(shí)基層首診而大力發(fā)展的基層醫(yī)療服務(wù)體系因更貼近民眾，從而能更易于與民眾建立長(zhǎng)期、穩(wěn)定的診療關(guān)系和全方位地了解民眾醫(yī)療需求。二是分級(jí)診療體系能科學(xué)地安排患者就醫(yī)，使患者能及時(shí)獲得“合適”的醫(yī)療服務(wù)。患者合理分流后，醫(yī)務(wù)人員更能為診患者提供耐心細(xì)致的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，因此也有利于舒緩醫(yī)患關(guān)系。三是分級(jí)診療使基層醫(yī)院和大醫(yī)院實(shí)現(xiàn)分工協(xié)作，形成不同的功能定位，大醫(yī)院從常見病、慢病的防治中解脫出來(lái)，集中精力攻克疑難雜癥，為提供更高水平的醫(yī)療服務(wù)奠定基礎(chǔ)。從國(guó)家戰(zhàn)略層面上講，分級(jí)診療是突破醫(yī)療衛(wèi)生制度改革瓶頸的有力手段。具體而言，分級(jí)診療體系的構(gòu)建將打破我國(guó)當(dāng)前的高成本醫(yī)療模式。當(dāng)前模式以大醫(yī)院為醫(yī)療服務(wù)體系的絕對(duì)核心，以治療為主要手段，對(duì)健康管理和預(yù)防保健的重視程度嚴(yán)重不足。大醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診患者數(shù)量嚴(yán)重不均，造成醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)及高昂的社會(huì)經(jīng)濟(jì)成本。當(dāng)前我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入新常態(tài)，財(cái)政收入增速減緩，繼續(xù)支撐醫(yī)療費(fèi)用大幅增長(zhǎng)的能力有限，而人口老齡化、過度醫(yī)療等因素又在助推醫(yī)療費(fèi)用的上漲，高成本的醫(yī)療模式顯然不可持續(xù)。分級(jí)診療通過加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的建設(shè)，形成有序的診療格局，能有效遏制醫(yī)療費(fèi)用的迅速增長(zhǎng)，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，有利于我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障體系及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整體的健康發(fā)展，從根本上緩解“看病難看病貴”問題。

二、我國(guó)分級(jí)診療的探索及其困境

（一）我國(guó)分級(jí)診療的探索

1.分級(jí)診療實(shí)施的政策導(dǎo)向

改革開放以來(lái)，隨著醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的所有制結(jié)構(gòu)、組織和運(yùn)行機(jī)制以及衛(wèi)生財(cái)政體制的改革，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)生了很大的改變。不同醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系從分工協(xié)作走向全面競(jìng)爭(zhēng)，機(jī)構(gòu)之間的差距快速拉大，導(dǎo)致醫(yī)療資源分配不均衡與配置不合理加劇。在這種背景下，2015年9月國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，明確了“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”基本方略，計(jì)劃“到2020年，分級(jí)診療服務(wù)能力全面提升，保障機(jī)制逐步健全，布局合理、規(guī)模適當(dāng)、層級(jí)優(yōu)化、職責(zé)明晰、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系基本構(gòu)建”。該《意見》發(fā)布以來(lái)，各地出臺(tái)一系列政策措施，主要集中在“強(qiáng)基層”和保障機(jī)制建設(shè)兩個(gè)方面①楊堅(jiān)等：《我國(guó)省級(jí)層面分級(jí)診療文件比較分析》，《中國(guó)醫(yī)院管理》2016年第12期。。在政策實(shí)踐層面，全國(guó)分級(jí)診療主要從兩個(gè)層面來(lái)推進(jìn)：一是以強(qiáng)基層為目標(biāo)，通過對(duì)口支援、建立醫(yī)療聯(lián)合體、推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療、縣鄉(xiāng)（鄉(xiāng)村）醫(yī)療服務(wù)體系一體化等形式為實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療創(chuàng)造條件；二是以實(shí)現(xiàn)患者分流為直接目標(biāo)的醫(yī)保分級(jí)報(bào)銷體制以及相關(guān)支付制度改革。在此過程中形成了一些典型模式，其中以福建三明模式、深圳羅湖模式和安徽天長(zhǎng)模式尤為突出。

2.分級(jí)診療推進(jìn)方式的探索

目前我國(guó)基本形成了以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為主，對(duì)口支援、遠(yuǎn)程醫(yī)療、家庭醫(yī)生簽約制度、醫(yī)保制度建設(shè)相互配合的分級(jí)診療推進(jìn)方式。

第一，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。從政策目標(biāo)來(lái)看，醫(yī)聯(lián)體既是推動(dòng)分級(jí)診療制度落地的載體又是突破口①徐瓊花等：《分級(jí)診療視域下的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)師資源配置影響因素及策略》，《中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理》2019年第5期。，其本質(zhì)是對(duì)公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療服務(wù)體系以及衛(wèi)生資源等3 個(gè)層面的整合，目標(biāo)是為了實(shí)現(xiàn)各類醫(yī)療資源的高效利用。從2017年發(fā)布的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》②《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，中國(guó)政府網(wǎng)：http：//www.gov.cn/zhengce/content/2017-04/26/content_5189071.htm，2017年4月26日。內(nèi)容來(lái)看，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要目標(biāo)是“強(qiáng)基層”和“促分工”。在醫(yī)聯(lián)體的類型上，主要包括城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)共體、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟及遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)等4 種醫(yī)聯(lián)體模式③辛越等：《基于四種不同類型醫(yī)聯(lián)體模式的SWOT 分析》，《衛(wèi)生軟科學(xué)》2018年第7期。，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合協(xié)作方式主要為對(duì)口支援模式、領(lǐng)建模式、托管模式④黃培、易利華：《3 種不同類型醫(yī)聯(lián)體模式的實(shí)踐與思考》，《中國(guó)醫(yī)院管理》2015年第2期。。雖然各地探索的具體方式不同，但普遍存在醫(yī)聯(lián)體結(jié)構(gòu)松散、分工機(jī)制難以形成的問題。其根本原因在于大醫(yī)院始終具有強(qiáng)大的盈利動(dòng)機(jī)且醫(yī)聯(lián)體往往不涉及關(guān)鍵的財(cái)務(wù)改革，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍重復(fù)且縱向上存在競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系⑤李麗勤等：《分級(jí)診療背景下發(fā)揮醫(yī)院區(qū)域功能的思考》，《中國(guó)醫(yī)院管理》2016年第1期。，往往導(dǎo)致大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用自身優(yōu)勢(shì)“虹吸”患者，擠壓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益，各級(jí)協(xié)作關(guān)系敏感脆弱，極易分崩離析。

第二，家庭醫(yī)生制度。作為重要的“守門人”，家庭醫(yī)生對(duì)促進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)具有重大意義。2016年6月，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》，提出要“在基層開展執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革試點(diǎn)工作，采取多種形式推進(jìn)簽約服務(wù)”，并提出了具體的政策指導(dǎo)。實(shí)際工作中，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)主要和醫(yī)療扶貧及醫(yī)聯(lián)體建設(shè)一起開展，經(jīng)過一段時(shí)間的推進(jìn)，已在簽約率上取得了一定的成效，基本實(shí)現(xiàn)了貧困戶的百分之百簽約，在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)較快的地區(qū)家庭醫(yī)生簽約率也比較高。然而，從全國(guó)的總體情況來(lái)看，除了特殊人群和特殊地區(qū)，家庭醫(yī)生簽約以及服務(wù)供給還任重道遠(yuǎn)。即使是目前已經(jīng)簽約了家庭醫(yī)生的地區(qū)也因?yàn)槿狈θ漆t(yī)生、激勵(lì)機(jī)制不足而效果有限，普遍存在“簽而不約”的情況。

第三，對(duì)口支援。醫(yī)療領(lǐng)域的對(duì)口支援是醫(yī)療資源和服務(wù)實(shí)力較強(qiáng)的一方對(duì)實(shí)力較弱的一方實(shí)施援助的一種政策性行為。2019年7月，國(guó)家衛(wèi)健委在《解決貧困人口基本醫(yī)療有保障突出問題工作方案》發(fā)布會(huì)上提到，要“組織全國(guó)1107 家三級(jí)醫(yī)院‘一對(duì)一’對(duì)口幫扶832 個(gè)貧困縣的1172 家縣級(jí)醫(yī)院，全面提升貧困地區(qū)縣醫(yī)院診療能力?！雹佟秶?guó)家衛(wèi)生健康委介紹〈解決貧困人口基本醫(yī)療有保障突出問題工作方案〉等有關(guān)情況》，中國(guó)政府網(wǎng)：http：//www.gov.cn/xinwen/2019-07/09/content_5407681.htm，2019年7月9日?？梢?，對(duì)口支援工作主要是針對(duì)貧困地區(qū)開展的基層能力支持活動(dòng)。這種方式客觀上可以提升貧困地區(qū)的醫(yī)療水平，推動(dòng)“醫(yī)療扶貧”工作的開展。在區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源短期內(nèi)無(wú)法改善的情況下，對(duì)口支援可以緩解貧困地區(qū)患者的看病難及看病貴問題。但長(zhǎng)期來(lái)看，對(duì)口支援對(duì)解決根本性的基層醫(yī)療資源分配問題與服務(wù)能力問題不具有可持續(xù)發(fā)展能力。

第四，遠(yuǎn)程醫(yī)療。遠(yuǎn)程醫(yī)療作為一項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給方式的技術(shù)性工具通常和推進(jìn)分級(jí)診療領(lǐng)域的其他改革同步推進(jìn)，如對(duì)口支援中的遠(yuǎn)程醫(yī)療支持，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)建設(shè)等。具體路徑包括通過遠(yuǎn)程診療、遠(yuǎn)程藥物配送和遠(yuǎn)程教育促進(jìn)基層首診、患者下轉(zhuǎn)；通過遠(yuǎn)程急救和遠(yuǎn)程預(yù)約暢通雙向轉(zhuǎn)診通道；通過健康監(jiān)管促進(jìn)急慢分治②翟運(yùn)開：《基于遠(yuǎn)程醫(yī)療的分級(jí)診療體系建設(shè)研究》，《中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理》2016年第8期。等。具體工作內(nèi)容包括建設(shè)智能分診系統(tǒng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行名醫(yī)遠(yuǎn)程在線分診，幫助實(shí)現(xiàn)患者分流（患者自我管理），減少不必要的資源浪費(fèi)。③李婷等：《“互聯(lián)網(wǎng)+”視角下的分級(jí)診療體系構(gòu)建》，《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2016年第12期。然而，當(dāng)前我國(guó)的遠(yuǎn)程醫(yī)療的供給和承接方不穩(wěn)定，普及范圍小，遠(yuǎn)程醫(yī)療的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)也不夠充分。要真正通過遠(yuǎn)程醫(yī)療促進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)還需要更多其他制度建設(shè)上的配合。

第五，相關(guān)醫(yī)保制度改革。目前，醫(yī)保制度在推進(jìn)分級(jí)診療方面的主要措施是采用差異化的報(bào)銷制度，這在一定程度上會(huì)讓對(duì)價(jià)格敏感的患者選擇在基層就診，一旦基層就醫(yī)體驗(yàn)過差則會(huì)讓患者回流大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者不可避免地需要承擔(dān)更多的就醫(yī)成本，這一現(xiàn)象不符合分散風(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)制度初衷。與此相對(duì)的是，醫(yī)保制度的改革難以克服分級(jí)診療的實(shí)質(zhì)性障礙，醫(yī)保制度對(duì)基層政策傾斜不夠，疾病預(yù)防、健康管理的費(fèi)用沒有納入醫(yī)保，普通門診有起付線等多種約束?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院的用藥目錄差別較大，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品品規(guī)常常不能滿足患者的需要，導(dǎo)致患者不愿到基層就診④佘瑞芳等：《分級(jí)診療下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展現(xiàn)狀及建議》，《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》2016年第28期。。同時(shí)，基層醫(yī)保住院支付比例較高，導(dǎo)致患者小病也會(huì)要求住院。因此，目前醫(yī)療保障制度在推進(jìn)分級(jí)診療方面發(fā)揮的作用有限。

（二）分級(jí)診療的現(xiàn)實(shí)困境及原因分析

1.分級(jí)診療的現(xiàn)實(shí)困境

總體上看，除了少數(shù)地區(qū)之外，分級(jí)診療工作開展普遍不甚順利，實(shí)際成效有限，并在多個(gè)方面陷入了困境。具體來(lái)看，主要存在以下3 個(gè)方面的困境。

第一，基層醫(yī)療服務(wù)能力難以提升。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的高低在很大程度上取決于醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力的高低。因此，良好的基層人才激勵(lì)機(jī)制和完善的人才培養(yǎng)機(jī)制在推進(jìn)分級(jí)診療中能起到事半功倍的效果⑤General Medical Council of England，The State of Medical Education and Practice in the UK，2012.。然而，目前我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才建設(shè)卻陷入困境。其一，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才存量不足、質(zhì)量不高，增量還難以保證。全科醫(yī)生需求缺口極大，且現(xiàn)有基層全科醫(yī)生的培養(yǎng)質(zhì)量低，以轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)為主，學(xué)歷和職稱普遍較低，部分鄉(xiāng)村的“赤腳醫(yī)生”過渡到現(xiàn)代全科醫(yī)生水平尚需時(shí)日。其二，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員工資待遇低、社會(huì)認(rèn)同感不強(qiáng)①朱恒鵬、林綺晴：《改革人事薪酬制度建立有效分級(jí)診療體系》，《中國(guó)財(cái)政》2015年第8期。，配套的薪酬制度滯后，無(wú)法在收支結(jié)余中提取獎(jiǎng)勵(lì)基金②鄭蕾：《分級(jí)診療制度建設(shè)的影響因素分析及對(duì)策研究》，《中國(guó)醫(yī)院管理》2016年第11期。，難以調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員的積極性，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)既無(wú)法留住人才又無(wú)力引入優(yōu)秀人才。同時(shí)，我國(guó)很多地區(qū)實(shí)行基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支兩條線管理方式，在用藥、設(shè)備購(gòu)置等方面也面臨諸多限制。低效的人才激勵(lì)機(jī)制和培養(yǎng)機(jī)制，加上財(cái)政收支管理體制的滯后，共同造成了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力低下的局面。

第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作格局難以形成。雖然近年來(lái)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)如火如荼，但實(shí)際效果卻有限。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)“強(qiáng)基層”和“促分工協(xié)作”這兩大目標(biāo)都沒能很好實(shí)現(xiàn)，特別是在促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工方面陷入困境。大醫(yī)院門診及常見病診治占用相當(dāng)大比例的醫(yī)療衛(wèi)生資源已成為常態(tài)，職能分工界限模糊；同時(shí)，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)把控大量?jī)?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，不愿讓渡既得利益，各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間只有分離經(jīng)營(yíng)而無(wú)聯(lián)合協(xié)作，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體和資源彼此割裂。由于“強(qiáng)基層”和“促分工”會(huì)對(duì)大型綜合醫(yī)院和上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的既得利益造成沖擊，由此造成的利益藩籬似已成為改革“禁區(qū)”，難以突破。分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)有賴于各項(xiàng)醫(yī)療管理制度的良性運(yùn)轉(zhuǎn)與協(xié)調(diào)③李珊珊、黃瀅：《分級(jí)診療的本質(zhì)、制度性障礙與對(duì)策建議》，《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2016年第12期。，若不打破大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益藩籬，對(duì)各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有機(jī)整合，分級(jí)診療的推進(jìn)仍將徘徊不前。

第三，居民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任缺失問題難以解決。相比其他服務(wù)業(yè)，醫(yī)療服務(wù)業(yè)的供需方之間具有更高的信息壁壘，極易造成醫(yī)患之間的信任缺失?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)的薄弱，與居民對(duì)醫(yī)療資源質(zhì)量的要求產(chǎn)生矛盾，導(dǎo)致醫(yī)患信任問題在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面尤為顯著。同時(shí)，醫(yī)患信任缺失還會(huì)使患者的不信任進(jìn)一步固化，即使在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力有所提升的情況下，居民可能依然保持直接跳過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的習(xí)慣，從而嚴(yán)重阻礙分級(jí)診療的推進(jìn)。

2.分級(jí)診療現(xiàn)實(shí)困境的原因分析

造成我國(guó)分級(jí)診療陷入前述困境的原因，主要為以下6 個(gè)方面。第一，長(zhǎng)期以來(lái)形成的醫(yī)療資源分配格局難以在短期內(nèi)調(diào)整到位。我國(guó)的現(xiàn)代醫(yī)療體系發(fā)展起步較晚，底子薄弱、發(fā)展經(jīng)驗(yàn)不足問題突出，加上我國(guó)本來(lái)就存在著很大的區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異，既有的醫(yī)療財(cái)政體制也不利于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，醫(yī)療資源的區(qū)域差異日益加大的趨勢(shì)難以在短期內(nèi)得到根本性扭轉(zhuǎn)。加之在“舊醫(yī)改”時(shí)期大型醫(yī)院的無(wú)序擴(kuò)張，加快了大醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)積累速度，進(jìn)一步拉大與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的差異，并且舊有體制至今都在影響著醫(yī)療資源分配格局，形成了路徑依賴，難以在短期內(nèi)全面扭轉(zhuǎn)。

第二，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革沒有直面阻礙分級(jí)診療格局實(shí)現(xiàn)的根本利益調(diào)整問題。2009年發(fā)布的《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》從公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系等4 個(gè)層面提出了具體要求，但大多停留在工作要求層面，沒有涉及醫(yī)療衛(wèi)生制度的改革。醫(yī)療衛(wèi)生制度的改革涉及對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療資源分配秩序的調(diào)整，但目前在各個(gè)層級(jí)的文件中都沒有涉及這類重大利益的調(diào)整性規(guī)定?！秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》在建立完善利益分配機(jī)制方面也僅僅提到了一些間接性的方案①通過改革醫(yī)保支付方式、加強(qiáng)費(fèi)用控制等手段，引導(dǎo)二級(jí)以上醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者，主動(dòng)承擔(dān)疑難復(fù)雜疾病患者診療服務(wù)。完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資分配機(jī)制，向簽約服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員傾斜。。從現(xiàn)實(shí)來(lái)看這一類不涉及根本利益調(diào)整的政策要求在地方實(shí)踐中因自由裁量空間過大而更容易受到既得利益者的制約。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的碎片化也使得利益調(diào)整相關(guān)的制度從制定之初就面臨著大量的行政成本，加大了改革難度。

第三，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的碎片化阻礙了分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)。目前我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)依然存在著不同類型的管理主體，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接歸屬地方管理，在地方管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中也有屬于不同層級(jí)政府部門主管的情況，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接隸屬于中央部委、部隊(duì)或企業(yè)管理。這種碎片化帶來(lái)的直接問題是相關(guān)政策難以順利出臺(tái)，出臺(tái)后也難以推進(jìn)實(shí)施。

第四，現(xiàn)有分級(jí)診療推進(jìn)手段力度弱，難以達(dá)到分級(jí)診療的目標(biāo)。從推進(jìn)分級(jí)診療的幾個(gè)主要手段的實(shí)行情況來(lái)看，其力度弱是分級(jí)診療體系無(wú)法順利建立起來(lái)的重要原因。一是促進(jìn)分級(jí)診療的改革政策或推進(jìn)方式大多沒有能夠在實(shí)踐中觸及到根本性的問題，即直接面對(duì)區(qū)域醫(yī)療資源差異或機(jī)構(gòu)分工問題。二是分級(jí)診療推進(jìn)的手段缺乏魄力，如涉及大醫(yī)院切身利益的門診和治療分開都尚未得到關(guān)注，目前的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)雖然倡導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的分工，但實(shí)際上是“協(xié)作”多“分工”少。三是目前醫(yī)聯(lián)體與醫(yī)保改革并不完全合拍②劉磊等：《重慶市醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保支付改革研究》，《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》2019年第11期。，制度設(shè)計(jì)不夠合理③陳虹等：《醫(yī)聯(lián)體建設(shè)助推分級(jí)診療實(shí)施策略》，《現(xiàn)代醫(yī)院》2018年第8期。，無(wú)法充分發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用。

第五，醫(yī)療衛(wèi)生人才供給機(jī)制不利于分級(jí)診療體系的形成。醫(yī)療衛(wèi)生人才供給不足會(huì)致使整個(gè)分級(jí)診療秩序失去形成的基礎(chǔ)，也無(wú)法從根本上提升整個(gè)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生教育的總體層次還比較低，且人才的供給和流向都有利于大醫(yī)院，無(wú)法為分級(jí)診療的建立提供可持續(xù)的人才保障。目前普遍存在的全科醫(yī)生缺乏問題就是這種矛盾的具體體現(xiàn)。

第六，醫(yī)保在分級(jí)診療中的作用沒有得到有效發(fā)揮。醫(yī)保促進(jìn)分級(jí)診療目前主要依靠的報(bào)銷比例差異化方式在實(shí)際工作中作用有限④高秋明、王天宇：《差異化報(bào)銷比例設(shè)計(jì)能夠助推分級(jí)診療嗎?——來(lái)自住院賠付數(shù)據(jù)的證據(jù)》，《保險(xiǎn)研究》2018年第7期。。在弱基層的現(xiàn)實(shí)無(wú)法根本上改變的情況下，越是醫(yī)療水平差距大的地區(qū)患者的就醫(yī)權(quán)益受損就越大，因?yàn)樗麄優(yōu)榱酥魏眉膊《坏貌贿x擇報(bào)銷比例低且路程遠(yuǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這使得相關(guān)的改革背離了分級(jí)診療和醫(yī)保制度的初衷。此外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保藥品目錄規(guī)范、病種支付方式?jīng)]有為適應(yīng)分級(jí)診療做出必要的調(diào)整，也使得醫(yī)保制度對(duì)于分級(jí)診療的推進(jìn)作用難以發(fā)揮。

三、分級(jí)診療的“理想模式”與發(fā)展方向調(diào)整

（一）分級(jí)診療的“理想模式”

理論與國(guó)際經(jīng)驗(yàn)分析表明，分級(jí)診療不是一種制度，而是一種醫(yī)療服務(wù)供求有序、資源合理配置的理想狀態(tài)和體系。在這種狀態(tài)中，醫(yī)療衛(wèi)生體系能夠合理高效運(yùn)行，形成一種醫(yī)療服務(wù)信息無(wú)障礙流動(dòng)、不同級(jí)別不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同難易程度疾病診療工作，患者“按需求就診”的診療格局。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)在明確各自職能的前提下分工協(xié)作，保障患者得到連續(xù)性的、適宜的診療服務(wù)。具體來(lái)看，理想的分級(jí)診療具備以下幾個(gè)特征：一是在醫(yī)療服務(wù)供給端，具有強(qiáng)大的基層醫(yī)療服務(wù)保健體系、專業(yè)化的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)；各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病人的病情相關(guān)信息進(jìn)行充分的共享；初級(jí)保健系統(tǒng)、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各司其職，全科和?？圃\療配合良好，共同為患者提供連續(xù)性、全方位的診療服務(wù)，達(dá)到急慢分治、大小分流，上下轉(zhuǎn)診通暢，康復(fù)在基層的病患流動(dòng)機(jī)制。二是在醫(yī)療服務(wù)需求端，患者可以在最近的距離、最快的時(shí)間得到最適合的醫(yī)療服務(wù)，沒有不必要的重復(fù)檢查，得到保障的方式是最具性價(jià)比的，因此這種體系下的患者滿意度最高，醫(yī)患關(guān)系和諧。三是在價(jià)值追求方面，效益和公平兼顧。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)化分工程度高，形成有利于全科醫(yī)學(xué)和?？漆t(yī)學(xué)共同發(fā)展的良好局面，醫(yī)療服務(wù)供需得到更好的匹配，從而在整體上提升國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)供給效率和質(zhì)量。在公平性上，盡量減少患者不必要的就醫(yī)成本，從根本上提升社會(huì)弱勢(shì)群體的優(yōu)良醫(yī)療服務(wù)可及性。四是在政府的角色特征方面，財(cái)政體制、衛(wèi)生管理體制、醫(yī)療保障制度都形成了適應(yīng)分級(jí)診療體系的制度安排，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成良性的動(dòng)態(tài)博弈機(jī)制，且這種機(jī)制始終是有利于維持分級(jí)診療體系的。當(dāng)然，理想的分級(jí)診療不可能一蹴而就。我們需要的分級(jí)診療是一個(gè)不斷接近“理想”狀態(tài)的醫(yī)療服務(wù)供求狀態(tài)，分級(jí)診療改革推進(jìn)的過程就是不斷接近這種理想狀態(tài)的過程。

（二）分級(jí)診療發(fā)展方向的調(diào)整

前文的分析表明，從政策制定到各地實(shí)踐情況來(lái)看，我國(guó)基本形成了以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為主，對(duì)口支援、遠(yuǎn)程醫(yī)療、家庭醫(yī)生簽約制度、醫(yī)保制度改革并行的分級(jí)診療推進(jìn)方式。雖然取得了一定成效，但是，分級(jí)診療工作開展普遍不甚順利：供給端方面，醫(yī)療資源的專業(yè)化細(xì)分和協(xié)作尚未形成，基層醫(yī)療服務(wù)能力弱；需求端方面，患者需求和醫(yī)療資源信息之間的信息不對(duì)稱現(xiàn)象嚴(yán)重，居民對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)的信任度嚴(yán)重偏低。這兩個(gè)方面共同作用，造成醫(yī)療資源的供給端和需求端無(wú)法有效對(duì)接、醫(yī)療資源配置低效的局面難以改變。這意味著，未來(lái)的分級(jí)診療推進(jìn)與發(fā)展需要調(diào)整方向。

1.由“制度思維”向“體系思維”轉(zhuǎn)變

目前是將分級(jí)診療單純當(dāng)作一項(xiàng)制度去推行，這是一種認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)。分級(jí)診療是一種制度體系形成的結(jié)果和狀態(tài)，因此，分級(jí)診療的推進(jìn)應(yīng)當(dāng)以實(shí)現(xiàn)有序的、符合客觀規(guī)律的診療秩序這一系統(tǒng)性結(jié)果的呈現(xiàn)為目標(biāo)。“分級(jí)診療的相關(guān)制度建設(shè)”和“分級(jí)診療制度”這兩個(gè)概念的區(qū)別在于，前者更加注重為分級(jí)診療提供制度性保障，是一種系統(tǒng)思維指導(dǎo)下的制度體系建設(shè)；而后者則直接將整個(gè)分級(jí)診療作為一項(xiàng)制度，結(jié)果很容易陷入“制度的自我實(shí)現(xiàn)”的誤區(qū)。因此未來(lái)的分級(jí)診療相關(guān)改革中需要注重“分級(jí)診療相關(guān)制度的建設(shè)”，注重制度與制度、制度與現(xiàn)實(shí)間的有機(jī)聯(lián)系，構(gòu)建以“結(jié)果導(dǎo)向-目標(biāo)制定-手段實(shí)施-效用評(píng)價(jià)”為主體思路的分級(jí)診療全方位體系。在結(jié)果導(dǎo)向方面，分級(jí)診療應(yīng)該更加注重“病有良醫(yī)”這一結(jié)果。①申曙光、張家玉：《醫(yī)保轉(zhuǎn)型與發(fā)展：從病有所醫(yī)走向病有良醫(yī)》，《社會(huì)保障評(píng)論》2018年第3期。2017年，黨的十九大作出了“實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略”和“為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”的重大部署和戰(zhàn)略安排。在新時(shí)期，分級(jí)診療也要服務(wù)于“健康中國(guó)”戰(zhàn)略，并成為重塑我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體制的重要內(nèi)容②謝宇：《我國(guó)分級(jí)診療發(fā)展歷程及政策演變研究》，《中國(guó)醫(yī)院管理》2017年第3期。。因此分級(jí)診療體系的建構(gòu)也應(yīng)當(dāng)從過去單純的醫(yī)療結(jié)構(gòu)整合調(diào)整為以健康為目標(biāo)進(jìn)行價(jià)值鏈整合；從過去以醫(yī)院為中心進(jìn)行的組織架構(gòu)設(shè)計(jì)調(diào)整為以患者為中心的病史監(jiān)測(cè)、診療咨詢、康復(fù)指導(dǎo)、健康管理等一系列服務(wù)流程再造。在目標(biāo)制定方面，分級(jí)診療作為一個(gè)有序運(yùn)轉(zhuǎn)的整體，必須對(duì)“強(qiáng)基層”和“優(yōu)上層”兩手抓，突出上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源、技術(shù)、人力等優(yōu)勢(shì)，將提升整個(gè)體系的醫(yī)療服務(wù)水平作為工作總目標(biāo)。在實(shí)施手段方面，從宏觀上講，分級(jí)診療的所有手段實(shí)施必須服務(wù)于形成統(tǒng)一的、連續(xù)的、有序的就醫(yī)格局這一目標(biāo)，因此無(wú)論是現(xiàn)行的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、對(duì)口支援還是遠(yuǎn)程醫(yī)療等手段，都不能單方面推進(jìn)，必須相互配合協(xié)作，形成分級(jí)診療“手段系統(tǒng)”，避免效率沖突或是抵消；從微觀上講，慢病治療、未病防治以及健康管理等方面的工作更是未來(lái)屬于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)范疇。因此，除了繼續(xù)完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)之外，其他社會(huì)主體的基礎(chǔ)性功能也不容忽視，例如可通過對(duì)醫(yī)保藥店的財(cái)政補(bǔ)貼等手段提升其對(duì)基礎(chǔ)性健康防治知識(shí)的普及功能。在效果評(píng)價(jià)方面，分級(jí)診療體系的建設(shè)和評(píng)價(jià)不但需要抽象的目標(biāo)和可操作的手段，也需要具有可控性的指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。例如，基層首診率、雙向轉(zhuǎn)診率應(yīng)達(dá)到何種程度才能稱之為達(dá)到分級(jí)診療的“合格”狀態(tài)？某種疾病分類標(biāo)準(zhǔn)是否適用于所有地區(qū)？醫(yī)療機(jī)構(gòu)上下聯(lián)動(dòng)不同模式的效率如何？通過建立標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)指標(biāo)，可以形成長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制，對(duì)分級(jí)診療不同模式的實(shí)施效果進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)。

2.相關(guān)改革由“淺層探索”向“縱深推進(jìn)”轉(zhuǎn)變

從新醫(yī)改實(shí)施至今，在縱深改革上成效有限。究其原因，與既有的醫(yī)療衛(wèi)生格局調(diào)整涉及面廣、復(fù)雜性強(qiáng)有關(guān)。在分級(jí)診療推進(jìn)乏力、相關(guān)推進(jìn)手段受到重重制約的背景下，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革迫切需要向縱深推進(jìn)。應(yīng)進(jìn)一步完善分級(jí)診療的頂層設(shè)計(jì)和規(guī)劃，清理和糾正阻礙分級(jí)診療的規(guī)定與政策，從全局出發(fā)，以實(shí)現(xiàn)民眾健康權(quán)的保障為目標(biāo)，著眼于建立有序的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)格局。逐步建立起適應(yīng)新時(shí)代要求的健康管理體系、醫(yī)院分類管理體系、人力資源培養(yǎng)體系及相應(yīng)的社會(huì)醫(yī)療保障制度。

第一，在初級(jí)衛(wèi)生體系中引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。其方式包括兩種，一是組織層面，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的橫向競(jìng)爭(zhēng)及縱向競(jìng)爭(zhēng)。縣域間或市區(qū)間的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制有利于打破地域界限，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間一定的競(jìng)爭(zhēng)可以豐富患者的選擇，提高服務(wù)質(zhì)量。二是醫(yī)療工作者層面，應(yīng)當(dāng)將家庭醫(yī)生簽約制和醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)改革配套推進(jìn)，以利于形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員、患者3 個(gè)群體相互制約和監(jiān)督的格局。由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)更具有同質(zhì)性以及醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱程度相對(duì)較小，因而，基層通過引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制來(lái)提高醫(yī)療服務(wù)水平具有現(xiàn)實(shí)可行性。

第二，有效推進(jìn)大型公立醫(yī)院改革，轉(zhuǎn)變盈利機(jī)制，正確定位其在分級(jí)診療中的供給角色。需要在大醫(yī)院逐步取消普通門診，減少與基層醫(yī)院的服務(wù)重合面，探索大型公立醫(yī)院的盈利機(jī)制創(chuàng)新，真正回歸公益性定位，重新設(shè)計(jì)醫(yī)生的薪酬體系，從根本上減少過度醫(yī)療和大型醫(yī)院過度擴(kuò)張，同時(shí)在醫(yī)生個(gè)體層面創(chuàng)建更多的激勵(lì)機(jī)制以維持醫(yī)療服務(wù)供給的質(zhì)量和數(shù)量。大醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品具有3 個(gè)方面的特殊性。一是其高度的專業(yè)性決定了服務(wù)供給方的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)地位；二是醫(yī)療服務(wù)直接涉及人的生命機(jī)體，而生命機(jī)體對(duì)于個(gè)人絕對(duì)是最為重要的“資本”，專業(yè)性強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù)供給結(jié)果往往在機(jī)體上具有不可逆轉(zhuǎn)性，導(dǎo)致服務(wù)購(gòu)買方對(duì)賣方可靠性的要求會(huì)比其他類型的服務(wù)更為嚴(yán)格；三是醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的進(jìn)步需要大量的投入，必然帶來(lái)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的上升，但人民健康對(duì)于國(guó)家而言是重要的民生保障，因此基本醫(yī)療服務(wù)范疇內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)供給應(yīng)該具有公益性。以上3 點(diǎn)特性共同決定了大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可能實(shí)行完全的市場(chǎng)化操作。目前的改革比較被動(dòng)正是因?yàn)楣⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)的定位與定性還是不清晰。

第三，積極推動(dòng)醫(yī)療信息的公開化。在醫(yī)療服務(wù)供求市場(chǎng)上，供需雙方面臨的最大問題是信息不對(duì)稱，占據(jù)強(qiáng)勢(shì)地位的一方很容易產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)。這就是即使在市場(chǎng)化運(yùn)作的專科醫(yī)院，患者依然面臨較大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的原因，可見信息不對(duì)稱并非單純引入競(jìng)爭(zhēng)就可以解決的。應(yīng)當(dāng)促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格以及相關(guān)評(píng)價(jià)特別是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的公開化，允許居民了解其他病患的就診情況。為此，在國(guó)家層面上，可以積極進(jìn)行公共醫(yī)療信息平臺(tái)建設(shè)①郭小聰、吳文強(qiáng)：《費(fèi)用角逐、消費(fèi)者賦權(quán)與合作治理——政醫(yī)患三方博弈的生成、演化和解調(diào)》，《中山大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）》2017年第4期。，增加患者的信息獲取渠道。此外，應(yīng)當(dāng)允許患者“用腳投票”，以制約公立和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為。也可以考慮由政府部門為公眾提供醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格信息②孫洛平：《醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)性分析》，《中山大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）》2008年第2期。。

第四，在條件具備的地方推行強(qiáng)制性基層首診。如前文所述，長(zhǎng)期以來(lái)居民形成的就醫(yī)習(xí)慣難以在短期內(nèi)改變。另外，隨著人們收入水平的提升，往往直接考慮去他們認(rèn)為“更好”的機(jī)構(gòu)診療。應(yīng)當(dāng)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展水平較高、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作較為明確的地方制定強(qiáng)制性基層首診規(guī)則，完善雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，形成分級(jí)診療需求端的制約機(jī)制。未來(lái)可以通過不斷擴(kuò)大這種強(qiáng)制基層首診的空間與病種范圍來(lái)推行分級(jí)診療。

第五，強(qiáng)化醫(yī)保制度在推進(jìn)分級(jí)診療中的作用。在目前基層醫(yī)療服務(wù)能力弱的情況下，醫(yī)保報(bào)銷制度不能也不應(yīng)當(dāng)被寄望于成為促進(jìn)分級(jí)診療的重要方式。醫(yī)保制度首先要服務(wù)于民眾醫(yī)療保障需求的滿足，但也需要適應(yīng)分級(jí)診療的需求。重點(diǎn)是對(duì)阻礙分級(jí)診療實(shí)現(xiàn)的具體規(guī)則做出修正和完善，如藥品目錄、支付方式、支付比例應(yīng)當(dāng)變得更加有利于分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)。

第六，同步開展健康管理體系建設(shè)與分級(jí)診療體系建設(shè)。無(wú)論是宏觀層面的醫(yī)改，還是具體的分級(jí)診療推進(jìn)，其最終目的都是為了給民眾提供一個(gè)健康保障網(wǎng)絡(luò)。在我國(guó)綜合國(guó)力不斷增強(qiáng)但人口結(jié)構(gòu)產(chǎn)生新挑戰(zhàn)的背景下，必須抓住全民健康建設(shè)的契機(jī)，主動(dòng)將分級(jí)診療相關(guān)制度改革的推進(jìn)與健康管理體系的建設(shè)相結(jié)合①申曙光、張家玉：《醫(yī)保轉(zhuǎn)型與發(fā)展：從病有所醫(yī)走向病有良醫(yī)》，《社會(huì)保障評(píng)論》2018年第3期。。如前所述，“羅湖模式”“天長(zhǎng)模式”已經(jīng)體現(xiàn)了這一特征，值得進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與推廣。在建立健康管理體系方面，需要注重社會(huì)零售藥店作用的發(fā)揮，助力真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分離、處方外流。作為分布廣泛、可及性很強(qiáng)的社會(huì)零售藥店網(wǎng)絡(luò)需要被納入健康管理體系建設(shè)的主體中，并加強(qiáng)其在慢性病、自我預(yù)防等方面的作用。

3.由“急功近利”向“長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃”轉(zhuǎn)變

分級(jí)診療體系的建立并非一日之功，構(gòu)成有序診療狀態(tài)的各個(gè)環(huán)節(jié)需要相關(guān)利益方經(jīng)過長(zhǎng)期博弈后達(dá)到一種協(xié)調(diào)和平衡狀態(tài)。“急功近利”思維下的對(duì)策或可緩解當(dāng)下的某個(gè)具體問題，但無(wú)法從整體上擺脫困境，且容易陷入新的矛盾，無(wú)法實(shí)現(xiàn)體系的良性可持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)。因此，在推進(jìn)分級(jí)診療的過程中，不但需要集中精力解決當(dāng)前問題，更需長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃、積極籌謀未來(lái)，在確定改革的長(zhǎng)期目標(biāo)之基礎(chǔ)上確定中短期目標(biāo)。

第一，在衛(wèi)生人才培養(yǎng)、衛(wèi)生科研水平的提升方面進(jìn)行長(zhǎng)期規(guī)劃。目前基層醫(yī)療人才需求缺口巨大，人才供給結(jié)構(gòu)失衡，全科醫(yī)生不足問題突出。寄希望于大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才“輸血”基層的推進(jìn)模式難以存續(xù)，必須另行建立長(zhǎng)效的人才培養(yǎng)機(jī)制。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，在人才培養(yǎng)方面，需要提升醫(yī)學(xué)教育的水平，優(yōu)化專業(yè)設(shè)置，在科學(xué)預(yù)測(cè)未來(lái)全科醫(yī)生需求的基礎(chǔ)上調(diào)整招生和培養(yǎng)方案；在人才結(jié)構(gòu)上，要形成護(hù)理人才、全科醫(yī)生、專科醫(yī)生（醫(yī)學(xué)研究人員）等3 個(gè)層次的人才培養(yǎng)體系。此外，分級(jí)診療不應(yīng)只是著眼于基層醫(yī)療，也要著眼于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力和優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮，并在此基礎(chǔ)上為居民提供水平不斷提高的連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)。在這個(gè)方面，以疑難危重病治療能力提升為核心的醫(yī)療科技規(guī)劃也應(yīng)當(dāng)被納入分級(jí)診療的整體與長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃。這是不斷提升整個(gè)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)能力的基礎(chǔ)。

第二，充分考慮我國(guó)的國(guó)情，特別是城鎮(zhèn)化、少子老齡化等一些涉及醫(yī)療服務(wù)需求格局變化的大趨勢(shì)，提前預(yù)判分級(jí)診療秩序的未來(lái)走向。如城鎮(zhèn)化的持續(xù)推進(jìn)帶來(lái)兩個(gè)問題，一是鄉(xiāng)村的空心化問題，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能面臨“空轉(zhuǎn)”，二是人口流向大城市的過程中醫(yī)保分割性②駱為祥：《中國(guó)成年人醫(yī)療保險(xiǎn)未參保狀況及影響因素研究》，《社會(huì)保障評(píng)論》2019年第1期。和碎片化如何解決，與分級(jí)診療相關(guān)制度之間該如何配合的問題，這些都需要更多的前瞻性規(guī)劃和安排。又如，隨著老齡化程度的加深，日常健康服務(wù)需求和醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用劇增③王杰秀、安超：《全球老齡化：事實(shí)、影響與政策因應(yīng)》，《社會(huì)保障評(píng)論》2018年第2期。，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在此過程中應(yīng)該擔(dān)任何種角色也需要進(jìn)行系統(tǒng)的思考、規(guī)劃和布局。