梁月坤 錢鋼

我國高血壓患者目前約有2.9億，高血壓人群的分布具有種族性和地區(qū)性的差異。目前臨床工作中仍舊以診室血壓作為診治高血壓的金標準，與診室血壓比較，動態(tài)血壓監(jiān)測血壓信息更為全面，具有很好的重復性，同時可以鑒別白大衣高血壓和隱匿性高血壓，在高血壓診治中發(fā)揮日益重要的作用[1-3]。本研究通過收集嘉興地區(qū)高血壓患者動態(tài)血壓及診室血壓信息，分析相關性，制定嘉興市動態(tài)血壓分級標準，為該地區(qū)臨床醫(yī)生治療高血壓患者提供指導。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年4月至2018年4月就診嘉興市第一醫(yī)院就診的高血壓患者500例，同時選取同一時間段內(nèi)同院體檢中心非高血壓健康人群100例，高血壓的診斷依據(jù)2010年中國高血壓防治指南標準[4]。納入標準：（1）納入病例確診為高血壓患者；（2）入選病例均為常住嘉興市漢族人。排除標準：（1）排除慢性腎臟疾病，如慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、腎動脈狹窄等疾病。（2）排除如嗜鉻細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、甲狀腺功能亢進癥等嚴重的內(nèi)分泌性疾病。（3）排除主動脈瓣關閉不全、完全性房室傳導阻滯、多發(fā)性大動脈炎等嚴重的心血管病變。（4）排除腦腫瘤、腦外傷等嚴重顱腦病變。（5）排除妊娠高血壓綜合征、紅細胞增多癥，以及長期應用糖皮質(zhì)激素、擬交感神經(jīng)物的高血壓患者。（6）不能耐受動態(tài)血壓檢查者。高血壓患者中男301例，女199 例，年齡 37～81（58.50±3.48）歲。健康人群中男68 例，女 32 例，年齡 29～75（53.75±2.90）歲。兩組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)院倫理會批準，受試者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 血壓測量方法 500例高血壓患者及100例健康人群均行兩種方式的血壓測量，包括診室血壓測量和動態(tài)血壓測量。（1）診室血壓測量方法：測量血壓的人員是經(jīng)過專業(yè)血壓測量訓練的技術人員或者高血壓科護士，所采用的臺式水銀血壓計經(jīng)過國家計量部分批準和定期校準合格。在受試者做動態(tài)血壓監(jiān)測當天（均在上午8∶00～9∶00）測量血壓，要求30min內(nèi)無飲濃茶、咖啡和吸煙，并且排空膀胱。測量血壓前要求受試者不做劇烈活動，狀態(tài)良好，心情平靜，靜坐休息5min以上；共測3次坐位血壓，測量間隔為2min，然后取3次讀數(shù)的平均值即受試者診室血壓。（2）動態(tài)血壓測量方法：選擇中國康康動態(tài)血壓計YMBPA23測量研究對象24h動態(tài)血壓，進行監(jiān)測的時間均在上午8∶00～9∶00到次日上午8∶00～9∶00。設置白晝（上午6∶00～當日 22∶00）和夜間（當日 22：00～次晨 6：00）分別間隔30min和1h自動充氣并測量血壓1次，并以此作為動態(tài)血壓測量間隔時間，并連續(xù)記錄患者24h收縮壓和舒張壓、白晝收縮壓和舒張壓及夜間收縮壓和舒張壓。接受動態(tài)血壓監(jiān)測的受試者，需在當天保持正常生活和工作，要求當天晚22∶00上床休息，收縮壓和舒張壓的有效測量值范圍分別為70～260mmHg、40～160mmHg。當測量值超過以上范圍時血壓監(jiān)測儀會在3min后自動刪除并重測；假如再次失敗，則視為數(shù)據(jù)缺失；如果第一次檢查測量成功率＜80%，則應再次測監(jiān)測結(jié)束后將數(shù)據(jù)導入電腦。對研究對象行動態(tài)血壓監(jiān)測過程中，統(tǒng)計分析24h平均收縮壓及24h平均舒張壓。

1.2.2 動態(tài)血壓分級 首先繪制散點圖，通過線性回歸的方法分析診室血壓與24h動態(tài)血壓之間的相關性，通過最小二乘法估計回歸系數(shù)，得到相對應的回歸方程，此外在該基礎上通過決定系數(shù)檢驗回歸擬合效果。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以 表示，比較采用t檢驗；通過線性回歸分析動態(tài)血壓與診室血壓相關性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 診室血壓測量結(jié)果與動態(tài)血壓測量結(jié)果比較見表1。

表1 診室血壓測量結(jié)果與動態(tài)血壓測量結(jié)果比較（mmHg）

圖1 24動態(tài)血壓與診室血壓相關性（A：診室收縮壓；B：診室舒張壓）

由表1可見，診室血壓的收縮壓與舒張壓水平均高于動態(tài)血壓水平，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。

2.2 動態(tài)血壓分級結(jié)果 見圖1。

由圖1可見，24h收縮壓、24h舒張壓的決定系數(shù)分別為0.471及0.523，說明24h收縮壓與24h舒張壓與診室血壓相關性均較好。

在得到診室血壓和動態(tài)血壓線性回歸方程后，將診室血壓的分級標準140/90mmHg、160/100mmHg和180/110mmHg依次代入回歸方程得到相對應的動態(tài)血壓分級標準，見表2。

3 討論

目前我國高血壓患病率約為30%，但成人高血壓知曉率僅為46.5%，治療率為41.1%，控制率為13.8%，治療后的高血壓患者的血壓達標率為29.6%[5]，遠遠低于西方國家。Harris等[6]提出，如患者第1次就診出現(xiàn)平均血壓升高但＜180/110mmHg的情況，在第2次就診前建議監(jiān)測動態(tài)血壓以排除白大衣高血壓。2017年美國高血壓指南建議在診斷高血壓之前，以及對接受降壓治療但診室血壓仍不達標的患者，可行動態(tài)血壓檢查排除白大衣高血壓[7]。動態(tài)血壓不僅可以診斷高血壓，也可用于高血壓的分級。

表2 動態(tài)血壓分級標準（mmHg）

本研究中通過運用線性回歸的的方法，探討對應不同診室血壓的動態(tài)血壓分級標準，與診室血壓分級比較，動態(tài)血壓分級均較診室血壓分級低。1級低 4/4mmHg，2 級低 11/8mmHg，3 級低 17/17mmHg。正常人群1d的血壓波動會出現(xiàn)2個高峰及1個低谷，分別位于上午 6：00～10：00，下午 4：00～8：00，診室血壓測量時間多在高血壓生理高峰期間，而24h動態(tài)血壓測量全天平均血壓，中和高血壓峰谷效應，相比于診室血壓，會有一定程度降低。1級動態(tài)血壓標準為136/86mmHg，高于我國目前通用的動態(tài)血壓診斷標準130/80mmHg，考慮年齡與血壓值具有正相關性，本研究中高血壓患者及對照人群平均年齡較大。本研究中得出的1級、2級、3級動態(tài)血壓標準相互比較，舒張壓的差值均比收縮壓的差值小，考慮本研究中高血壓患者大部分為中老年，由于動脈鈣化或退行性變，主動脈彈性降低，血壓特點以收縮壓升高，脈壓差增大為主，而舒張壓的變化較小。

目前國內(nèi)對24h動態(tài)血壓分級研究極為缺乏，黃素蘭等[8]于2012至2013年進行的一項研究，收集了北京安貞醫(yī)院高血壓科從未服藥的或者停藥3個月以上的門診初診高血壓患者713例。運用線性回歸的方式得出24h動態(tài)血壓分級標準：1級高血壓動態(tài)血壓分級標準為126/81mmHg；2級高血壓動態(tài)血壓分級標準為141/88mmHg；3級高血壓動態(tài)血壓標分級標準為157/95mmHg。該項研究為了避免白大衣效應，由培訓后的技術人員測量高血壓患者診室血壓，而非醫(yī)護人員。與之相比，本研究中診室血壓的測量均在診室環(huán)境中，由醫(yī)護人員進行，故可能受到白大衣影響，在分析診室血壓與動態(tài)血壓相關性過程中，導致動態(tài)血壓分級數(shù)值升高。

我國高血壓疾病逐年遞增的高患病率與高血壓患者降壓治療的低達標率，均反映了高血壓防治工作所面臨的嚴峻局勢。高血壓患者需要有效的降壓治療以降低疾病負擔，而臨床醫(yī)生也希望有更為客觀可靠的依據(jù)來指導高血壓的管理。動態(tài)血壓監(jiān)測患者全天的血壓信息，測量次數(shù)多，可真實客觀地反映血壓水平。落實到臨床工作中，醫(yī)務工作者可將動態(tài)血壓分級與診室血壓分級結(jié)合相比較，針對某一患者，動態(tài)血壓高于診室血壓，則強化降壓治療，動態(tài)血壓低于或等于診室血壓，則調(diào)整藥物使用，控制血壓目標值于1級動態(tài)血壓標準以下。