張 遙，梁 平，何 瑩，羅 聰

(1.兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400014；2.兒童發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地，重慶 400014；3.兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400014；4.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400014；5.國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，重慶 400014；6.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院研究生管理處，重慶 400014；7.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科，重慶 400014)

西方發(fā)達(dá)國(guó)家早已建立完善的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(住培)體系，而我國(guó)較發(fā)達(dá)國(guó)家而言，仍存在較多不足之處，因此需要借鑒國(guó)外先進(jìn)的住培經(jīng)驗(yàn)，其中最重要的就是多模式教學(xué)方法在住培學(xué)員中的運(yùn)用。

1 多模式教學(xué)查房實(shí)施的背景

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)生在完成基本的醫(yī)學(xué)教育后，經(jīng)過(guò)規(guī)范化、系統(tǒng)化的臨床訓(xùn)練，掌握基本的臨床專(zhuān)業(yè)技能和職業(yè)道德素質(zhì)的過(guò)程，是成為一名合格醫(yī)生的重要途徑，是保證全國(guó)人民醫(yī)療安全的重要保障。

隨著醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的飛速發(fā)展及全國(guó)兒科住培學(xué)員規(guī)模的進(jìn)一步擴(kuò)大，傳統(tǒng)的單一教學(xué)方法如以“教師為中心”及以“傳授知識(shí)為主”的教學(xué)方法已經(jīng)很難滿(mǎn)足教學(xué)的需要，同時(shí)也不利于培養(yǎng)學(xué)員的獨(dú)立思考能力、問(wèn)題決策能力、創(chuàng)新思維能力等，因此為順應(yīng)時(shí)代發(fā)展，提高住培學(xué)員的綜合素質(zhì)，迫切需要探求多模式組合型教學(xué)方法。

2 多模式教學(xué)實(shí)施方法

2.1基于問(wèn)題式學(xué)習(xí)(PBL)的臨床培訓(xùn)方案 PBL是指以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，是國(guó)際上常用的教學(xué)模式，是以臨床實(shí)際問(wèn)題為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體，教師為導(dǎo)向的小組式討論方法，其目的在于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、創(chuàng)新思維能力，同時(shí)還鍛煉文獻(xiàn)檢索能力、歸納總結(jié)能力、邏輯思維能力、人際交流溝通能力等[1]。其方法是將培訓(xùn)學(xué)員隨機(jī)分為幾個(gè)小組，通過(guò)一個(gè)病例討論，討論問(wèn)題包括：詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查、疾病診斷、鑒別診斷、輔助檢查、相關(guān)治療藥物及其不良反應(yīng)、手術(shù)方式選擇及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥、疾病的預(yù)后及可能的合并癥等。

指導(dǎo)教師讓每位學(xué)員帶著問(wèn)題去查詢(xún)資料，下次在PBL示教室大家各抒己見(jiàn)，同時(shí)教師公布答案，共享資源[2]。為進(jìn)一步提高學(xué)習(xí)熱情，讓每位學(xué)員都積極投入，可以按每組或每位學(xué)員給予的答案進(jìn)行分?jǐn)?shù)評(píng)估，同時(shí)給予相應(yīng)的物質(zhì)或者精神獎(jiǎng)賞。但是在PBL教學(xué)中需要注意以下問(wèn)題：一是帶教老師需具備高深的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和豐富的PBL教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，給予的病例應(yīng)能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性；二是需要把握學(xué)員的特點(diǎn)，因?yàn)閭鹘y(tǒng)的教學(xué)模式使學(xué)生處于被動(dòng)接受，因此老師應(yīng)使課堂氛圍幽默、活潑。

PBL教學(xué)也存在一定的弊端，如花費(fèi)的時(shí)間較多，課堂上討論幾小時(shí)，課后查資料幾小時(shí)，再次討論幾小時(shí)，相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)方法而言，對(duì)于一個(gè)病例講解的時(shí)間投入太多；其次是通過(guò)部分病例去掌握相關(guān)知識(shí)，可能會(huì)打破知識(shí)的完整性；再次是部分學(xué)生性格較內(nèi)向，不善于發(fā)言或參與，很可能更適合傳統(tǒng)教學(xué)方法[3]。

2.2基于臨床教學(xué)單元(CTU)核心的臨床培訓(xùn)方案 CTU是將不同資質(zhì)醫(yī)師組成一個(gè)教學(xué)單元，在組長(zhǎng)的指導(dǎo)下，由高年資學(xué)員帶領(lǐng)低年資學(xué)員和實(shí)習(xí)醫(yī)師針對(duì)具體病例的診斷、治療、醫(yī)患溝通等具體問(wèn)題展開(kāi)討論，實(shí)現(xiàn)教學(xué)單元內(nèi)的相互學(xué)習(xí)，提高不同級(jí)別醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力、邏輯思維能力。其方法為：由住院醫(yī)師選擇1個(gè)典型病例(在院患者)，就其某一方面(如病史采集、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、預(yù)后)等進(jìn)行預(yù)先準(zhǔn)備，并提前將討論問(wèn)題告知 CTU 其他組員；由實(shí)習(xí)醫(yī)師匯報(bào)病史，低年資學(xué)員補(bǔ)充病史，低年資住培學(xué)員及實(shí)習(xí)醫(yī)師圍繞主題提出問(wèn)題，由主持查房的高年資學(xué)員回答問(wèn)題、討論互動(dòng)，醫(yī)療組長(zhǎng)指導(dǎo)、點(diǎn)評(píng)[4]。

該培訓(xùn)方案仍具備一定的不足，如部分低年資學(xué)員檢索英文文獻(xiàn)能力缺乏，部分住院醫(yī)師缺乏一定的CTU教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，部分學(xué)員不夠積極參與，最終導(dǎo)致預(yù)期結(jié)果可能事倍功半。

2.3基于資源的(RBL)的臨床培訓(xùn)方案 RBL是指學(xué)習(xí)者通過(guò)充分挖掘可利用的資源而展開(kāi)的一種學(xué)習(xí)模式[5]。一個(gè)RBL由3個(gè)部分構(gòu)成，(1)知識(shí)本體，如恰當(dāng)?shù)奈捏w、數(shù)據(jù)、音視頻材料；(2)告訴學(xué)員怎樣學(xué)習(xí)該單元；(3)可供選擇的交互和評(píng)價(jià)系統(tǒng)。那么為什么要進(jìn)行基于RBL的臨床培訓(xùn)呢？原因有三：(1)每位學(xué)員資源利用未必均等；(2)學(xué)員獲取、掌握資源的能力有差異；(3)老師可以指導(dǎo)學(xué)員最有效、快速地辨別資源，獲取最快捷的途徑。問(wèn)題的答案未必唯一，因此老師通過(guò)傳授方法，引導(dǎo)學(xué)生去尋求答案。

2002年，聯(lián)合國(guó)教科文組織首次使用了開(kāi)放教育資源(OER)，是指那些基于非商業(yè)性目的，通過(guò)信息通訊技術(shù)來(lái)向有關(guān)對(duì)象提供可被自由查閱、參考或應(yīng)用的各種開(kāi)放性教育類(lèi)資源。這些開(kāi)放式教育資源可通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)免費(fèi)獲得，用于學(xué)生的學(xué)習(xí)。如Google學(xué)術(shù)搜索、中國(guó)開(kāi)放教育資源協(xié)會(huì)(CORE)、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、讀秀等都可以幫助學(xué)者快速尋找學(xué)術(shù)資料，如文獻(xiàn)、論文、書(shū)籍報(bào)告。其他如麻省理工學(xué)院開(kāi)放式課件、塔夫斯大學(xué)開(kāi)放教育資源、猶他州立大學(xué)開(kāi)放教育資源、日本開(kāi)放教育資源等。

全球資源的開(kāi)放及大數(shù)據(jù)平臺(tái)的建立為終身學(xué)習(xí)和自主學(xué)習(xí)提供了機(jī)會(huì)，可以激發(fā)學(xué)習(xí)的動(dòng)機(jī)和熱情，因此利用這些資源可促進(jìn)深度學(xué)習(xí)。其他包括運(yùn)用智能手機(jī)、平板電腦通過(guò)微信公眾號(hào)推送、安裝手機(jī)運(yùn)用、下載資源包等。

2.4基于兒童創(chuàng)傷的生命支持課程 兒童意外傷亡是我國(guó)兒童死亡的主要原因，因此良好、及時(shí)、有效的創(chuàng)傷急救技能是挽救兒童生命、減少致殘率的重要手段[6]。我國(guó)兒科急重癥生命支持培訓(xùn)較國(guó)外相對(duì)落后，因此迫切需要學(xué)習(xí)和仿效國(guó)外先進(jìn)的兒童創(chuàng)傷生命支持(PTLS)培訓(xùn)項(xiàng)目，包括基礎(chǔ)生命支持(BLS)，新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目(NRP)、兒童創(chuàng)傷生命支持(PTLS)、兒童高級(jí)生命支持(PALS)、兒童危重癥基礎(chǔ)培訓(xùn)課程(PFCCS)等[7]。按照2009版PTLS教材規(guī)定[8]，讓具有豐富兒童創(chuàng)傷急救經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師培訓(xùn)兒科住培學(xué)員掌握相關(guān)的理論知識(shí)和基本技能：病情的評(píng)估；控制外傷出血、氣道管理；CPR(心肺復(fù)蘇術(shù))、體外除顫、異物清除、球囊面罩通氣、液體復(fù)蘇、急救轉(zhuǎn)運(yùn)等。

運(yùn)用模擬人模擬傷者，配以相應(yīng)的圖片，指導(dǎo)老師描述急救場(chǎng)景，通過(guò)師生互動(dòng)，增強(qiáng)培訓(xùn)效果。在經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的培訓(xùn)后，學(xué)員必須接受理論及技能考核，考核時(shí)借助培訓(xùn)教具如擔(dān)架、止血帶、模擬人、脊柱固定板、氣管插管箱，來(lái)模擬真實(shí)情景。要求每位學(xué)員必須考核合格，否則再培訓(xùn)、再考核，使其達(dá)到最終能獨(dú)立、規(guī)范地處理臨床問(wèn)題，最終在兒童創(chuàng)傷急救的早期處理中發(fā)揮應(yīng)有的作用。

2.5基于臨床的綜合模擬課程 綜合模擬是指綜合運(yùn)用醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和專(zhuān)業(yè)能力，在與臨床實(shí)際工作類(lèi)似的環(huán)境中，對(duì)模擬的患者實(shí)施救治的一種實(shí)踐方法。而傳統(tǒng)的方法一般為“演示-練習(xí)-考核”，顯然存在一定的局限性，因未將醫(yī)生置于緊張的真實(shí)環(huán)境中，無(wú)論對(duì)疾病的診斷、治療都可能出現(xiàn)偏移，不利于臨床綜合能力的提高[9]。

研究表明在護(hù)理本科生中經(jīng)過(guò)綜合模擬訓(xùn)練，其客觀(guān)結(jié)構(gòu)化臨床考試成績(jī)及分析決策能力、臨床實(shí)踐能力等均較傳統(tǒng)訓(xùn)練明顯提高[10]。因此可以借鑒相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)，讓指導(dǎo)教師依據(jù)內(nèi)外婦兒各科的重點(diǎn)，將各科常見(jiàn)病、多發(fā)病設(shè)計(jì)成典型臨床病例，在仿真的場(chǎng)景中模擬疾病的接診、救治技巧，進(jìn)一步提高臨床醫(yī)師技能。同時(shí)學(xué)生可對(duì)教師提出意見(jiàn)和建議，及時(shí)反饋?zhàn)陨碇R(shí)的薄弱點(diǎn)，增強(qiáng)師生間互動(dòng)，讓老師反思和總結(jié)，及時(shí)調(diào)整模擬的難度和方向。

其中可適當(dāng)結(jié)合微課程，即指導(dǎo)老師將臨床的理論知識(shí)或者操作視頻通過(guò)攝像機(jī)或者手機(jī)拍攝錄制后，將其通過(guò)郵箱、QQ、微信、優(yōu)酷、騰訊的方式傳播教學(xué)，供學(xué)生隨時(shí)觀(guān)看和學(xué)習(xí)。

2.6基于云平臺(tái)的遠(yuǎn)程臨床教學(xué) 遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育因具有信息更新及時(shí)、覆蓋范圍廣、節(jié)省資源、教學(xué)手段先進(jìn)、靈活而備受歡迎，并成為醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)把醫(yī)療數(shù)據(jù)、放射圖像、診療記錄及患者檔案?jìng)鬏斨吝h(yuǎn)程終端設(shè)備[11]，建立教學(xué)資源庫(kù)，包括遠(yuǎn)程會(huì)診病歷庫(kù)、醫(yī)院電子病案庫(kù)、手術(shù)視頻資料庫(kù)、病理圖像和影像資料庫(kù)等，便于學(xué)生與其他同行進(jìn)行交流、學(xué)習(xí)，同時(shí)可觀(guān)摩其他專(zhuān)家的手術(shù)視頻，了解學(xué)術(shù)前沿，獲得國(guó)際知名醫(yī)學(xué)專(zhuān)家的授課，依托遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)可以使我們真正達(dá)到全社會(huì)共享專(zhuān)家資源和其他醫(yī)療資源的目的。最后可通過(guò)在線(xiàn)考評(píng)系統(tǒng)，跟蹤學(xué)術(shù)學(xué)習(xí)情況。

3 總結(jié)與展望

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院是集醫(yī)教研為一體的國(guó)家三級(jí)甲等綜合性?xún)和t(yī)院，是全國(guó)規(guī)模最大的兒科醫(yī)師培養(yǎng)基地和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，年招收本科、碩士、博士研究生400～500名，進(jìn)修生及規(guī)范化培訓(xùn)人員200～300名。因此在有限的師資力量下，對(duì)于“5+3”模式下的住培學(xué)員具有較繁重的教學(xué)和臨床任務(wù)。傳統(tǒng)教學(xué)方法是以老師“講”為主的教學(xué)模式，延伸到現(xiàn)在多種教學(xué)方法及激勵(lì)評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)于臨床帶教提出更高的要求?？偨Y(jié)本院在多年住培中探索出的經(jīng)驗(yàn)，綜合多種教學(xué)方法，提前進(jìn)行理論課講解學(xué)習(xí)，再在每次教學(xué)活動(dòng)中聯(lián)合運(yùn)用多模式教學(xué)查房；如通過(guò)床旁病史采集、體格檢查、示教室討論聯(lián)合不同等級(jí)醫(yī)師間分組討論等教學(xué)模式，同時(shí)進(jìn)行模型操作實(shí)踐及模擬醫(yī)患溝通，融合模擬人多站式考核，將多元化教學(xué)運(yùn)用于住培生，必將明顯提高其理論知識(shí)、職業(yè)道德及臨床操作能力。在今后的工作中，我們將不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，因材施教，探索出更靈活、高效的教學(xué)方法。