楊錫彤 綜述,王光明 審校

(大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院基因檢測中心,云南大理 671000)

圍生期缺血性腦卒中會導(dǎo)致患病嬰幼兒引發(fā)驚厥、智力障礙和運動障礙，對患兒以后的生活質(zhì)量有嚴(yán)重的影響。由于圍生期缺血性腦卒中患者的臨床表現(xiàn)在早期較為隱匿容易忽略，48～72 h后癥狀才逐漸明顯，而圍生期缺血性腦卒中最佳治療時間為最初6 h。因此在臨床工作中容易導(dǎo)致誤診及漏診，此時增強(qiáng)對圍生期缺血性腦卒中的研究就顯得尤為重要，做到早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療對患兒有影響較大，并能提高患兒的生活質(zhì)量?，F(xiàn)對圍生期缺血性腦卒中的臨床癥狀、相關(guān)檢查以及治療預(yù)后等方面進(jìn)行綜述。

1 圍生期缺血性腦卒中及其發(fā)病機(jī)制

圍生期缺血性腦卒中是指懷孕20周至產(chǎn)后28 d內(nèi)胎兒發(fā)生的腦卒中，也包括胎兒在子宮中發(fā)育時發(fā)生的腦卒中。因此，圍生期腦卒中可發(fā)生在出生前、出生時和出生后階段[1]。圍生期腦卒中的分類包括新生兒動脈缺血性腦卒中、新生兒靜脈缺血性腦卒中及假定性腦卒中。圍生期缺血性腦卒中在新生兒中的發(fā)生率為1/2 500～1/4 000，而每年因圍生期缺血性腦卒中引起的嬰兒病死率為3.49/100 000[2]。圍生期缺血性腦卒中對嬰幼兒將來的智力、運動、語言發(fā)展都有很大影響，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療能直接影響患兒的預(yù)后，因此加強(qiáng)對此疾病的了解顯得尤為重要。

圍生期缺血性腦卒中會引起多種疾病包括長期的神經(jīng)系統(tǒng)障礙，例如腦麻痹、驚厥和認(rèn)知異常[2]。嬰兒患有圍生期缺血性腦卒中在出生1周就有臨床表現(xiàn)，大多數(shù)嬰幼兒在48～72 h后就會出現(xiàn)臨床癥狀，其中驚厥是最常見的癥狀。70%～90%的圍生期缺血性腦卒中患者都會出現(xiàn)驚厥，起初驚厥發(fā)作時的癥狀可能不明顯不會引起重視而導(dǎo)致診斷延誤影響預(yù)后。除驚厥外，患兒還會出現(xiàn)呼吸暫停、昏睡、進(jìn)食困難和呼吸窘迫等癥狀[3]。

圍生期缺血性腦卒中的病因和發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜并且和多種疾病相關(guān)。圍生期缺血性腦卒中的影響因素可分為孕產(chǎn)婦因素、胎盤因素和胎兒因素。孕產(chǎn)婦的危險因素包括血栓、先兆子癇、宮內(nèi)生長受限和感染、破膜時間較長及第二產(chǎn)程延長[4]。分娩時產(chǎn)婦體溫大于38 ℃、先兆子癇、羊水過少都是圍生期缺血性腦卒中發(fā)生的危險因素[5]。胎盤性危險因素包括絨毛膜炎、胎盤性梗死及胎兒胎盤重量低于同齡胎兒平均重量第10百分位[6]。胎兒的危險因素包括血栓、動脈病變和心臟栓塞、胎兒心動過緩、胎兒發(fā)育遲緩等危險因素。將3種圍生期缺血性腦卒中的危險因素相比發(fā)現(xiàn)，圍生期缺血性腦卒中的發(fā)生與母體環(huán)境的改變關(guān)聯(lián)較大，分娩時母體發(fā)熱表明子宮內(nèi)有炎癥或存在炎癥細(xì)胞因子可能會對胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)造成傷害。此外，產(chǎn)前助產(chǎn)、真空吸引生產(chǎn)、胎兒心率異常也被列為圍生期腦卒中相關(guān)的危險因素[7]。

圍生期缺血性腦卒中的發(fā)生與多種疾病有關(guān)聯(lián)，例如與血栓形成有聯(lián)系，抗凝血酶的缺乏，蛋白質(zhì)C、蛋白質(zhì)S、凝血Ⅴ因子及同型半胱氨酸的脂蛋白a升高與圍生期缺血性腦卒中的發(fā)生有聯(lián)系，先天性心臟病及反復(fù)性腦卒中也能誘發(fā)圍生期缺血性腦卒中的發(fā)生[4]。此外，圍生期缺血性腦卒中與妊娠糖尿病、妊娠高血壓、子癇前期等疾病也有聯(lián)系。子癇前期胎盤的血流量會降低，導(dǎo)致胎兒腦血流灌注不足并引起栓塞從而造成部分或整個大腦缺血性損傷。新生兒出生窒息會導(dǎo)致淤血，內(nèi)皮損傷和血管內(nèi)凝血，隨后引起低氧局部缺血和圍生期動脈缺血性腦卒中。低血糖也是誘發(fā)圍生期缺血性腦卒中的危險因素，在足月新生兒中發(fā)現(xiàn)低血糖與雙側(cè)枕葉梗死有關(guān)，并且低血糖還與彌散性皮質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)損傷有聯(lián)系[6]。

胎盤在新生兒神經(jīng)系統(tǒng)紊亂中起到重要作用，胎盤早剝使得灌流減少從而與新生兒腦卒中和新生兒缺血缺氧性腦病有關(guān)聯(lián)，慢性的胎盤灌流不足能夠在分娩期間引起急劇的變化[6]。患先天性心臟病嬰幼兒發(fā)生圍生期缺血性腦卒中的風(fēng)險性較高，其發(fā)生率可達(dá)1/125[4]。此外，新生兒在出生后接受過心臟手術(shù)的也比較容易發(fā)生圍生期缺血性腦卒中，心臟栓塞也作為圍生期缺血性腦卒中發(fā)生的一個潛在因素。目前圍生期缺血性腦卒中的發(fā)生機(jī)制并不完全清楚但是孕產(chǎn)婦、胎盤因素及胎兒因素能誘發(fā)圍生期缺血性腦卒中其中以孕產(chǎn)婦因素為主，多種疾病也與圍生期缺血性腦卒中的發(fā)生有關(guān)聯(lián)，因此圍生期缺血性腦卒中的發(fā)生是一個復(fù)雜的過程。

2 圍生期缺血性腦卒中對患兒的影響

圍生期缺血性腦卒中能夠引起驚厥，新生兒出生至生后4～5個月會出現(xiàn)雙側(cè)上肢非對稱性運動，神經(jīng)精神發(fā)育落后于健康嬰兒，隨著年齡的增長還會出現(xiàn)智力障礙和行為障礙。患兒在出生后第1周就會出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，而多在48～72 h之后就會出現(xiàn)?；加袊谌毖阅X卒中的嬰幼兒70%～90%會出現(xiàn)驚厥，與缺血缺氧性腦病引起的驚厥相比，圍生期缺血性腦卒中出現(xiàn)驚厥癥狀的時間相對較晚[8]。圍生期缺血性腦卒中誘發(fā)的驚厥在初始階段癥狀較輕可能并未引起注意因而導(dǎo)致病情診斷的延誤。此外，圍生期缺血性腦卒中可能還會引起其他癥狀包括呼吸暫停、嗜睡、進(jìn)食困難和肌張力減弱，一些嬰兒在第1天到數(shù)周之中可能還會出現(xiàn)音調(diào)不對稱，張力減退等癥狀[3]。除驚厥以外，發(fā)育遲緩和認(rèn)知障礙也是圍生期缺血性腦卒中的常見癥狀，隨著年齡的增長行為與認(rèn)知方面的障礙會愈加明顯。

圍生期缺血性腦卒中患者的認(rèn)知功能會隨著時間的推移而降低，早期由于嬰幼兒自身發(fā)育緩慢的特點可能容易忽略其智力發(fā)育障礙，但隨著時間推移其智力與同齡人相比明顯降低。除了認(rèn)知障礙，視覺功能異常在圍生期缺血性腦卒中患者中也并不罕見。圍生期缺血性腦卒中患者M(jìn)RI的異常與視覺輻射和視覺皮質(zhì)并沒有關(guān)聯(lián)，可能與其他皮層或皮層下結(jié)構(gòu)有關(guān)[3]。兒童患有圍生期缺血性腦卒中發(fā)生運動障礙的可能性較高，偏癱是運動障礙的主要癥狀，但新生兒的運動障礙發(fā)生率較低或許是與新生兒的發(fā)育緩慢特點有關(guān)導(dǎo)致忽略了運動障礙的臨床表現(xiàn)。圍生期缺血性腦卒中不僅會引起臨床癥狀，若治療不及時就會留下后遺癥，嚴(yán)重影響了患兒的生活質(zhì)量。單側(cè)腦癱是圍生期缺血性腦卒中最常見的后遺癥，據(jù)報道在所有腦卒中的患者中單側(cè)腦癱的發(fā)生率高達(dá)50%[9]。

3 臨床診斷

臨床上圍生期缺血性腦卒中患者的確診依賴于一系列輔助檢查如腦電圖、超聲檢查、核磁共振。圍生期缺血性腦卒中誘發(fā)嬰兒驚厥發(fā)作時可通過振幅整合腦電圖(aEEG)及全腦電圖兩種定位驚厥的起源部位，并且在新生兒出生后早期aEEG 變化與圍生期窒息及窒息后腦損傷密切相關(guān)，采用aEEG對出生時具有腦損傷高危因素的新生兒提供早期診斷、早期干預(yù)的理論依據(jù)，避免了腦損傷加劇[10]。腦電圖分為單相和雙相兩種，但雙相腦電圖可提供關(guān)于受損部位的驚厥模式更多的信息。而對于圍生期缺血性腦卒中患者而言，腦電圖還能預(yù)測運動方面的預(yù)后。

對疑似頭部損傷的嬰兒，頭顱超聲檢查因操作簡單且對患兒無損傷成為首選的影像學(xué)檢查，如果在臨床癥狀出現(xiàn)后不久就進(jìn)行頭顱超聲檢查結(jié)果可能依然為正常假陰性狀態(tài)。COWAN等[11]對47例圍生期缺血性腦卒中嬰兒進(jìn)行頭顱超聲檢查，癥狀出現(xiàn)的最初3 d靈敏度為68%，4～10 d檢測的靈敏度增至87%，因此頭顱B超的敏感性在癥狀出現(xiàn)72 h后更高，并且頭顱超聲還需要依靠技術(shù)人員的經(jīng)驗及臨床技術(shù)。

核磁共振對于圍生期缺血性腦卒中患者來說是最敏感的，是檢驗圍生期缺血性腦卒中的金標(biāo)準(zhǔn)。核磁共振中使用較為頻繁的檢查是T1加權(quán)(T1-weighted imaging，T1WI)，T2加權(quán)(T2-weighted imaging，T2WI)，彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWIDWI)。近年來一些MRI新技術(shù)如磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)、功能磁共振(functional MRI)也逐漸應(yīng)用于新生兒腦卒中的診斷[12]。圍生期缺血性腦卒中診斷1周后T2WI在受累的皮質(zhì)和白質(zhì)中的信號強(qiáng)度表現(xiàn)較高，在24～48 h內(nèi)能夠明顯觀察到，反之T1WI在皮質(zhì)和白質(zhì)中的信號表現(xiàn)較低。圍生期缺血性腦卒中確診1周后這種狀況就發(fā)生改變，T2WI在皮質(zhì)中的信號強(qiáng)度變低，而T1WI的信號強(qiáng)度會增強(qiáng)[13]。彌散加權(quán)成像的核磁共振成像是診斷圍生期缺血性腦卒中的主要技術(shù)，因為其在急性階段檢測缺血性損傷的靈敏度較高，而最初時期T1WI和T2WI可能會得到假陰性結(jié)果。早期核磁共振成像不僅是診斷圍生期缺血性腦卒中的關(guān)鍵并且對于腦卒中后的預(yù)后也極為重要。ILVES等[14]的臨床研究表明新生兒有輕度或中度缺血缺氧性腦病時，利用DWIDWI成像，能夠明確顯示大腦損傷壞死區(qū)域及陰影區(qū)域。

4 圍生期腦卒中的治療

在圍生期缺血性腦卒中急性發(fā)展階段，通過監(jiān)測基礎(chǔ)體征即用氧監(jiān)測，血糖和體溫的監(jiān)測(應(yīng)避免高熱，尤其是在熱療過程中)，維持正常的水和電解質(zhì)、血紅蛋白、氧飽和度和pH值，預(yù)防脫水和貧血/紅細(xì)胞增多癥等，可以明顯地降低患兒后遺癥的發(fā)生。目前針對腦卒中的治療方法有多種，但它們在圍生期缺血性腦卒中中的有效性和適應(yīng)性還需要長期臨床研究。圍生期缺血性腦卒中治療難點在于最佳治療時間較短，而臨床上明確診斷的時間又相對滯后。在急性缺血缺氧性損傷階段治療最佳時間為發(fā)病的6 h內(nèi)，而有部分患有圍生期缺血性腦卒中的嬰兒在24 h后才出現(xiàn)驚厥癥狀，另外早期的臨床癥狀表現(xiàn)并不明顯等，導(dǎo)致錯失治療的最佳時間。

圍生期缺血性腦卒中最常見的臨床表現(xiàn)為驚厥發(fā)作，可通過振幅整合腦電圖或者完整腦電圖來識別。對于驚厥的治療大多數(shù)是通過中樞治療，苯巴比妥作為首要治療藥物。小鼠中風(fēng)模型和新生兒腦卒中模型研究證明他汀類藥物，消炎藥和神經(jīng)營養(yǎng)因子等其他藥物對圍生期缺血性腦卒中的治療是有效的，但上述藥物的有效性仍需長期的臨床觀察[15]。發(fā)生驚厥的圍生期缺血性腦卒中患者在使用抗驚厥藥物之后癥狀得到很好的緩解，但是由于長時間使用抗驚厥藥物會有10%～15%的患兒產(chǎn)生耐藥性[3]。

圍生期缺血性腦卒中的治療目的在于恢復(fù)或重塑神經(jīng)系統(tǒng)。圍生期缺血性腦卒中的典型癥狀主要在出生24 h后出現(xiàn)，而不是觀察到急性損傷時才出現(xiàn)，但在臨床上使用溶栓治療圍生期缺血性腦卒中的大多數(shù)是年齡稍大的患有動脈腦卒中的兒童，出于對安全問題的考慮在新生兒中的應(yīng)用并不多。在歐洲，抗凝治療在嬰幼兒中主要用于患有先天性心臟病和遺傳性血栓患兒，而患圍生期缺血性腦卒中的嬰幼兒中應(yīng)用較少。

在全球范圍內(nèi)，目前的醫(yī)學(xué)技術(shù)還無法檢測到由圍生期缺血性腦卒中引起的特定認(rèn)知方面缺陷。認(rèn)知障礙在出現(xiàn)驚厥或者偏癱的兒童中較為常見，但目前并沒有發(fā)現(xiàn)認(rèn)知障礙與實質(zhì)病變的范圍、受損方向之間有一致的聯(lián)系。在幼兒園(5～6歲)階段評估曾患有圍生期腦卒中的兒童智力與健康人群沒有明顯不同，然而在學(xué)齡時期(6～11歲)卻發(fā)現(xiàn)他們的智力明顯下降，此外他們在非語言推理、記憶和處理事物速度方面也表現(xiàn)出不足。對圍生期缺血性腦卒中患兒進(jìn)行長時間的隨訪發(fā)現(xiàn)兒童在一個或多個智力檢測中智力顯著下降，只是智力下降表現(xiàn)的時間可能會存在差異。因此早期診斷對于認(rèn)知障礙的治療極為重要，早期診斷、早期治療可將圍生期缺血性腦卒中引起的認(rèn)知障礙降到最低。

5 用藥指導(dǎo)

對于大多數(shù)患有圍生期缺血性腦卒中的新生兒應(yīng)避免使用抗血栓的藥物，只有反復(fù)性的急性動脈性腦卒中或心臟栓塞、靜脈竇血栓形成的患兒才建議使用阿司匹林和抗凝劑[16]。一些嬰幼兒被診斷出特殊癥狀如血栓形成，可能將來出現(xiàn)血栓性疾病(不僅僅是腦卒中)的風(fēng)險會更高。新生兒期后可以使用抗驚厥藥物，但是沒有數(shù)據(jù)表明維持這種治療就能預(yù)防將來癲癇的發(fā)生，并且長時間使用抗驚厥藥物對人體也有影響。

目前的研究發(fā)現(xiàn)重組人促紅細(xì)胞生成素(recombinant human erythropoietin，rhEPO)在圍生期缺血性腦卒中中的應(yīng)用較廣，rhEPO能減少氧缺血誘導(dǎo)自由基的形成和炎癥，在小鼠新生兒腦卒中的模型中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用rhEPO可以減少梗死面積并能改善認(rèn)知功能。BENDERS等[15]通過對21例圍生期缺血性腦卒中嬰兒進(jìn)行rhEPO安全性評估，在使用rhEPO期間檢查血流動力學(xué)(心率、血壓)或者血液系統(tǒng)(血紅蛋白、凝血酶原或者活化部分凝血酶原時間)等指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)沒有出現(xiàn)不良事件，也就是rhEPO在圍生期缺血性腦卒中中使用是安全的。有試驗表明患有腦卒中的成年人應(yīng)用rhEPO處理是有效的，rhEPO治療在梗死面積和預(yù)后方面都能起到積極的效果[17]。新生兒和兒童安全使用rhEPO的安全劑量一直被廣泛研究，JUUL等[18]的研究發(fā)現(xiàn)高劑量的rhEPO對低體質(zhì)量新生兒有神經(jīng)保護(hù)作用。

大多數(shù)新生兒腦卒中患者通過應(yīng)用rhEPO或是調(diào)節(jié)rhEPO的劑量發(fā)現(xiàn)，rhEPO對患兒起到神經(jīng)保護(hù)作用并且能減少梗死面積，并且研究表明rhEPO的治療效果，女性優(yōu)于男性。rhEPO的神經(jīng)保護(hù)的作用機(jī)制是rhEPO作為一種營養(yǎng)因子以保護(hù)神經(jīng)及神經(jīng)元，因此人們認(rèn)為rhEPO的使用應(yīng)該是長期使用。WEBER等[19]研究表明rhEPO起神經(jīng)保護(hù)作用的劑量應(yīng)該在1 000～5 000 IU/kg，若是劑量超過了20 000 IU/kg可能會產(chǎn)生不良反應(yīng)。目前由于缺乏圍生期缺血性腦卒中診斷方面的相關(guān)知識而忽略患兒的病情，可能使得患兒的診斷和治療被延誤，但rhEPO在腦卒中24～48 h后也有神經(jīng)保護(hù)作用。

6 預(yù) 后

在新生兒時期(自胎兒娩出臍帶結(jié)扎至生后28 d)之后，治療圍生期缺血性腦卒中的主要方面是治療其引起的后遺癥。目前大多數(shù)的研究主要是在于對運動障礙的治療，針對運動障礙一旦發(fā)現(xiàn)癥狀應(yīng)盡早治療，傳統(tǒng)治療運動障礙引起的損傷主要是減少肌肉僵直狀態(tài)和擴(kuò)大活動范圍，運動障礙引起的嚴(yán)重痙攣可通過口服藥物或者是注射肉毒桿菌毒素緩解并且可以結(jié)合高強(qiáng)度的物理治療。

癲癇是圍生期缺血性腦卒中的臨床表現(xiàn)之一，但也作為后遺癥的一種，可通過適當(dāng)?shù)乃幬锞徑?。癲癇在目前雖不能被治愈，但可以使用抗癲癇藥物使病情得到緩解，由于長時間的使用抗癲癇藥物可能會產(chǎn)生耐藥性，雖然耐藥比例不高，但是仍需關(guān)注耐藥性的產(chǎn)生，對于嚴(yán)重癲癇引起的神經(jīng)組織病變也可會通過外科手術(shù)切除。圍生期缺血性腦卒中導(dǎo)致兒童認(rèn)知障礙、視覺缺陷因此可能需要學(xué)校、家庭、社會更多的關(guān)心或者是接受特殊的教育，尤其是在參加一些學(xué)?；顒永绺傎?、閱讀等應(yīng)該被關(guān)心，加強(qiáng)與圍生期缺血性腦卒中患病兒童溝通，消除他們的自卑心理，改善他們的生活質(zhì)量等都是必要的。圍生期缺血性腦卒中運動障礙的預(yù)后發(fā)展較好，運動障礙是嬰幼兒發(fā)展中比較早的。運動神經(jīng)損傷的表現(xiàn)形式主要是腦癱，以單側(cè)痙攣性腦癱為主。嬰幼兒出現(xiàn)早期癲癇和異常癥狀時應(yīng)結(jié)合患兒損傷的位置、范圍、腦電圖的結(jié)果，在出院時建議行神經(jīng)學(xué)檢查預(yù)測運動結(jié)果。然而，年齡和早期影像學(xué)檢查結(jié)果作為預(yù)測預(yù)后的兩個主要因素[20]。

總之，圍生期缺血性腦卒中不僅影響嬰幼兒的身體健康，還能引起一系列的后遺癥嚴(yán)重影響患兒以后的生活質(zhì)量，因此對圍生期缺血性腦卒中的進(jìn)展認(rèn)識就顯得尤為重要，爭取做到早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。目前國內(nèi)對圍生期缺血性腦卒中的研究較少，針對圍生期缺血性腦卒中的治療，患者可通過長期使用rhEPO保護(hù)神經(jīng)，減少因腦卒中引起的神經(jīng)損傷。圍生期缺血性腦卒中的預(yù)后對患兒以后的生活、學(xué)習(xí)影響較大，積極治療減少后遺癥的發(fā)生對患兒極為重要。