栗波，蘇迎春

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 450052)

子宮結(jié)合帶(JZ)位于子宮內(nèi)膜粘膜與肌層的交界處，由Hricak等[1]于1983年在子宮腺肌病患者的研究中首次描述。隨著對(duì)JZ研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)其在婦科、產(chǎn)科疾病的診斷和許多生殖功能中發(fā)揮著重要作用，認(rèn)為其厚度與輔助生殖技術(shù)(ART)的治療結(jié)局有著一定關(guān)系。本文旨在探討采用JZ厚度預(yù)測(cè)ART助孕患者治療結(jié)局的可行性。

一、JZ的結(jié)構(gòu)、變化規(guī)律及生理作用

JZ又稱古肌層、內(nèi)肌層、內(nèi)膜-肌層交界面、子宮粘膜下肌層和移行帶，位于子宮內(nèi)膜下及子宮肌層內(nèi)1/3之間，也有觀點(diǎn)認(rèn)為其為子宮肌層內(nèi)1/3。Hricak等[1]于1983年首次通過(guò)磁共振觀察到了JZ的存在。JZ與子宮內(nèi)膜有著共同的胚胎組織來(lái)源，即苗勒管；二者功能上具有一定的相似性，厚度均隨激素水平的變化發(fā)生相應(yīng)的周期性變化。子宮外肌層來(lái)源于間葉組織，因此無(wú)周期性變化。在光鏡下平滑肌束、膠原纖維束和大血管構(gòu)成了JZ，其細(xì)胞核密度比子宮外肌層增加了3倍，細(xì)胞外基質(zhì)相應(yīng)地減少；肌纖維排列方向平行于內(nèi)子宮內(nèi)膜基底層或子宮表面的縱行平滑肌，而且排列更加緊密，互相編織排列。子宮外肌層的肌纖維走向非常多樣化，呈橫行、縱行、垂直排列；漿膜下薄層的平滑肌細(xì)胞束排列方式與JZ類似[2-3]。有研究顯示JZ上存在雌、孕激素受體，是不同于子宮外肌層的一個(gè)雌、孕激素依賴性的轉(zhuǎn)化區(qū)域，在月經(jīng)周期的第8～16天JZ的厚度增至最大，在黃體期逐漸變薄[4-5]。處于低激素水平的月經(jīng)初潮前的青少年和絕經(jīng)后女性，JZ與周圍組織界限不清，MRI方法不易辨別。口服避孕藥或激素類似物抑制雌、孕激素分泌可導(dǎo)致JZ的MRI信號(hào)模糊，其表現(xiàn)類似絕經(jīng)后婦女，而激素替代治療后子宮各解剖結(jié)構(gòu)再現(xiàn)[6-7]。在激素的影響下，JZ在不同的生理狀態(tài)下呈現(xiàn)不同的形態(tài)。妊娠時(shí)，JZ發(fā)生一系列變化：在排卵后第7天即可觀察到JZ的局灶性損傷。有趣的是在異位妊娠患者身上并未觀察到局灶性損傷的存在，由此可以推測(cè)JZ的局灶性破壞在胚胎著床時(shí)起到了調(diào)節(jié)作用。在妊娠期間，JZ信號(hào)強(qiáng)度增強(qiáng)，與周圍組織逐漸分界不清。在妊娠第6個(gè)月時(shí)，JZ結(jié)構(gòu)又可重新出現(xiàn)[8]。

與JZ密切相關(guān)的還有子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)波。內(nèi)膜蠕動(dòng)波起源于JZ，在MRI上表現(xiàn)為T2像JZ的增寬變窄，子宮外肌層則處于靜止?fàn)顟B(tài)[9]。在激素的調(diào)節(jié)下內(nèi)膜蠕動(dòng)波的蠕動(dòng)頻率、強(qiáng)度及方向呈周期性改變，這對(duì)維持經(jīng)血排出、精子輸送及胚胎著床等生理過(guò)程發(fā)揮了重要作用。上世紀(jì)90年代有學(xué)者通過(guò)陰道視頻超聲半定量成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)了JZ蠕動(dòng)波，子宮蠕動(dòng)波以1.2～1.7 mm/s的速度，3～5次/min的頻率從JZ傳向子宮內(nèi)膜[10]。排卵期子宮蠕動(dòng)最為活躍，為從宮頸到宮底的收縮波，有利于精子在宮腔的輸送，增加受精成功的幾率；黃體期子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)最不活躍，這有助于胚胎在宮腔內(nèi)著床[11-12]。蠕動(dòng)波的改變可以用激素水平的變化來(lái)解釋[13]。在黃體期，孕激素分泌增加，作用于子宮上的縮宮素受體，抑制子宮收縮，子宮肌層收縮波變得短而不對(duì)稱，往往在相反的方向上運(yùn)行。子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)的活動(dòng)減少不僅有助于囊胚在宮底著床，還可促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)和氧氣的局部供應(yīng)。研究人員發(fā)現(xiàn)與外肌層子宮肌瘤患者相比，JZ起源的子宮肌瘤患者(粘膜下肌瘤)存在JZ異常收縮，容易導(dǎo)致其子宮內(nèi)膜容受性下降，繼而胚胎著床成功率明顯降低[14]。

二、JZ在疾病中的表現(xiàn)

JZ作為子宮解剖結(jié)構(gòu)的一部分，在婦產(chǎn)科疾病中隨病情的變化發(fā)生相應(yīng)的變化。子宮腺肌病及子宮內(nèi)膜異位癥是因正常子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)于正常宮腔以外導(dǎo)致的疾病，與不孕癥關(guān)系密切[15]。近年來(lái)有研究認(rèn)為當(dāng)MRI測(cè)量JZ厚度大于12 mm，或(JZMAX-JZMIN)>4 mm時(shí)可以高度診斷子宮腺肌病[16-17]。同樣得到證實(shí)的是子宮內(nèi)膜異位癥患者的JZ厚度高于正常人；沒(méi)有局灶性浸潤(rùn)、正常厚度的JZ，可排除子宮內(nèi)膜異位癥的診斷[17-18]。組織微創(chuàng)學(xué)說(shuō)認(rèn)為子宮腺肌病和子宮內(nèi)膜異位癥是由于JZ區(qū)局部微創(chuàng)傷引起的，JZ區(qū)局部微創(chuàng)傷導(dǎo)致肌成纖維細(xì)胞化生，使得子宮異常收縮[18-19]。

國(guó)內(nèi)最近有研究表明子宮內(nèi)膜異位癥患者及子宮腺肌病患者JZ上的縮宮素受體表達(dá)均高于正常人群[20-21]。JZ上縮宮素受體表達(dá)的上調(diào)，不僅會(huì)導(dǎo)致排卵期和黃體期子宮收縮的節(jié)律、振幅及方向發(fā)生異常，減少精子進(jìn)入子宮腔；嚴(yán)重?fù)p害同側(cè)優(yōu)勢(shì)卵泡定向運(yùn)輸?shù)墓δ?；還會(huì)導(dǎo)致內(nèi)膜基底層出現(xiàn)缺血缺氧損傷，JZ形成縫隙導(dǎo)致內(nèi)膜腺體及間質(zhì)細(xì)胞突破JZ，往子宮平滑肌層內(nèi)逆向生長(zhǎng)，使其增厚[10]，最終表現(xiàn)為患者的受孕幾率降低。

三、JZ與ART妊娠結(jié)局的關(guān)系

現(xiàn)今ART已得到廣泛應(yīng)用，幫助了大量不孕癥患者成功獲得妊娠，但仍有相當(dāng)一部分患者行胚胎移植后未能成功著床。如何有效預(yù)測(cè)助孕結(jié)局是生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的難點(diǎn)和熱點(diǎn)問(wèn)題。目前已知JZ通過(guò)子宮收縮及子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)波兩個(gè)方面影響胚胎著床。綜合考慮JZ的結(jié)構(gòu)和測(cè)量手段，JZ厚度作為一個(gè)潛在的預(yù)測(cè)因子值得生殖領(lǐng)域臨床工作人員注意。

早在1999年即有報(bào)道對(duì)比了在IVF周期中妊娠與未妊娠女性降調(diào)節(jié)當(dāng)天、促排第8天、HCG注射日、取卵日及移植當(dāng)天各時(shí)期的JZ厚度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)未妊娠組JZ厚度明顯高于妊娠組，妊娠組的JZ厚度變薄，提示三維超聲下測(cè)量JZ的厚度可能可以用來(lái)預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局[22]。2010年Kunz等[23]的回顧性研究報(bào)道，在IVF周期中，JZ越厚卵母細(xì)胞質(zhì)量可能越差，其可能的原因是JZ的增厚通過(guò)子宮卵巢血流逆行系統(tǒng)影響卵泡的發(fā)育，干擾了卵母細(xì)胞在卵泡內(nèi)的生長(zhǎng)。國(guó)外的一些學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，盆腔MRI掃描顯示增厚的JZ是IVF胚胎移植后胚胎著床的陰性預(yù)測(cè)因子，即JZ厚度與胚胎著床呈負(fù)相關(guān)，JZ越厚胚胎越不容易著床[24-25]。JZ的增厚或形態(tài)的改變可以減少子宮蠕動(dòng)活動(dòng)，降低子宮內(nèi)膜容受性，從而影響精子運(yùn)輸和胚胎植入[26]。當(dāng)JZ平均厚度大于7 mm時(shí)，胚胎移植失敗率大于74%[24]。因此，認(rèn)為MRI測(cè)量所得的JZ厚度可以作為輔助生殖助孕技術(shù)中的一個(gè)陰性預(yù)測(cè)因子。Maged等[27]在2017年對(duì)ICSI助孕患者行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)在取卵日所測(cè)得的JZ越薄，患者的胚胎著床率越高；降調(diào)當(dāng)天與取卵日當(dāng)天JZ厚度的差異可作為預(yù)測(cè)不孕癥患者行ICSI著床成功的重要指標(biāo)。JZ厚度與ART助孕患者的助孕結(jié)局密切相關(guān)。但JZ測(cè)量方法、時(shí)機(jī)、厚度及厚度的變化與預(yù)后的關(guān)系尚無(wú)統(tǒng)一觀點(diǎn)，需要更多大樣本的進(jìn)一步研究。

四、JZ的測(cè)量及預(yù)測(cè)價(jià)值

因?yàn)镴Z解剖結(jié)構(gòu)的獨(dú)特性，故對(duì)其的研究多集中在影像學(xué)方面。主要采用MRI和超聲來(lái)測(cè)量和觀察JZ。在MRI的T2像上子宮共分為3層：高信號(hào)的子宮內(nèi)膜、中等信號(hào)的子宮外肌層，以及低信號(hào)的JZ[28-29]。因?yàn)镴Z與子宮外肌層相比有著較低的含水量、更高的肌細(xì)胞密度、更低的細(xì)胞質(zhì)核比，且還有更高的血流灌注率，故呈中等強(qiáng)度信號(hào)。育齡期女性JZ的正常厚度約為5～8 mm[30-32]。

二維超聲檢測(cè)JZ相對(duì)于MRI效果較差，呈像結(jié)果較為模糊。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)多普勒三維超聲和非侵入性的三維陰式B超也逐漸應(yīng)用到JZ厚度的測(cè)量中。因?yàn)镴Z血管密度增加，組織密度比子宮外肌層大，所以其聲學(xué)特性發(fā)生了改變，在高分辨率三維超聲中JZ表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜下的一個(gè)低回聲區(qū)。在三維超聲冠狀位平面可以清楚地觀察到子宮內(nèi)膜、JZ和子宮肌層[33]，三維陰式B超的應(yīng)用為超聲測(cè)量JZ提供了可能性，但超聲測(cè)量人員的專業(yè)水平可能影響JZ結(jié)果的準(zhǔn)確性。

MRI有著較高的軟組織分辨率，能夠準(zhǔn)確的分辨子宮內(nèi)膜、JZ及子宮外肌層的解剖結(jié)構(gòu)；可以多序列、多方位呈像，便于連續(xù)觀察JZ，且有著較高的可重復(fù)性。MRI是目前測(cè)量JZ最準(zhǔn)確的方法，但MRI測(cè)量花費(fèi)較高，且耗時(shí)較長(zhǎng)對(duì)患者的配合度要求較高。和MRI比較三維陰式B超測(cè)量JZ厚度重復(fù)性相對(duì)較差，但三維陰式B超可采用冠狀面視圖，有利于提高測(cè)量的可重復(fù)性及可信度。且三維陰式B超更加簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)，快捷，可以在一定時(shí)間內(nèi)反復(fù)檢測(cè)觀察JZ的變化，患者依從性好，可能更適用于ART。

五、展望

隨著現(xiàn)代非侵襲性影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于JZ的研究也在不斷進(jìn)步。目前可以肯定的是JZ在月經(jīng)血的排出、精子運(yùn)輸及胚胎著床等方面起到了重要作用。其厚度和形態(tài)的改變有可能導(dǎo)致子宮蠕動(dòng)的頻率、強(qiáng)度及方向的改變，從而使精子的運(yùn)輸及胚胎著床過(guò)程受到影響。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)JZ的影像學(xué)表現(xiàn)可以輔助診斷子宮腺肌病和子宮內(nèi)膜異位癥，甚至可以預(yù)測(cè)輔助生殖技術(shù)的妊娠結(jié)局。然而其影響妊娠結(jié)局的具體作用機(jī)制及如何進(jìn)一步將其應(yīng)用于臨床，還有待于后續(xù)深入的研究探討。