邱琳，鄧姍

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科學(xué)系婦科內(nèi)分泌與生殖中心，北京 100730)

患者女性，39歲，G0P0，因“取卵后腹痛1天”入院。

平素月經(jīng)規(guī)律，13歲初潮，4～5 d/29～30 d，量中，無(wú)痛經(jīng)。因男方因素于外院行促排卵(COH)和體外受精(IVF)，2019-03-13上午雙側(cè)卵巢共穿刺取卵14枚，下午3時(shí)左右開(kāi)始出現(xiàn)腹痛、腹脹，逐漸加重，彌漫全腹部，不能平臥，伴有惡心和肛門(mén)墜脹感，無(wú)嘔吐和心悸。就診于我院急診，即時(shí)血色素90 g/L(外院取卵前化驗(yàn)單提示Hb 130 g/L)，查體全腹軟，有輕微壓痛、反跳痛不明顯。B超提示盆腔9 cm×11 cm混合回聲，盆腔積液最深處5 cm，急診不除外盆腔內(nèi)出血收入院。

入院后于左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)行腹腔穿刺穿出少量不凝血，決定急診行腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)盆腹腔大量積血及血塊，量約1 600 ml，子宮正常大小，外觀無(wú)特殊，左側(cè)卵巢增大伴破裂，局部可見(jiàn)血塊8 cm×10 cm，清除左卵巢周圍血塊，見(jiàn)卵巢呈半球形，整個(gè)橫切面廣泛滲血。褥式縫合卵巢+雙極電凝創(chuàng)緣，止血基本滿意。右側(cè)卵巢略飽滿，雙側(cè)輸卵管外觀未見(jiàn)異常。沖洗盆腔及左卵巢創(chuàng)面，確認(rèn)無(wú)活躍出血后，局部噴灑ARISTA一支并用Interceed包裹左側(cè)卵巢。探查上腹腔未見(jiàn)異常，吸出肝膈間剩余積血術(shù)畢。術(shù)后給予靜脈止血藥、抗生素及鐵劑治療。術(shù)后即時(shí)血色素74 g/L，次日復(fù)查血色素84 g/L?；颊咭话銧顩r穩(wěn)定后出院。

病例警示

一、經(jīng)陰道穿刺取卵的并發(fā)癥概況

經(jīng)陰道取卵(TVOR)的最常見(jiàn)并發(fā)癥是出血、創(chuàng)傷、盆腔臟器損傷和感染。另外也有附件扭轉(zhuǎn)、子宮內(nèi)膜異位癥囊腫破裂及脊柱脊髓炎的報(bào)道[1]。

穿刺后出血最常表現(xiàn)為陰道部位少量出血，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為1.4%～18.4%[1]，主要是穿刺時(shí)陰道血管損傷所致。有學(xué)者研究了經(jīng)陰道取卵后24 h的平均失血量為230 ml，出血量與排卵前E2水平、取卵數(shù)量、操作時(shí)長(zhǎng)無(wú)明顯相關(guān)性[2]。

取卵后卵巢出血的機(jī)制是被促排卵的卵巢增大，并且血管豐富，且多點(diǎn)穿刺都使出血風(fēng)險(xiǎn)增加。出血嚴(yán)重的情況下會(huì)引起盆腹腔大量出血，甚至失血性休克需要緊急手術(shù)干預(yù)。發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血的中位時(shí)間為18.5 h(8～28 h)[3]。B超可以看到盆腔內(nèi)的大量積液，CT血管檢查或手術(shù)過(guò)程當(dāng)中可以明確見(jiàn)到卵巢出血。Nouri等[4]分析了4例取卵后卵巢出血的患者資料，并分析了文獻(xiàn)中32例卵巢出血的病例報(bào)道，總體的TVOR后出血發(fā)生率為0.04%～0.20%；33.3%的出血在取卵后的第一個(gè)小時(shí)即有表現(xiàn)，93.3%在操作的24 h之內(nèi)有腹膜炎的表現(xiàn)；文獻(xiàn)報(bào)道中TVOR后進(jìn)行外科手術(shù)的中位時(shí)間間隔為10 h；32例患者中，4例患者未能保留卵巢，與出現(xiàn)癥狀的時(shí)間、手術(shù)的間隔時(shí)間密切相關(guān)。TVOR后卵巢出血并沒(méi)有明確的危險(xiǎn)因素，但是身體較瘦以及多囊卵巢綜合征的患者似乎更容易發(fā)生出血[4]。如果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，首選保守治療，但是對(duì)于患者的癥狀、體征和血色素變化情況應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，延誤手術(shù)時(shí)機(jī)有可能造成切除一側(cè)卵巢的結(jié)果。術(shù)中可以通過(guò)縫扎或電凝對(duì)出血卵巢進(jìn)行止血，也可考慮局部應(yīng)用含有凝血因子的輔助止血材料幫助止血。

盆腔感染是第二常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率約為0.6%，往往與操作中陰道消毒不充分有關(guān)系。另外有盆腔感染疾病(PID)病史的患者TVOR后盆腔感染的幾率增加[1]，但是是否要對(duì)所有的患者都應(yīng)用預(yù)防性抗生素治療目前仍無(wú)定論。

二、OHSS與腹腔內(nèi)出血的鑒別診斷要點(diǎn)

OHSS是藥物刺激卵巢的較常見(jiàn)并發(fā)癥，血管通透性增加使體液外移至體腔第三間隙是其重要的病理變化，主要表現(xiàn)為血液濃縮、低血容量、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能受損及血栓形成等一系列癥候群5，臨床表現(xiàn)可有快速的體重增加，低血壓及低中心靜脈壓，腹腔積液引起的腹脹、腹部不適、惡心嘔吐，胸腔積液引起的呼吸困難，血容量低引起的少尿甚至無(wú)尿等。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)表現(xiàn)為血液濃縮(紅細(xì)胞壓積Hct>0.45)，WBC不同程度的升高，嚴(yán)重者伴有血肌酐(Cr)、肝酶、電解質(zhì)凝血功能的異常(高鉀、低鈉)。B超提示卵巢增大和盆腹腔積液。輕度的OHSS無(wú)需特殊治療，具有明顯的自限性；中重度則需要住院支持治療，包括補(bǔ)液擴(kuò)容，糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，引流胸腹水等對(duì)癥治療。

取卵后腹腔內(nèi)出血也表現(xiàn)為腹痛、腹脹，但核心為失血的相關(guān)表現(xiàn)，如頭暈、心悸、腹脹、腹痛、血刺激腹膜引起的惡心嘔吐；查體可以發(fā)現(xiàn)低血壓，嚴(yán)重者存在休克的表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室檢查也主要體現(xiàn)在血色素的下降和持續(xù)出血引起的凝血功能異常。盆腹腔積血和腹水漏出液的B超影像特點(diǎn)也有所不同(表1)。

表1 穿刺后腹腔內(nèi)出血、感染與OHSS的鑒別診斷要點(diǎn)

隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛開(kāi)展，我們對(duì)于OHSS這類相對(duì)常見(jiàn)的并發(fā)癥不再陌生，但對(duì)于經(jīng)陰道取卵(TVOR)后腹腔內(nèi)出血這種少見(jiàn)并發(fā)癥則沒(méi)有充分的警惕意識(shí)。本例患者就診初期，值班醫(yī)生對(duì)其腹痛、腹脹的表現(xiàn)，第一反應(yīng)是OHSS，但考慮到穿刺取卵當(dāng)日即出現(xiàn)癥狀，與OHSS的普遍規(guī)律不符，而且患者輾轉(zhuǎn)不能平臥的表現(xiàn)也與一般胸腹水患者的呼吸困難差別顯著，加之血色素的明顯下降都提示有內(nèi)出血的可能。盡管患者一直沒(méi)有出現(xiàn)顯著的失血性休克表現(xiàn)，回顧性分析可能與其內(nèi)出血速度相對(duì)較慢有關(guān)，給了機(jī)體代償?shù)臋C(jī)會(huì)。就本例而言，應(yīng)強(qiáng)調(diào)腹腔穿刺對(duì)于急腹癥鑒別診斷的重要性，對(duì)于性質(zhì)不明的腹腔內(nèi)大量積液，往往“一針”定乾坤，決策自出，切忌糾結(jié)于影像學(xué)的模糊判斷！