馬瑞彥，肖穎彬

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管外科，重慶 400037)

心血管外科學(xué)是一個(gè)?？菩苑浅?qiáng)的學(xué)科，只有在大的綜合醫(yī)院或者心血管病?？漆t(yī)院才有這個(gè)學(xué)科的單獨(dú)設(shè)立。大多數(shù)醫(yī)院的心血管外科是和普通胸外科合并在一起設(shè)立為胸心外科，但能開(kāi)展心血管手術(shù)的只是少數(shù)，其較強(qiáng)的專業(yè)性決定了對(duì)臨床住院醫(yī)師培養(yǎng)的特殊要求。目前隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，心血管外科專業(yè)本身的發(fā)展，醫(yī)生培養(yǎng)模式的轉(zhuǎn)變，對(duì)如何培養(yǎng)心血管外科醫(yī)生提出了更大的挑戰(zhàn)，出現(xiàn)了很多影響住院醫(yī)師培養(yǎng)的因素。本文針對(duì)這種現(xiàn)狀、結(jié)合目前的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，提出一些新時(shí)代培養(yǎng)心血管外科住院醫(yī)師的建議和設(shè)想，希望為改善現(xiàn)狀、提高住院醫(yī)師培養(yǎng)質(zhì)量提供參考。

1 心血管外科學(xué)科的特殊性和?？漆t(yī)師培養(yǎng)面臨的挑戰(zhàn)

心血管外科學(xué)本身的專業(yè)性強(qiáng)，涉及心血管內(nèi)科學(xué)、超聲學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、麻醉學(xué)、體外循環(huán)、重癥監(jiān)護(hù)等學(xué)科，其特點(diǎn)決定了其專業(yè)醫(yī)師成長(zhǎng)、培養(yǎng)周期較其他學(xué)科的時(shí)間更長(zhǎng)[1]。一般來(lái)說(shuō)，一個(gè)合格心血管外科醫(yī)師的培養(yǎng)周期大約為10年左右，加上目前我國(guó)心血管外科病種的變化，隨著我國(guó)社會(huì)逐漸步入老齡化，心血管疾病的主要構(gòu)成由原來(lái)的簡(jiǎn)單先天性心臟病為主過(guò)渡到老年退行性瓣膜病、冠心病和大血管外科為主，呈現(xiàn)病情越來(lái)越復(fù)雜化、危重趨勢(shì)。近年來(lái)外科微創(chuàng)化技術(shù)的快速推廣，使得手術(shù)難度增加，很多亞專業(yè)分工后建立了技術(shù)準(zhǔn)入制度，手術(shù)技術(shù)學(xué)習(xí)曲線延長(zhǎng)。加上我國(guó)目前醫(yī)療環(huán)境的改變，醫(yī)患關(guān)系緊張，為了確保醫(yī)療安全，使得下級(jí)醫(yī)生臨床操作的機(jī)會(huì)減少，這些都為心血管外科?？漆t(yī)師的培養(yǎng)帶來(lái)了困難。

心血管外科作為一個(gè)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，其住院醫(yī)師的培養(yǎng)涉及3個(gè)主體：住院醫(yī)師、帶教老師、職業(yè)特殊性。在新時(shí)期，面臨學(xué)科技術(shù)、理論的快速更新，如何提高心血管外科的住院醫(yī)師全方面能力，使我國(guó)心血管外科事業(yè)發(fā)展后繼有人，逐步縮小我國(guó)和西方發(fā)達(dá)國(guó)家心血管外科專業(yè)的差距，給培養(yǎng)心血管外科?？漆t(yī)師提出了很大挑戰(zhàn)[2]。

2 當(dāng)前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和?？漆t(yī)師培訓(xùn)的趨勢(shì)帶來(lái)的影響

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程是醫(yī)學(xué)院學(xué)生畢業(yè)后再學(xué)習(xí)、再教育的過(guò)程。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式，基本是5+3模式，即5年的本科醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)，3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，然后進(jìn)入?？漆t(yī)師的培養(yǎng)階段。我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度實(shí)施以來(lái)，取得了很大的成就，尤其是為我國(guó)培養(yǎng)了大量的全科醫(yī)師，緩解了現(xiàn)階段醫(yī)療資源相對(duì)不足的矛盾。但這種規(guī)培制度和現(xiàn)行的臨床專業(yè)碩士研究生的培養(yǎng)存在一些沖突的地方，同時(shí)為在我國(guó)全面推行?？漆t(yī)師培養(yǎng)體制帶來(lái)困難，導(dǎo)致很多住院醫(yī)師放棄規(guī)范化培訓(xùn)，寧可在專科進(jìn)行培訓(xùn)，盡早成長(zhǎng)，不愿意去讀專業(yè)碩士學(xué)位。當(dāng)然這里面也存在經(jīng)濟(jì)的原因，雖然我國(guó)為了推行規(guī)培制度，專門給予了相對(duì)好的補(bǔ)貼政策，但由于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床待遇相對(duì)較差，加上個(gè)人職業(yè)規(guī)劃和前途問(wèn)題的思考，為了貫徹落實(shí)規(guī)培制度同時(shí)留住人才，對(duì)心血管外科住院醫(yī)師的培養(yǎng)必須采取個(gè)體化策略，不能一刀切，搞統(tǒng)一培養(yǎng)模式。在制定政策時(shí)，應(yīng)該充分評(píng)估多方面因素，將研究生培養(yǎng)過(guò)程、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、專科醫(yī)師培養(yǎng)最大程度結(jié)合，探討醫(yī)師資格證、住培合格證、碩士畢業(yè)證、專業(yè)學(xué)位等“四證合一證”制度創(chuàng)新[3-4]，有效解決住院醫(yī)師培訓(xùn)期間違法行醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)滿足了醫(yī)師自身的職業(yè)發(fā)展需求，有利于調(diào)動(dòng)潛力和積極性。

3 心血管外科住院醫(yī)師培養(yǎng)的個(gè)性化方案

心血管外科醫(yī)師不僅需要過(guò)硬的專業(yè)知識(shí)和技能，也需要很大的奉獻(xiàn)精神和勇于挑戰(zhàn)的精神。由于每一個(gè)住院醫(yī)師的受教育背景、既往接受的培訓(xùn)各不相同，因此，科室在進(jìn)行住院醫(yī)師的培養(yǎng)工程中，要熟悉每一個(gè)住院醫(yī)師的自身特點(diǎn)，量身定做培養(yǎng)方案，制訂個(gè)人職業(yè)成長(zhǎng)框架，人盡其才，發(fā)揮主觀能動(dòng)性，以個(gè)人興趣為導(dǎo)向，結(jié)合亞專業(yè)分工，使其在某一專業(yè)領(lǐng)域深入發(fā)展。另外，建立臨床導(dǎo)師制，選擇優(yōu)秀的帶教老師對(duì)于一個(gè)住院醫(yī)師的培養(yǎng)乃至職業(yè)生涯的影響是很大的[5]。同時(shí)在進(jìn)行培養(yǎng)過(guò)程中，不僅要注重基礎(chǔ)理論、臨床技能乃至學(xué)術(shù)研究的培養(yǎng)，人文技能職業(yè)能力的培養(yǎng)也至關(guān)重要。醫(yī)者德為先，良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、仁心仁義是培養(yǎng)一個(gè)優(yōu)秀住院醫(yī)師的第一要素；尤其是在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下，加強(qiáng)人文思想在住院醫(yī)師培訓(xùn)中的滲透，對(duì)于培養(yǎng)合格的專業(yè)醫(yī)師有著舉足輕重的作用[6-7]。

4 發(fā)揮黑科技和多種網(wǎng)絡(luò)資源的作用，全方位培養(yǎng)住院醫(yī)師的能力素質(zhì)

3D打印技術(shù)、VR技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用風(fēng)起云涌，尤其是近年來(lái)在心血管外科中3D打印技術(shù)應(yīng)用突飛猛進(jìn)[8]。在一些復(fù)雜的先天性心臟病的治療中，采用3D打印技術(shù)可以為臨床教學(xué)提供非常直觀的題材，包括在主動(dòng)脈夾層的腔內(nèi)介入治療、主動(dòng)脈瓣膜的介入治療等手術(shù)中提供多維的視覺(jué)定位，為精準(zhǔn)治療和個(gè)體化治療奠定了基礎(chǔ)[9-10]。而虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)，即VR技術(shù)，在心血管外科的應(yīng)用也日益受到重視，國(guó)內(nèi)的廣東省人民醫(yī)院率先采用此項(xiàng)技術(shù)指導(dǎo)臨床復(fù)雜先天性心臟病的外科手術(shù)治療[11]。

隨著目前網(wǎng)絡(luò)、信息化的普及，利用網(wǎng)絡(luò)資源進(jìn)行指導(dǎo)住院醫(yī)師的培養(yǎng)發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。住院醫(yī)師的培養(yǎng)單純依靠臨床老師的帶教是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，需要自身加強(qiáng)主觀能動(dòng)性，主動(dòng)學(xué)習(xí)。除了完成日常參加手術(shù)、醫(yī)療文書書寫、查房換藥、醫(yī)患溝通等醫(yī)療工作之外，應(yīng)該利用專業(yè)微信群、網(wǎng)上教室、專業(yè)APP等網(wǎng)絡(luò)資源方式進(jìn)行學(xué)習(xí)，理論聯(lián)系實(shí)踐，溫故而知新，達(dá)到快速掌握專業(yè)知識(shí)和專業(yè)技能的目標(biāo)[12]。

5 利用模擬訓(xùn)練器和仿真模型，提高住院醫(yī)師的臨床操作技能

心血管外科的專業(yè)特殊性，要求參加手術(shù)醫(yī)師不僅要有良好的團(tuán)隊(duì)合作素質(zhì)，還需要有過(guò)硬的專業(yè)技能，心臟手術(shù)過(guò)程中，稍有不慎就會(huì)導(dǎo)致大出血或者不可彌補(bǔ)的損傷。因此，住院醫(yī)師的手術(shù)技能提高貴在平時(shí)，比如縫合技術(shù)、打結(jié)能力等；但對(duì)于一些更精細(xì)的操作，使用模擬訓(xùn)練器的訓(xùn)練就顯得更為重要。如使用胸腔鏡及機(jī)器人手術(shù)的模擬訓(xùn)練器進(jìn)行微創(chuàng)心臟手術(shù)的基本操作訓(xùn)練，練習(xí)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)而使用人工血管進(jìn)行的吻合訓(xùn)練，為培養(yǎng)灌注師使用的體外循環(huán)人工智能報(bào)警裝置等，這些模擬操作為提高住院醫(yī)師對(duì)手術(shù)的理解和提高自己的技術(shù)水平將會(huì)發(fā)揮重要作用。近年來(lái)，標(biāo)準(zhǔn)化患者和醫(yī)學(xué)模擬人在臨床的應(yīng)用也逐步推廣，對(duì)?？平虒W(xué)起到了很好的推動(dòng)作用[13]。

另外一些仿真模型的應(yīng)用在提高住院醫(yī)師臨床技能方面作用顯著[14]。例如，人工瓣膜模型，封堵器擬訓(xùn)練器，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜訓(xùn)練系統(tǒng)、主動(dòng)脈腔內(nèi)支架模擬系統(tǒng)等對(duì)于住院醫(yī)師掌握相關(guān)技術(shù)有很大幫助。尤其是很多模擬操作系統(tǒng)需要帶教老師和住院醫(yī)師共同操作，通過(guò)這種相互模擬臨床手術(shù)來(lái)提高手術(shù)技能，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)，同時(shí)有效減少在手術(shù)臺(tái)上的操作失誤，顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生。

6 小 結(jié)

我國(guó)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度是培養(yǎng)優(yōu)秀合格醫(yī)學(xué)人才的有效途徑，心血管外科作為快速發(fā)展的學(xué)科之一，住院醫(yī)師的培養(yǎng)必須結(jié)合學(xué)科特點(diǎn)，順應(yīng)發(fā)展趨勢(shì)，充分考慮各方面需求，發(fā)揮各方面的資源優(yōu)勢(shì)，采用制度創(chuàng)新的培養(yǎng)方式，探討“四證合一”培養(yǎng)模式的可行性，為我國(guó)心血管外科專業(yè)培養(yǎng)更多的優(yōu)秀人才，進(jìn)而促進(jìn)學(xué)科的發(fā)展進(jìn)步，逐步縮小和西方發(fā)達(dá)國(guó)家的差距。