陶宇章，陳 虹，黃 偉

重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 骨科(重慶 400016)

經(jīng)過數(shù)十年發(fā)展，肩關節(jié)鏡手術逐漸成為運動醫(yī)學中解決肩部疾患的首要方式。沙灘椅位因具有簡易的擺放方式、良好的手術視野、較少的臂叢牽拉傷等優(yōu)勢成為醫(yī)生首選。沙灘椅位手術時間相對較長，術中需控制性降壓以維持術野清晰，現(xiàn)主要采用全身麻醉。全麻沙灘椅位肩關節(jié)鏡在獲得良好手術效果的同時，越來越多相關并發(fā)癥如神經(jīng)損傷、腦缺血、栓塞事件逐漸進入人們視野，盡管發(fā)生率低，但后果通常極其嚴重。醫(yī)生只有采取積極有效的并發(fā)癥預防措施，才能提高手術患者的總體滿意度?，F(xiàn)就全麻沙灘椅位肩關節(jié)鏡手術的相關并發(fā)癥及預防措施作一綜述。

1 全麻下沙灘椅位肩關節(jié)鏡簡介

1.1 肩關節(jié)鏡的發(fā)展及意義

現(xiàn)代社會有大量運動員、勞動者、老年人群飽受肩部疾病的困擾。自70年代Lanny Johnson開展現(xiàn)代肩關節(jié)鏡手術[1]以來，該方法憑借便捷、創(chuàng)傷小、快速康復等優(yōu)勢，在運動醫(yī)學中逐漸取代傳統(tǒng)的開放性手術，目前被肩關節(jié)外科醫(yī)生廣泛使用，成為了治療肩部疾患的一大利器。關節(jié)內肩關節(jié)鏡手術適應證包括：肱二頭肌長頭腱損傷、盂唇撕裂、肩胛下肌腱撕裂、軟骨損傷、退行性變、游離體、凍結肩和肩關節(jié)不穩(wěn)；肩峰下間隙肩關節(jié)鏡手術適應證包括：肩袖損傷、肩峰下撞擊(滑囊炎)、肩鎖關節(jié)退變。

1.2 沙灘椅位的優(yōu)勢

在20世紀80年代[2]，因側臥位肩關節(jié)鏡手術存在臂叢神經(jīng)牽拉損傷等并發(fā)癥，沙灘椅位作為一種替代體位首次被提出。沙灘椅位具有以下優(yōu)勢：1)更直觀的視野：患者上半身趨近于直立位，能讓手術者輕易地判斷肩關節(jié)內部與外部的解剖結構，減少了術者方向感異常的發(fā)生率[3]。2)更廣泛的術中肩關節(jié)活動范圍：相對于側臥位，由于缺少牽引的作用，沙灘椅位能讓術者輕易轉動肩關節(jié)，使關節(jié)前方的肩胛下肌腱、后上方肩袖組織、肩峰下間隙及盂肱關節(jié)本身等術野區(qū)域良好顯露，同時也使肩袖縫合、SLAP損傷修復等操作更加容易[4]；術者也能輕易固定肩胛骨，評估患者麻醉狀態(tài)下的肩關節(jié)活動度。3)減少術中出血：豎直的上半身使肩部高于心臟，讓肩部周圍血管的平均動脈壓減小，從而控制術中出血。4)方便中轉開放手術[2]：當肩關節(jié)鏡手術操作不成功或效率低下時，在沙灘椅體位下可直接轉換為開放手術，節(jié)約了轉換體位需要的手術時間。

1.3 全麻與神經(jīng)阻滯結合的麻醉方式

由于肩關節(jié)鏡手術時間通常較長，單獨使用局部麻醉效果欠佳，成功率不能保證。研究[5]報道，失敗率約為8.7%～13%，且難以調控血壓，對于無禁忌證患者，全身麻醉是肩關節(jié)鏡手術首選的麻醉方式。全身麻醉存在以下優(yōu)勢：1)控制性降壓提升術區(qū)可視度：Morrison等[6]研究表明，動脈壓與關節(jié)腔內壓力差小于49 mm Hg時可減少出血，以保證術野清晰；而全麻藥物控制性降壓可有效縮小該壓力差，使術者獲得開闊視野，進而縮短手術時間，有效提升手術效率與質量[7]。2)并發(fā)癥低：在現(xiàn)代技術條件下，全身麻醉是一項安全的麻醉技術，麻醉相關死亡率僅為1/30萬[8]，全麻也避免了單獨使用局部麻醉可能造成的周圍神經(jīng)損傷。3)更好管理患者：由于肩關節(jié)與頭部接近，局麻手術操作可能讓清醒的患者感到緊張，鋪巾也可引起幽閉恐懼等不適[9]，從而造成手術不便管理。全麻的深度鎮(zhèn)靜可使患者免除心理因素困擾，方便術中體位擺放、肩關節(jié)活動范圍的評估。但單獨使用全身麻醉可導致痛閾降低，使患者術后疼痛評分升高[10]，故目前肩關節(jié)鏡手術主流的麻醉方式為：全身麻醉+輔助性神經(jīng)阻滯(肩胛上神經(jīng)/腋神經(jīng)/肌間溝神經(jīng)阻滯等)，合理運用兩種方式可有效減輕術后疼痛，加速康復。

2 全麻沙灘椅位肩關節(jié)鏡手術相關并發(fā)癥

2.1 沙灘椅位體位擺放相關并發(fā)癥

沙灘椅位體位擺放涉及將手術床上半部分抬起至45°～ 90°，此時患者上半身為非水平狀態(tài)，受重力影響，肩部以上區(qū)域不穩(wěn)定。此時若頭部的擺放、固定欠佳，未處于人體中立位，術中肩關節(jié)的牽拉可致頭頸部向一側偏斜或旋轉，造成頭頸部周圍神經(jīng)損傷。若頸部呈過屈固定，此時椎動脈血供可受到影響，導致頸脊髓、腦部缺血，Wilder[11]通過病例回顧分析，認為頸部過屈會減弱脊髓血供的自體調節(jié)功能，從而增大脊髓梗死的風險。由于沙灘椅位時上半身的重力作用及周圍固定裝置的擠壓作用，若頭部、四肢周圍襯墊擺放不足，可造成手術床/周圍固定裝置對皮膚、神經(jīng)的直接壓迫。Park等[12]報道了3例因壓迫造成頸叢皮神經(jīng)分支機能性麻痹(其中包括枕小神經(jīng)與耳大神經(jīng))的病例。Rains[13]與Rhee等[14]分別報道了沙灘椅位肩關節(jié)鏡術后舌下神經(jīng)麻痹的病例，并認為與術中頭頸部位置改變加重了周圍器械對皮膚的壓迫相關。當四肢襯墊擺放不足時，尺神經(jīng)與腓總神經(jīng)等骨質突出部位最易受到損傷, Holtzman等[15]甚至還報道了沙灘椅位引起股外側皮神經(jīng)受損的病例。

2.2 肩關節(jié)鏡通路相關神經(jīng)損傷

肩關節(jié)通路周圍存在大量神經(jīng)，加大了其術中醫(yī)源性損傷的風險。其中，腋神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)、肌皮神經(jīng)最易受到直接損傷。在前方通路、下方通路、更靠外的后方通路、更靠肢體遠端的側方通路中，腋神經(jīng)受傷的風險較大[16]。由于腋神經(jīng)位于肩胛盂下方，在一些前下方、后下方關節(jié)囊松解的操作中，腋神經(jīng)也同樣存在損傷可能[17]。進行一些特殊手術時，如處理肩關節(jié)不穩(wěn)的傳統(tǒng)操作“穿肩胛盂盲鉆”，肩胛上神經(jīng)存在被損傷風險[18]。標準的前方通道位于喙突與尖峰前外側角連線的中點，當此通道存在不當?shù)膬认路较蛞莆粫r，肌皮神經(jīng)受損的風險增大[19]。

2.3 腦缺血事件(CDEs)

沙灘椅位時，患者上半身幾乎垂直，因頭部與心臟存在水平高度差，腦部的血供會受到不同程度的影響，此時再合并全麻藥物與控制性降壓對血流動力學的多重作用，便會造成一種特有的并發(fā)癥：腦缺血事件(cerebral desaturation events,CDEs)。其定義為：腦部基線血壓水平降低20%并持續(xù)15 s以上[20]。CDEs的發(fā)生會增加神經(jīng)認知功能受損風險，帶來嚴重后果。沙灘椅體位與CDEs發(fā)生密切相關[21-22]：由于豎直體位下的重力作用，垂直方向上每升高1 cm，血管的平均動脈壓(MAP)降低0.77 mm Hg[23]，以致頭部血管的血壓顯著低于心臟水平的血壓。人體在非麻醉狀態(tài)下從平臥位轉為坐位時，由于交感神經(jīng)作用，全身血管阻力增加合并心輸出量增大，使腦部平均動脈壓得以維持[24]，但在全麻狀態(tài)下，因靜脈/吸入麻醉藥的自主神經(jīng)抑制作用，鎮(zhèn)靜狀態(tài)下的沙灘椅位手術患者全身血容量主要聚集于下肢[25]，每搏輸出量及心率的下降導致心輸出量的降低，讓坐位患者的腦部血壓顯著低于非麻醉狀態(tài)[20]。肩關節(jié)鏡手術中廣泛使用的控制性降壓技術，也加大了對術中腦部灌注壓的影響[26-27]。對于行無創(chuàng)血壓監(jiān)測的全麻病人，監(jiān)測袖帶通常放置于上臂平行于心臟處，顯示的血壓大于腦部灌注壓，麻醉醫(yī)生若錯誤地將其作為腦部灌注壓，控制性降壓則會使腦缺血的風險顯著增加[20]。Murphy等[21]通過近紅外光譜分析技術，對比沙灘椅位與側臥位行肩關節(jié)鏡時術中腦缺血事件情況，發(fā)現(xiàn)沙灘椅位的CDEs發(fā)生率遠大于側臥位(80% vs. 0%)。Pohl等[28]報道了4例全麻下沙灘椅位肩關節(jié)鏡術后腦梗死的病例，通過評估，所有患者為健康中年患者，且術前均不存在卒中相關風險，但術中經(jīng)歷了28%～42%不等的血管收縮壓降低，筆者認為腦梗死與沙灘椅位合并控制性降壓導致的低腦部灌注壓存在關聯(lián)。Salazar等[29]通過近紅外光譜前瞻性的統(tǒng)計了50例肩關節(jié)鏡患者的術中CDEs情況，并對病人圍術期特點進行分析，發(fā)現(xiàn)術中CDEs的發(fā)生與身體質量指數(shù)(BMI)存在正相關，BMI>34患者的CDEs發(fā)生率遠大于其他人(78% vs. 21%)。Koh等[30]應用近紅外光譜對比了全麻與單獨局麻(神經(jīng)阻滯)下CDEs的發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)全麻患者CDEs發(fā)生率遠大于局麻患者(56.7% vs. 0%)。Drummond等[31]對1例沙灘椅位肩關節(jié)鏡術后右側偏癱的患者影像學檢查進行分析，頭顱MRA提示腦血管存在先天非對稱性“Willis環(huán)”，其存在會減少左腦前、中葉血供，他們認為一些相對常見的腦部血管畸形是肩關節(jié)鏡術中頭部低血壓的獨立危險因素。Salazar等[32]對肩關節(jié)術中CDEs進行文獻分析發(fā)現(xiàn)，不同條件下CDEs的發(fā)生率不同，CDEs繼發(fā)的神經(jīng)認知功能障礙雖然少見[33]，但一旦發(fā)生，將帶來毀滅性的后果(腦梗死、癱瘓)[34]，極大影響患者預后。

2.4 氣體進入術區(qū)引起的相關并發(fā)癥

Calvisi等[35]報道了沙灘椅位肩關節(jié)鏡術中/術后發(fā)生的廣泛性皮下氣腫、縱膈氣腫、張力性氣胸的病例。其認為磨鉆與吸引器的使用使肩峰下間隙壓力逐漸減小，低于環(huán)境壓力而導致氣體的進入。關閉負壓吸引后正壓水流也可將空氣帶入形成皮下氣腫，嚴重者氣體隨腋鞘進入氣管/食管周圍的椎前間隙導致縱膈氣腫，吸氣后縱膈壓的升高可能引起胸膜破裂發(fā)生氣胸。

2.5 術后感染

肩關節(jié)鏡術后感染為非常少見的并發(fā)癥，深部感染的概率為0%～3.4%[36-37]。引起肩部手術感染的病原菌中以痤瘡丙酸桿菌最為常見[38]。其是一種侵襲力低，起病隱匿的病原桿菌[39]，相對較長的細菌培養(yǎng)時間(通常需2周)也加大了其診治的困難。

2.6 血栓栓塞事件

肩關節(jié)鏡術后發(fā)生深靜脈血栓/肺栓塞的情況是罕見的[37]，其危險因素基本與其余疾病大同小異：高齡、肥胖、糖尿病、先天性易栓癥、惡性腫瘤等，且Jameson等[40]通過大樣本分析得出：藥物性預防措施不能降低肩關節(jié)鏡術后血栓栓塞事件的發(fā)生率。

3 預防措施

3.1 良好的體位擺放

推起沙灘椅靠背前，根據(jù)患者身高調整頭部支撐架位置。推起靠背后，保證頭部始終處于中立位，避免過度屈伸、旋轉。檢查頭部支撐架的穩(wěn)定性，確保對頸部以上部位的完全包裹。加強耳部、頸部、下肢骨性凸起部位的襯墊保護[41]，避免手術時間過長導致的皮膚損傷及相關神經(jīng)卡壓。注意眼部情況，避免周圍物品對雙眼的直接壓迫。輕度屈曲髖膝關節(jié)以降低腰骶部壓力并防止坐骨神經(jīng)牽拉。術中應與麻醉師反復確認頭部位置，以防牽拉肢體造成頭頸部受壓。Mazzon等[42]認為，沙灘椅傾斜角度<45°可減小CDEs發(fā)生的可能。

3.2 手術通路位置與內置物的正確放置

后方通路入口應位于肩峰后外側角的向內/向下2 cm，距腋神經(jīng)>2～3 cm。距肩峰側緣3 cm之內的區(qū)域為安全區(qū)[43]，無腋神經(jīng)走行，側方通路應放置其內。前方通路中，通道應置于喙突外上側，避免偏下的放置，術者可運用“直視下空針定位法”或“由內到外通路構建法”來減少神經(jīng)損傷。進行關節(jié)囊縫合時，鉚釘/縫線的放置避免超過盂唇緣外側1 cm[44]。

3.3 準確、嚴密的血壓管理

建議使用有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測系統(tǒng)[45]，將換能器置于腦部水平，可以動態(tài)觀察腦部灌注壓的變化情況。若使用無創(chuàng)血壓系統(tǒng)，袖帶捆綁位置應盡量靠近頭部，避免綁在下肢造成腦部灌注壓的錯誤估計。Woo等[46]建議術中可使用加壓彈力襪，以減少低血壓的發(fā)生率。若條件允許，可運用近紅外光譜儀對術中腦氧飽和度進行實時監(jiān)測。實時腦電監(jiān)測[47]也能及時判斷術中腦部供氧水平變化。術中應積極維持收縮壓≥90 mm Hg，或保證平均動脈壓降低的程度不超過日常血壓的20%[48]。Gillespie等[7]進行的一項前瞻性研究顯示，術中的動脈收縮壓、平均動脈壓在短時間內分別降低35%與42%，并不會造成腦電圖的改變，他們認為：接受全麻沙灘椅位肩關節(jié)鏡手術的患者對低壓的耐受程度較現(xiàn)有指南標準(動脈壓90 mm Hg)更大，及時地糾正術中一過性低血壓可減小CDEs的發(fā)生概率。

3.4 科學的感染預防

Saltzman等[49]通過對比3種不同成分消毒液對肩關節(jié)術前皮膚消毒的有效性，發(fā)現(xiàn)使用了含有“洗必泰”與“酒精”成分的一組細菌陽性培養(yǎng)率最低。Randelli等[37]通過對比術后感染率，發(fā)現(xiàn)術后預防性使用抗生素可顯著降低肩關節(jié)鏡術后感染發(fā)生率。

4 總結

目前肩關節(jié)鏡已作為一種骨科常規(guī)治療手段在我國廣泛開展。傳統(tǒng)的肩關節(jié)手術因過程繁瑣、效果不穩(wěn)定等缺點飽受詬病。近年來，憑著“全麻”、“沙灘椅位”兩種法寶，肩關節(jié)鏡手術逐步朝著快速、微創(chuàng)、安全的方向飛速發(fā)展，讓成千上萬的肩痛患者得到快速康復。但隨著手術量的增加，不可避免伴隨罕見并發(fā)癥出現(xiàn)，如體位性壓迫、神經(jīng)損傷、腦缺血事件等，其中一些甚至威脅著患者生命安全(如腦梗死)，極大損害了醫(yī)護雙方利益。為進一步保證手術安全、有效，尋求避免相關并發(fā)癥的有效方法值得探索。本綜述從體位擺放、通路放置、血壓監(jiān)測、預防感染等方面，介紹了針對相關并發(fā)癥的解決辦法，為“如何提升肩關節(jié)鏡患者滿意度”提供了新思路。思考如何降低手術相關并發(fā)癥發(fā)生概率，是術者當仁不讓的義務與責任，只有對遇到的并發(fā)癥仔細甄別、謹慎處理、定期總結，全麻沙灘椅位肩關節(jié)鏡才能成為真正安全的手術方式。