吳尚純，賈孟春

(國家衛(wèi)生健康委科學技術研究所，北京 100081)

一、計劃生育國策

新中國成立以后，消除戰(zhàn)亂，發(fā)展生產(chǎn)、人民生活水平逐步提高，醫(yī)療保障逐步完善，新生兒死亡率下降，人均壽命大幅提高，因而人口迅速增長，從1949年末的5.4億增加到1990年末的11.4億人，約占世界人口比例的五分之一。而中國耕地面積只占世界耕地面積的7%。如果不對中國人口加以有計劃地控制，勢必會對我國經(jīng)濟和社會發(fā)展造成嚴重的影響。新中國成立后，黨和政府對人口問題十分重視，先后制定了各種有利于計劃生育的方針和政策。1982年黨和政府將計劃生育作為一項基本國策，并以“控制人口數(shù)量，提高人口素質(zhì)”為基本方針，提倡一對夫婦生育一個子女。經(jīng)過三十余年的努力，我國出生人口增長過快的勢頭得到有效控制。2016年，我國針對人口增長態(tài)勢，為緩解老齡化趨勢，對生育政策做出調(diào)整，全面實施放開兩孩的政策。

避孕節(jié)育不僅在國家層面是實施計劃生育政策的技術保證，在全球維持人口、環(huán)境、資源可持續(xù)發(fā)展的戰(zhàn)略中也有重要作用。更重要的是，避孕節(jié)育對于保障母嬰健康、維護家庭幸福不可或缺。

二、女性避孕節(jié)育

女性避孕節(jié)育包括避孕和對非意愿妊娠的人工終止，所涉及的方法種類繁多。新中國建國以來，在經(jīng)過短暫的對避孕藥具、絕育手術和人工流產(chǎn)的限制后，國家根據(jù)群眾對避孕節(jié)育的迫切需求，開始加強避孕節(jié)育技術方法和產(chǎn)品的研發(fā)、生產(chǎn)和推廣應用。

(一)甾體激素避孕方法

激素避孕方法是利用外源性雌激素和孕激素通過抑制排卵、改變宮頸粘液的粘稠度不利于精子穿透和改變子宮內(nèi)膜形態(tài)與功能，干擾受精卵著床發(fā)揮避孕作用，避孕效果可靠，不良反應較少?？诜茉兴幵谂员茉泄?jié)育中占有重要的地位。二十世紀六十年代國際上第一個短效復方口服避孕藥問世后，經(jīng)過近60年的不斷研究與探索，出現(xiàn)了雌激素劑量更低、孕激素種類更多、配方更趨于自然周期、包裝更人性化的新產(chǎn)品。我國在短效復方口服避孕藥研發(fā)方面最大的貢獻是早于國際七、八年即開始研發(fā)低劑量的口服避孕藥。我國研發(fā)的產(chǎn)品無論是雌激素還是孕激素的劑量大約只為當時國際上主要產(chǎn)品中劑量的四分之一，在保證避孕效果的前提下，明顯降低了短效復方口服避孕藥的健康風險，保障了婦女的健康。肖碧蓮院士、葛秦生教授等老一輩科學家為此做出了重要的貢獻。

1967年，我國在上海建立了第一個口服避孕藥生產(chǎn)車間，到目前為止，我國可自行生產(chǎn)多種短效復方口服避孕藥。除了短效復方口服避孕藥外，我國還根據(jù)當時的國情，自行研發(fā)了每個月服用一次的長效復方口服避孕藥和方便兩地分居夫婦的探親避孕藥，這些產(chǎn)品都是我國獨有的。

我國生產(chǎn)的復方避孕針、單純孕激素皮下埋植避孕劑，無論從種類和數(shù)量方面都能夠滿足不同人群的需求，例如在交通不便的山區(qū)或少數(shù)民族地區(qū)，婦女愿意選擇每個月一次的長效口服避孕藥、避孕針或可以連續(xù)使用3～5年的皮下埋植避孕劑。我國生產(chǎn)的兩根型皮下埋植劑還納入聯(lián)合國人口基金的采購目錄，出口到發(fā)展中國家使用。

上世紀九十年代初，肖碧蓮院士從世界衛(wèi)生組織和國際緊急避孕聯(lián)盟將緊急避孕的理念和服務引入中國，同時帶領科研人員對緊急避孕藥的有效性和安全性進行臨床研究。根據(jù)臨床研究所提供的證據(jù)，1998年我國生產(chǎn)的左炔諾孕酮緊急避孕藥注冊上市，2001年米非司酮緊急避孕藥注冊上市。

(二)宮內(nèi)節(jié)育器

上世紀50年代末，我國開始推廣單圈式宮內(nèi)節(jié)育器，也就是廣為人知的金屬單環(huán)。上海在率先生產(chǎn)金屬單環(huán)的基礎上，于1972年研發(fā)出V形含銅宮內(nèi)節(jié)育器，1991年研發(fā)出含藥含銅的γ-型宮內(nèi)節(jié)育器。此外，重慶還研發(fā)出宮形含銅宮內(nèi)節(jié)育器，煙臺研發(fā)出元宮型含藥含銅宮內(nèi)節(jié)育器，遼寧研發(fā)出記憶合金宮內(nèi)節(jié)育器。這些宮內(nèi)節(jié)育器都是我國獨創(chuàng)的產(chǎn)品。同時我國也引入了多種在國際上使用較普遍的宮內(nèi)節(jié)育器，如TCu220C、TCu380A、母體樂銅375、固定式(吉妮)宮內(nèi)節(jié)育器，并建立了這些宮內(nèi)節(jié)育器的生產(chǎn)線。我國研發(fā)、引入各種宮內(nèi)節(jié)育器是以高質(zhì)量的臨床研究結果為依據(jù)的，無論是從“六五”開始的國家科技攻關課題，還是“十一五”的科技支撐計劃課題，均有對宮內(nèi)節(jié)育器的流行病調(diào)查研究、臨床效果研究和副反應機理和防治研究，以及對新型宮內(nèi)節(jié)育器的開發(fā)性研究，這些研究對保證我國已婚育齡婦女使用人數(shù)最多、使用期限最長的避孕方法的安全性、有效性和可接受性起到至關重要的作用。

(三)外用避孕藥

上世紀70年代初，上海和天津同時開始研發(fā)含不同殺精劑的外用避孕藥，經(jīng)過基礎和臨床研究，目前我國最常使用的殺精劑為壬苯醇醚。不同企業(yè)開發(fā)生產(chǎn)的含壬苯醇醚的外用避孕藥劑型多樣，產(chǎn)量充足，質(zhì)量優(yōu)良，可供服務對象選擇。另外計劃生育服務提供者和藥具管理部門也特別重視對外用避孕藥使用者的咨詢指導，以降低使用失敗率。

(四)人工終止妊娠

上世紀五十年代，由于避孕藥具的缺乏，非意愿妊娠時有發(fā)生。婦女對人工流產(chǎn)的要求比較迫切，但當時國內(nèi)外通用的人工流產(chǎn)方法是在早孕晚期進行擴刮術，手術難度大、并發(fā)癥多。1958年上海的吳源泰和陜西的蔡光宗兩位婦產(chǎn)科醫(yī)生同時發(fā)明了負壓吸宮術，這一安全、簡便的方法可使手術的時間提前到孕早期，降低了手術難度和并發(fā)癥，減輕了婦女的痛苦，到目前為止仍是全球普遍使用的終止早期妊娠的常規(guī)方法。近些年來我國普遍采用在靜脈麻醉下、超聲監(jiān)測或可視的條件下進行手術，進一步降低了手術的難度，提高了手術安全性。

上世紀八十年代后期，米非司酮引入中國，我國積極、嚴謹?shù)剡M行臨床和相關的基礎研究，較早探索了米非司酮與卡前列甲酯栓聯(lián)合用藥的方案，其后又確立了低于國際米非司酮用量的與米索前列醇聯(lián)合用藥的方案，并使藥物流產(chǎn)較快地在全國范圍推廣應用，為群眾提供了更多可供選擇的安全、有效的人工流產(chǎn)方法。在研發(fā)、促進藥物流產(chǎn)的同時，我國還創(chuàng)造性地進行對米非司酮的非流產(chǎn)用途的研究，提出補救未保護性生活后的三道防線，即緊急避孕、黃體期避孕和催經(jīng)止孕。這一系列的基礎與臨床研究，處于國際領先水平。

三、男性節(jié)育技術的發(fā)展

1963年周總理就提出“提倡男的結扎輸精管，要在社會上造成一種風氣”，鼓勵男子在計劃生育中應當多承擔責任。女性排卵是有規(guī)律的，一般每個月經(jīng)周期在月經(jīng)中期排卵，而男性每天無時無刻在產(chǎn)生新的精子，并且男性的生育期比女性要長。因此男性生育調(diào)節(jié)相對女性要困難得多。我國在上世紀七、八十年代探索將棉籽油中的棉酚用于男性避孕，國際上在20世紀80年代探索男性激素避孕的方法，遺憾的是迄今尚未出現(xiàn)實質(zhì)性的突破，可供選擇的方法遠不如女性多?，F(xiàn)行的男子節(jié)育法包括體外排精、避孕套、周期性禁欲以及輸精管絕育術。

(一)避孕套

避孕套是最早可以由男性使用的避孕方法，避孕套不僅使用簡便，而且也相對容易生產(chǎn)，因此在建國初期，于1956年就在廣州建立了第一條避孕套的生產(chǎn)線，遠早于口服避孕藥和宮內(nèi)節(jié)育器的生產(chǎn)。

(二)男性絕育術

男性絕育是通過手術或非手術途徑，阻斷或堵塞輸精管以阻止精子排出體外，達到絕育的目的，方法安全、有效、簡便。男子采用較多的避孕措施是輸精管絕育術，有手術切斷、結扎或采用藥物、異物、電凝阻斷等方法。

男性絕育技術中，歷史最久、應用最廣的是輸精管結扎術。我國50年代開始實施輸精管結扎術。60年代以后，我國對輸精管結扎作了一系列創(chuàng)造性的改進，李順強教授創(chuàng)造直視鉗穿法，手術時間短，效果好，并發(fā)癥發(fā)生率低，易于掌握，得到國內(nèi)外一致公認，并在30多個國家推廣。據(jù)統(tǒng)計，我國有3 000多萬男性施行了輸精管結扎術。我國男性絕育技術，無論在普及推廣方面還是在新技術研究方面都處于世界領先地位，這標志著中國男性計劃生育成果走向了世界。

(三)男性激素避孕

隨著社會發(fā)展和進步，迫切需要研制供男性選用、安全高效、可復性和可接受性良好的避孕藥，男性激素類避孕是當今最有前途的方法之一。20世紀80年代，世界衛(wèi)生組織與9個國家的15個男科學中心合作，包括原國家計生委科學技術研究所的張桂元教授領導的研究團隊，進行了長達十年的外源性給予長效雄激素——庚酸睪酮的抗生育臨床研究。研究發(fā)現(xiàn)庚酸睪酮可以誘導無精子癥或嚴重少精子癥，其避孕效果可達98%左右，此研究成果被認定為男性避孕藥研究的“里程碑”。隨后，張桂元教授組織國內(nèi)多中心臨床研究，對作用時間更長的雄激素——十一酸睪酮進行男性抗生育藥物的臨床試驗，每月注射500 mg或1 000 mg的十一酸睪酮分別有92%和100%的受試者獲得無精子癥。在長達兩年的避孕有效期研究中，總的避孕有效率達到95%。此項研究成果得到國內(nèi)外廣泛贊譽，為推動世界男性計劃生育發(fā)展做出巨大貢獻。國內(nèi)醫(yī)務工作者還研究了一些男性激素避孕的方法，包括使用單劑睪酮、睪酮與孕激素注射劑或埋植劑的聯(lián)合應用、睪酮與促性腺激素釋放激素(GnRH)類似物配伍等。

四、我國的避孕節(jié)育服務

我國政府不僅高度重視避孕節(jié)育技術產(chǎn)品的研發(fā)，而且非常重視避孕節(jié)育的服務提供。從1964年開始，國家即建立了計劃生育經(jīng)費的?？钪贫?，對城鄉(xiāng)居民群眾實施男、女結扎手術，放取宮內(nèi)節(jié)育器或人工流產(chǎn)的全部手術費和手術費以外的各項費用的減費部分，很大程度上減輕了群眾獲得避孕節(jié)育服務的經(jīng)濟負擔。免費計劃生育手術的制度一直持續(xù)至今，并將納入基本公共衛(wèi)生服務項目。

1970年，為了保證群眾對避孕節(jié)育服務的可獲得性，全國又開始實行了避孕藥的免費供應。上世紀八十年代，計劃生育國策開始實施后，政府建立了貫通國家、省、地市、縣級的避孕藥具管理網(wǎng)絡，負責免費避孕藥具的采購、儲存、調(diào)撥及發(fā)放工作。2017年免費發(fā)放避孕藥具成為基本公共衛(wèi)生服務項目。

在我國，在獲得相關行政部門批準的前提下，幾乎各級各類醫(yī)療機構均可提供包括避孕和終止妊娠的服務，并有較好的安全保障。絕大多數(shù)婦幼保健計劃生育服務機構和部分綜合醫(yī)院設置了單獨的計劃生育科，建立了較強的專業(yè)隊伍，保障了宮內(nèi)節(jié)育器放置/取出、男女性絕育手術、人工流產(chǎn)等基本服務的可獲得性。政府主管部門和學術團體還高度重視避孕節(jié)育技術指南和操作規(guī)范的制定和定期更新，以保證服務質(zhì)量和手術安全。

經(jīng)過幾十年的努力，我國已婚育齡婦女的避孕普及率達80%以上，長效避孕方法(主要為宮內(nèi)節(jié)育器、男女性絕育術)的構成比在90%以上，在國際上均處于較高水平。在取得較好成績的情況下，政府主管部門和廣大避孕節(jié)育服務提供者仍高度關注我國居高不下的人工流產(chǎn)數(shù)量，高度關注仍顯缺失的產(chǎn)后避孕服務，高度關注青少年未被滿足的避孕節(jié)育服務需求。避孕節(jié)育服務對象的數(shù)量多達六、七億，接受服務的時間長達三、四十年，對避孕節(jié)育服務的質(zhì)量、安全性和多樣性要求很高。避孕節(jié)育服務是國家“健康中國”戰(zhàn)略重要的組成部分，相信在政府主管部門的領導下，通過避孕節(jié)育服務提供者的優(yōu)質(zhì)服務，科研機構與企業(yè)的協(xié)同研發(fā)，媒體廣泛的社會宣傳和多渠道有效的健康教育，一定能夠使避孕節(jié)育服務更好地為群眾的生殖健康和家庭幸福保駕護航。