李 博， 許世廣， 王述民

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 胸外科，遼寧 沈陽 110016

在外科手術(shù)中，胸外科手術(shù)量相對較大。近年來，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的應(yīng)用為外科醫(yī)師提供更加精準(zhǔn)、微創(chuàng)的手術(shù)方式，加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，改善外科患者預(yù)后，與目前推崇的快速康復(fù)外科相呼應(yīng)[1-2]。本研究結(jié)合上述理念，將完全無管達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于縱隔腫瘤手術(shù)中，并進(jìn)行分析總結(jié)，旨在探討完全無管在達(dá)芬奇機(jī)器人縱隔腫瘤手術(shù)中的安全性及有效性。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2016年4月13日至2017年4月28日經(jīng)影像學(xué)診斷考慮為縱隔腫瘤，且擬采用完全無管達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)治療的63例患者為研究對象，相關(guān)術(shù)前檢查未見明確手術(shù)禁忌證。其中，男性35例，女性28例；年齡18～78歲；雙側(cè)腫物患者1例，單側(cè)腫物患者62例。病變位置，前縱隔50例(79.4%)，中縱隔1例(1.6%)，后縱隔12例(19.0%)；上縱隔58例(92.1%)，中縱隔1例(1.6%)，下縱隔4例(6.3%)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 患者均應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)執(zhí)行手術(shù)，如腫物位于右側(cè)或正中者經(jīng)右胸執(zhí)行手術(shù)，腫物明確位于左側(cè)者經(jīng)左胸執(zhí)行手術(shù)。全身麻醉，喉罩通氣，建立靜脈通路，動脈穿刺監(jiān)測，不穿刺中心靜脈置管及留置尿管。健側(cè)臥位，雙上肢屈曲、抱枕。根據(jù)腫瘤位置選擇切口位置，基本呈頂角為鈍角的等邊三角形，鏡孔位于三角形定點位置，2枚器械臂孔位于底角位置，與鏡孔距離約為成年男性1拳的距離，垂線遠(yuǎn)端指向腫瘤方向。切口置入進(jìn)鏡口Trocar前，囑麻醉師停止通氣，小心置入Trocar后，置入鏡頭探查胸腔內(nèi)情況。給予8 mmH2O(1 mmH2O=0.098 kPa)的人工氣胸后，囑麻醉師通氣。根據(jù)術(shù)中肺組織萎陷情況，必要時給予封堵器阻斷術(shù)側(cè)肺組織，于鏡頭監(jiān)視下分別置入機(jī)器人1、2號臂Trocar，鏈接機(jī)器人手臂，執(zhí)行腫物切除。完整切除腫物后，撤出1號臂，置入取物袋，將腫物取出，如腫物過大取出困難，于取物袋中破碎后逐一取出。創(chuàng)面確切止血，撤出機(jī)器人手臂，縫閉1、2號臂切口，切口處留置引流管，排出胸腔內(nèi)積氣。將胸引管外側(cè)段置入杯中水面下，止血鉗協(xié)助夾持引流管，麻醉師鼓肺時打開胸引管，停止鼓肺時夾閉胸引管，避免杯中水倒流，連續(xù)幾次至無氣泡溢出。如持續(xù)有氣泡溢出，為安全考慮需留置胸引管。排氣后，縫閉切口。

2 結(jié)果

患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中生命體征正常、平穩(wěn)，平均手術(shù)時長(切皮至縫合完畢)為(58.95±23.47)min，術(shù)中平均出血量為(11.24±9.12)ml，腫物直徑0.6～9.6 cm。其中，3例患者因安全考慮選擇留置胸引管，完全無管達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)完成率為95.2%(60/63)。完全無管達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)術(shù)式：全胸腺切除、縱隔脂肪清除3例(5.0%)，全胸腺切除(含腫物)3例(5.0%)，胸腺大部切除(含腫物)7例(11.7%)，腫物切除47例(78.3%)。經(jīng)右胸操作43例(71.7%)，經(jīng)左胸操作17例(28.3%)。行完全無管達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)患者病理診斷：良性51例(85.0%)，惡性9例(15.0%)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利，次日離床活動并復(fù)查胸X線影像檢查，未見需行胸腔穿刺或閉式引流患者，最短出院時間為術(shù)后次日，最長為術(shù)后第13天，平均出院時間(3.57±2.17)d。留置胸引管患者，2例于術(shù)后第1天拔出，1例于術(shù)后第3天拔出，并分別于術(shù)后第3天、第7天、第5天出院。隨訪結(jié)果顯示，1例惡性病變患者失訪，其余患者均無疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

3 討論

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有裸眼3D成像技術(shù)，使手術(shù)視野三維立體放大10～15倍，術(shù)者能清晰識別病變的供養(yǎng)血管以及與周圍重要組織的解剖關(guān)系，具有濾抖功能的機(jī)械手臂手腕有7個自由活動度，模仿人手活動，可進(jìn)行自由抓握，提高外科醫(yī)師手術(shù)的精確性[3-5]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可使分離創(chuàng)面減小，提高術(shù)區(qū)潔凈程度，腫物無殘留，確保創(chuàng)面無滲血、滲液，且術(shù)后胸壁僅留2枚0.8 cm(置入器械臂)與1枚1.2 cm(置入鏡頭)切口。本研究嘗試更進(jìn)一步的微創(chuàng)化，即完全無管化，術(shù)中不進(jìn)行氣管插管、不穿刺中心靜脈置管及留置尿管，術(shù)后不留置胸引管。右側(cè)胸腔解剖位置無主動脈遮擋，且容易看清左、右無名靜脈匯入上腔靜脈，輔以人工氣胸，增大胸骨前間隙，因此，一般經(jīng)右胸操作安全性較高。本研究中，除腫物明確位于左側(cè)者經(jīng)左胸執(zhí)行手術(shù)，其余均經(jīng)右胸操作。

因胸外科手術(shù)的特殊性，多采用全麻雙腔支氣管插管達(dá)到單肺通氣，以獲得足夠的操作空間及清晰視野。但雙腔管對位較困難，常因個體差異導(dǎo)致解剖位置不同或體位改變時導(dǎo)致移位或?qū)ξ徊涣?，重新對位對手術(shù)造成一定影響。雙腔管管腔及氣囊對氣管黏膜的刺激可使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺釋放增加，誘發(fā)高血壓、心率增快及心律失常等應(yīng)激反應(yīng)。雙腔管囊壓力過大及壓迫時間過長可致氣管黏膜缺血損傷，術(shù)后出現(xiàn)聲嘶、咽喉痛等并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)氣管黏膜局部潰瘍及氣管瘺，愈合后形成環(huán)形瘢痕至氣管狹窄[6]。喉罩是一種微創(chuàng)的聲門上通氣裝置，由軟塑料吹塑而成，結(jié)構(gòu)貼合咽部解剖結(jié)構(gòu),而不需氣囊，減少因擴(kuò)張食管上端而導(dǎo)致的喉返神經(jīng)及咽喉部黏膜組織損傷，降低術(shù)后咽痛、出血以及聲音嘶啞的發(fā)生率[7-8]。本組患者均采用喉罩通氣，手術(shù)開始時暫時切斷通氣，使肺組織充分萎陷后，給予人工氣胸，小潮氣量通氣，配合達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)執(zhí)行手術(shù)，在縱隔這種空間狹小的解剖區(qū)域更能體現(xiàn)其優(yōu)勢[9-10]。如肺組織萎陷不佳影響手術(shù)，可使用封堵器予以阻斷術(shù)側(cè)肺組織通氣。

留置尿管是全身麻醉手術(shù)的常規(guī)處理，可動態(tài)監(jiān)測尿量，避免尿潴留導(dǎo)致膀胱、輸尿管等損傷，但尿道及膀胱三角區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)特殊，且神經(jīng)分布廣，對痛覺、觸覺極為敏感。很多患者在意識恢復(fù)過程中出現(xiàn)明顯尿欲感及不適感，引發(fā)躁動等，尤其男性患者對尿管的刺激更加敏感。患者躁動時，血壓波動大，心率快，甚至發(fā)生呼吸循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。留置胸引管主要作用是引流胸腔內(nèi)的積液及積氣，動態(tài)觀察胸腔內(nèi)情況，但胸引管對肋間神經(jīng)及胸膜的刺激，導(dǎo)致部分患者因疼痛而不敢活動，影響早期康復(fù)活動及呼吸鍛煉，肺炎、肺不張時有發(fā)生，嚴(yán)重影響恢復(fù)時間。

本研究中，患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中生命體征正常、平穩(wěn)，平均手術(shù)時長(切皮至縫合完畢)為(58.95±23.47)min，術(shù)中平均出血量為(11.24±9.12)ml，腫物直徑0.6～9.6 cm。其中，3例患者因安全考慮選擇留置胸引管，完全無管達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)完成率為95.2%(60/63)，大大減輕患者術(shù)后疼痛?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利，次日離床活動并復(fù)查胸X線影像檢查，未見需行胸腔穿刺或閉式引流患者，最短出院時間為術(shù)后次日，最長為術(shù)后第13天，平均出院時間(3.57±2.17)d。留置胸引管患者，2例于術(shù)后第1天拔出，1例于術(shù)后第3天拔出，并分別于術(shù)后第3天、第7天、第5天出院。隨訪結(jié)果顯示，1例惡性病變患者失訪，其余患者均無疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。完全無管達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可提高縱隔腫瘤手術(shù)安全性及手術(shù)完全切除率，減少手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥，加快術(shù)后恢復(fù)。但機(jī)器人手術(shù)普及率相對較低，費(fèi)用較高，其優(yōu)勢仍有待開發(fā)。

綜上所述，完全無管達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)在縱隔腫瘤手術(shù)中安全性好，手術(shù)成功率高，創(chuàng)傷較小。