方兆偉

江西省上饒東方醫(yī)院外一科 （江西上饒 335000）

肝外膽管結(jié)石是膽道結(jié)石常見(jiàn)的類型，主要采用手術(shù)治療，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，多采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)、內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)取石、鏡逆行膽胰管造影等手術(shù)治療，但何種手術(shù)方法更有利于患者康復(fù)尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究探討雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)治療肝外膽管結(jié)石患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月至2017年5月收治的肝外膽管結(jié)石患者67例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，對(duì)照組35例，試驗(yàn)組32例。對(duì)照組男12例，女23例；年齡31～72歲，平均（52.34±3.12）歲；結(jié)石直徑0.5～2.0 cm，平均（1.22±0.12）cm；病程1～11年，平均（5.34±0.53）年。試驗(yàn)組男10例，女22例；年齡31～70歲，平均（51.23±3.10）歲；結(jié)石直徑0.5～2.1 cm，平均（1.39±0.22）cm；病程1～10年，平均（5.10±0.62）年。兩組性別、年齡、結(jié)石直徑及病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)B超、MRCP檢查確診；（2）無(wú)手術(shù)禁忌證；（3）對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情且自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有上腹部手術(shù)史；（2）合并全身性感染疾病患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組給予傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療，常規(guī)麻醉后，在右上腹作切口，約15 cm，后逐層打開(kāi)腹部，探查腹腔情況，予以常規(guī)膽囊切除，接著縱向切開(kāi)膽總管中段前壁，在膽道鏡的輔助下取石，取完后留置T管及引流管，最后關(guān)腹。試驗(yàn)組給予雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療，于臍下1 cm位置做一切口，用10 mm Trocar穿刺腹壁，建立氣腹，探查腹腔情況；接著在劍突下2 cm處穿刺10 mm Trocar，在右腋前線肋緣下2 cm處穿刺5 mm Trocar，仔細(xì)觀察膽囊三角，常規(guī)切除膽囊；然后解剖膽總管中段前壁，做1 cm縱向切口，將膽道鏡經(jīng)此切口放置探查取石；取石完畢后根據(jù)膽道條件留置T管。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定

（1）比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及引流管拔除時(shí)間。（2）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥包括術(shù)后出血、切口感染、腹腔感染。（3）比較兩組治療有效率。

治療判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）顯效為術(shù)后腹痛、寒戰(zhàn)等臨床癥狀全部消失，且體征恢復(fù)正常；（2）有效為癥狀有所好轉(zhuǎn)，且復(fù)查顯示結(jié)石絕大部分清除；（3）無(wú)效為癥狀無(wú)變化甚至加重，復(fù)查顯示仍有明顯結(jié)石殘留。治療有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），但試驗(yàn)組術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療效果比較

試驗(yàn)組顯效25例，有效6例，無(wú)效1例，治療有效率為96.88%；對(duì)照組顯效18例，有效10例，無(wú)效7例，治療有效率為80.00%。試驗(yàn)組治療有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.527，P=0.033）。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較（±s）

引流管拔除時(shí)間（h）試驗(yàn)組 32 170.34±10.68 22.74±3.08 21.68±1.02 220.25±10.25對(duì)照組 35 98.22±5.19 25.85±3.79 32.86±3.04 302.14±12.01 t 35.630 3.665 19.799 29.880 P 0.000 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（h）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

隨著社會(huì)生活節(jié)奏的加快，人們飲食、生活習(xí)慣也發(fā)生了明顯變化，導(dǎo)致肝外膽管結(jié)石患病率呈現(xiàn)增高趨勢(shì)[1]。該病臨床癥狀主要為不同程度腹痛、發(fā)熱以及寒戰(zhàn)等，病情發(fā)展到一定程度還會(huì)出現(xiàn)黃疸。手術(shù)是治療該病的主要方式。

早期臨床上主要采取開(kāi)腹手術(shù)治療，該術(shù)式可以充分暴露手術(shù)部位，操作簡(jiǎn)單，但會(huì)對(duì)患者身體造成較大的創(chuàng)傷，術(shù)中出血量大，不利于患者術(shù)后康復(fù)[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡因其微創(chuàng)的特點(diǎn)而逐漸被應(yīng)用于肝外膽管結(jié)石的治療中。相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，膽道鏡取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、預(yù)后效果好以及并發(fā)癥發(fā)生率低等特點(diǎn)，能夠有效清除結(jié)石，促進(jìn)患者康復(fù)。由于膽道鏡取石術(shù)使用的器械較多，因此醫(yī)師與護(hù)理人員必須要熟練掌握各種器械的使用，關(guān)注手術(shù)細(xì)節(jié)，以此來(lái)降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。將膽道鏡取石術(shù)與腹腔鏡結(jié)合應(yīng)用可增加手術(shù)視野的清晰度，能夠清晰了解膽囊全貌，有效減少術(shù)中出血量，這對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及治療有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，且并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，表明雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)具有安全可靠的優(yōu)勢(shì)，與文獻(xiàn)[3]結(jié)果相似。

綜上所述，雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療肝外膽管結(jié)石患者療效確切，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，安全可靠。