劉津念，殷永健，盛夏，陳天

重慶市巴南區(qū)第二人民醫(yī)院泌尿外科 （重慶 400054）

泌尿系結(jié)石在臨床上比較常見，可發(fā)生于腎臟、輸尿管、膀胱、尿道等各個部位，其中，輸尿管結(jié)石發(fā)病率最高?；颊咧饕憩F(xiàn)為血尿、疼痛等癥狀，且嚴(yán)重程度與結(jié)石位置、大小、活動度等因素有關(guān)，部分患者可能伴有感染、損傷、梗阻等[1]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）是治療泌尿系結(jié)石的常用手段，隨著PCNL 技術(shù)日趨成熟，形式也更加多樣，治療效果也有所提升[2]。本研究探討PCNL治療泌尿系結(jié)石患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年1月我院收治的泌尿系結(jié)石患者92例，采取隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，各46例。試驗組男32例，女14例；年齡33～65歲，平均（54.92±4.59）歲；結(jié)石位置均為上段輸尿管，左側(cè)16例，右側(cè)30例；結(jié)石大小 9～22 mm，平均（14.94±5.08）mm。對照組男31例，女15例；年齡34～66歲，平均（54.98±4.67）歲；結(jié)石位置均為上段輸尿管，左側(cè)17例，右側(cè)29例；結(jié)石大小8～22 mm，平均（14.48±4.98）mm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均已確診，符合泌尿系結(jié)石相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者均進(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉，取健側(cè)臥位。（1）對照組給予腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療，對患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉，取側(cè)臥位，于患側(cè)腋中線適當(dāng)位置做手術(shù)切口，切開皮膚與皮下組織，同時，分別于腋后線、腋前線、平面水平等適當(dāng)位置做3個小切口，置入腹腔鏡，建立氣腹，游離輸尿管，取出結(jié)石，留置輸尿管支架管，縫合輸尿管切口，術(shù)畢。（2）試驗組給予微創(chuàng)PCNL治療，具體方法如下：取截石位，插入5 F輸尿管導(dǎo)管，進(jìn)行人工腎積水；隨后調(diào)整為俯臥位，腰側(cè)向患側(cè)彎曲，暴露肩胛下角線、腋中線，進(jìn)行超聲檢查，確定穿刺位置；待穿刺針進(jìn)入后，拔出針芯，待有尿液流出后，置入斑馬導(dǎo)絲，退出針鞘；使用擴張器建立經(jīng)皮腎通道，插入輸尿管鏡，確定結(jié)石位置，行彈道碎石術(shù)碎石并取出。術(shù)后兩組均給予常規(guī)消炎、利尿、抗感染等對癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組結(jié)石清除率、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中及術(shù)后出血量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

術(shù)后3 d，兩組均給予B超檢查，結(jié)果顯示兩組結(jié)石清除率均為100%。試驗組患者的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間明顯短于對照組，術(shù)中及術(shù)后出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、出血量、住院時間比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時間、出血量、住院時間比較（±s）

術(shù)后住院時間（d）對照組 46 88.15±4.45 174.53±10.28 9.16±1.44試驗組 46 56.62±5.67 95.36±11.40 4.52±1.38 t 29.669 34.980 15.778 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）術(shù)中及術(shù)后出血量（ml）

3 討論

泌尿系結(jié)石的發(fā)生機制尚未明確，一般認(rèn)為與感染、代謝等因素有關(guān)。泌尿系結(jié)石患者主要表現(xiàn)為腰痛、腹部疼痛、血尿、膿尿等癥狀，部分出現(xiàn)結(jié)石梗阻患者可能引發(fā)腎功能不全、腎積水、胃腸道癥狀等[3]。體積較小的結(jié)石能夠在尿路內(nèi)自由活動，容易造成尿路黏膜損傷，引起腎絞痛、出血等；體積較大的結(jié)石會對尿路黏膜產(chǎn)生壓迫，可引起組織潰瘍、上皮脫落，嚴(yán)重可出現(xiàn)癌變；輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石常停留在腎盂輸尿管連接處等泌尿系統(tǒng)狹窄處，容易引起尿路梗阻、腎積水，長期梗阻可引起腎功能喪失，甚至出現(xiàn)尿毒癥；泌尿系結(jié)石患者極易發(fā)生尿路感染，不僅會加重病情，還可能危及患者生命。由此可見，泌尿系結(jié)石危害較大，應(yīng)引起足夠重視，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即積極治療。

微創(chuàng)PCNL是近年來治療泌尿系結(jié)石的常用手段，由于手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快，取得了良好的臨床效果。同時，作為一種微創(chuàng)治療，明顯降低了腎臟穿孔、撕裂、出血等并發(fā)癥風(fēng)險，安全性較高。在進(jìn)行微創(chuàng)PCNL治療時，只需做8～10 mm的手術(shù)切口，使穿刺針進(jìn)入腎臟，隨后建立取石通道，放置腎鏡，并采取鈥激光碎石術(shù)、超聲彈道碎石術(shù)等方式碎石，取出結(jié)石[4]。整個過程對患者造成的損傷非常小，極大減輕了患者的痛苦。研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)PCNL取石率達(dá)到 99%，患者術(shù)后第2天即可下床活動，術(shù)后恢復(fù)較快，殘留結(jié)石率較低；有學(xué)者將PCNL稱為打洞取石，指該治療不需要開刀即可達(dá)到取石目的[5]。

傳統(tǒng)的開刀取石術(shù)需要剖開腎盂、腎實質(zhì)，手術(shù)切口一般為10～20 cm。與開放性手術(shù)相比，微創(chuàng)PCNL的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾點：（1）能夠一次性擊碎結(jié)石并取出；（2）能夠在直視下碎石；（3）操作過程可分期進(jìn)行，也可以隨時開始和停止；（4）適用于輸尿管上段結(jié)石、腎臟鑄型結(jié)石、腎盂內(nèi)超過 2 cm的結(jié)石等[6]。本研究結(jié)果顯示，兩組結(jié)石清除率均為100%。試驗組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間明顯短于對照組，術(shù)中及術(shù)后出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示微創(chuàng)PCNL與腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)均能夠達(dá)到良好的取石目的，且微創(chuàng)PCNL能夠明顯縮短手術(shù)時間，減少出血量，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，具有顯著優(yōu)勢。微創(chuàng)PCNL在開展中也存在較多爭議，從手術(shù)體位上看，俯臥位是 PCNL 的經(jīng)典體位，但該體位會導(dǎo)致患者胸部受壓，可能影響其呼吸、循環(huán)功能，且穿刺時容易損傷結(jié)腸。本研究主要采取俯臥位進(jìn)行治療，能夠增加患者術(shù)中舒適度，減少對其心肺功能的影響，且不會影響手術(shù)時間及結(jié)石清除率。在穿刺點選擇上，一般上、中、下極的穿刺點均可采用，應(yīng)根據(jù)結(jié)石大小、分布等情況確定，過高的穿刺點可能損傷胸膜甚至肺。為確保穿刺安全，在第11肋間穿刺時，應(yīng)嚴(yán)格控制造瘺管留置時間。進(jìn)行下極穿刺時，應(yīng)預(yù)防導(dǎo)絲脫出，避免過于偏向腹側(cè)穿刺損傷結(jié)腸。

綜上所述，微創(chuàng)PCNL治療泌尿系結(jié)石患者療效確切，具有顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢，能夠明顯縮短手術(shù)時間，減少出血量，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。