鄒貽武，莫代偉

來(lái)鳳縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 （湖北來(lái)鳳 445700）

膿毒血癥是由于機(jī)體感染病毒、細(xì)菌、真菌等引起的一種全身反應(yīng)[1]。連續(xù)性腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy,CRRT）是膿毒血癥急性腎衰竭合并脂肪肝患者常用的治療方法，該方法能清除血液中的炎癥介質(zhì)及代謝廢物，從而提高臨床療效，但是不同的血液靜脈濾過(guò)方法臨床療效存在較大爭(zhēng)議。本研究探討連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（continuous veno-venous hemofiltration,CVVH）在膿毒血癥急性腎衰竭合并脂肪肝患者中的應(yīng)用及對(duì)腎功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年1月至2017年3月收治的膿毒血癥急性腎衰竭合并脂肪肝患者60例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各30例。對(duì)照組男21例，女9例；年齡24～76歲，平均（56.3±6.6）歲；病程1～5年，平均（2.5±1.1）年。試驗(yàn)組男20例，女10例；年齡25～78歲，平均（56.7±6.9）歲；病程1～6年，平均（2.6±1.2）年。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：（1）符合2011年國(guó)際膿毒血癥會(huì)議制定的關(guān)于膿毒血癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合2005年急性腎損傷聯(lián)盟制定的急性腎損傷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）經(jīng)超聲檢查、生化指標(biāo)檢查確診為脂肪肝。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者；（2）合并有影響效應(yīng)指標(biāo)觀測(cè)、判斷其他生理或病理患者；（3）合并免疫風(fēng)濕病、惡性腫瘤及嚴(yán)重自身免疫性疾病患者。

1.2 方法

兩組入院后完善相關(guān)檢查，結(jié)合檢查結(jié)果、臨床表現(xiàn)等制定相應(yīng)的治療方案。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)給予利尿、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、抗感染等對(duì)癥支持治療。對(duì)照組采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)（continuous venovenous hemodiafiltration, CVVHDF）治療：經(jīng)右頸靜脈或股靜脈留置三腔導(dǎo)管，利用Multifiltrate型床旁血液凈化系統(tǒng)，利用血液濾過(guò)置換基礎(chǔ)液（不含碳酸氫鈉及乳酸）進(jìn)行治療，根據(jù)每一位患者情況設(shè)置相關(guān)參數(shù)：血流速度180～200 ml/h，透析液1000 ml/h，后稀釋1000 ml/h，治療過(guò)程中給予肝素抗凝，維持活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time, APTT）為正常值的2倍。

試驗(yàn)組采用CVVH治療方法：經(jīng)右頸靜脈或股靜脈留置三腔導(dǎo)管，利用Multifiltrate型床旁血液凈化系統(tǒng)，置換液采用血液濾過(guò)置換基礎(chǔ)液（成都青山利康藥業(yè)有限公司，4000 ml/h，不含碳酸氫鈉及乳酸）。治療時(shí)設(shè)置相關(guān)參數(shù)：血流速度180～200 ml/h，前稀釋1000 ml/h，后稀釋1000 ml/h，治療過(guò)程中給予肝素抗凝，維持APTT為正常值的2倍。治療過(guò)程中密切觀察患者生命體征，根據(jù)患者恢復(fù)情況及時(shí)調(diào)整治療參數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）住院相關(guān)指標(biāo)比較。觀察兩組住院時(shí)間、治療時(shí)間、通氣時(shí)間及CRRT治療時(shí)間情況。（2）腎功能。兩組治療前、后次日早晨空腹抽取5 ml靜脈血，10 min離心，速度為3000 r/min，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)兩組治療前后腎功能水平，包括：尿素（urea, UR）、血尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）、 血 肌 酐（serum creatinine, Cr）、 內(nèi)生肌酐清除率（creatinine clearance rate, CCR）及尿量等。（3）病死率，兩組治療后進(jìn)行6個(gè)月隨訪，觀察兩組治療后1、3、6個(gè)月病死率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組住院時(shí)間、治療時(shí)間、通氣時(shí)間及CRRT治療時(shí)間比較

兩組治療時(shí)間、通氣時(shí)間及CRRT治療時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組住院時(shí)間、治療時(shí)間、通氣時(shí)間及CRRT治療時(shí)間比較（±s）

表1 兩組住院時(shí)間、治療時(shí)間、通氣時(shí)間及CRRT治療時(shí)間比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 住院時(shí)間（d）CRRT治療時(shí)間（h）試驗(yàn)組 30 14.36±4.36a 28.31±7.42 14.39±4.36 5.12±3.25對(duì)照組 30 18.09±5.35 29.38±7.51 15.80±4.36 5.33±3.31治療時(shí)間（h）通氣時(shí)間（h）

2.2 兩組腎功能比較

治療前，兩組腎功能指標(biāo)UR、BUN、Cr、CCR及尿量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗(yàn)組UR、BUN、Cr低于對(duì)照組（P＜0.05），CCR及尿量高于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組腎功能比較（±s）

表2 兩組腎功能比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

尿量（ml/d）試驗(yàn)組 30治療前 832.9±139.5 35.1±7.0 1198.3±344.8 10.8±3.7 148.5±95.8治療后 325.1±80.9ab7.0±3.7ab 146.4±80.9ab37.5±11.6ab1486.4±521.3ab對(duì)照組 30治療前 830.2±138.3 34.8±6.7 1189.5±356.3 11.4±3.7 144.2±88.9治療后 403.4±148.6a 14.9±5.3a 357.4±154.6a 26.8±8.1a 1085.3±470.5a組別 例數(shù) UR（mmol/L）BUN（mmol/L）Cr（mmol/L）CCR（ml/min）

2.3 兩組治療后1、3、6個(gè)月病死率比較

試驗(yàn)組治療后1、3、6個(gè)月病死率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療后1、3、6個(gè)月病死率比較[例（%）]

3 討論

膿毒血癥是臨床上常見(jiàn)的疾病，患者發(fā)病后常伴有全身炎癥反應(yīng)，疾病發(fā)病相對(duì)隱匿，發(fā)病早期臨床缺乏特異性，疾病發(fā)展迅猛，難以逆轉(zhuǎn)，臨床病死率達(dá)到9%～31%[3]。臨床上對(duì)于膿毒血癥急性腎衰竭合并脂肪肝患者以CRRT治療為主，該方法能清除機(jī)體內(nèi)的炎癥介質(zhì)，改善患者生命質(zhì)量[4]。本研究中，兩組治療時(shí)間、通氣時(shí)間及CRRT治療時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。表明CRRT在膿毒血癥急性腎衰竭合并脂肪肝患者的臨床治療中，能縮短住院時(shí)間，提高治療效果。連續(xù)腎臟替代療法主要由三種模式，即：CVVH、CVVHDF、靜脈血液透析(continuous venovenous hemodialysis,CVVHD)，我國(guó)多以CVVH模式為主[5]，該方法能有效地清除大分子溶質(zhì)，控制炎癥反應(yīng)，及時(shí)清除體內(nèi)大分子毒素，從而糾正體內(nèi)微環(huán)境，能有效改善患者腎功能。本研究中，兩組治療前腎功能指標(biāo)UR、BUN、Cr、CCR及尿量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組治療后UR、BUN、Cr低于對(duì)照組（P＜0.05），CCR及尿量高于對(duì)照組（P＜0.05）。表明CRRT治療膿毒血癥急性腎衰竭合并脂肪肝患者能改善腎臟功能，促進(jìn)早期恢復(fù)。CVVH與CVVHDF模式均為CRRT，不同模式下均可以借助濾器發(fā)揮吸附及濾過(guò)等多重作用[6]，可以部分清除內(nèi)毒素及其他炎癥介質(zhì)，組織炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的發(fā)生率，從而控制患者病情。而CVVH能更好地穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，恢復(fù)機(jī)體酸堿平衡，對(duì)大分子具有明顯的清除優(yōu)勢(shì)，可進(jìn)一步提高臨床治療效果，降低臨床病死率。在本研究中，試驗(yàn)組治療后1、3、6個(gè)月病死率低于對(duì)照組（P＜0.05）?；颊哌x擇CRRT治療時(shí)應(yīng)完善治療前相關(guān)檢查，了解患者疾病嚴(yán)重程度，根據(jù)患者情況選擇相對(duì)的治療方案，且選擇治療方案時(shí)還需要綜合考慮患者的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，密切觀察患者病情變化情況，并根據(jù)患者恢復(fù)情況調(diào)整參數(shù)，使治療更有針對(duì)性，從而提高臨床治療效果，更好地控制患者病情，改善患者生命質(zhì)量。

綜上所述，與CVVHDF治療相比，膿毒血癥急性腎衰竭合并脂肪肝患者利用CVVH治療能清除大分子毒素，改善患者腎功能，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。