張麗艷， 李萬同， 修一平， 錢學義， 馮 葳， 李泰然， 李 妍

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 燒傷與創(chuàng)面修復外科，遼寧 沈陽 110016

膝關(guān)節(jié)部位的皮膚燒傷、創(chuàng)傷，若創(chuàng)面較深，骨質(zhì)破壞，創(chuàng)面修復較困難。尤其臨床上膝關(guān)節(jié)創(chuàng)面常伴骨質(zhì)、肌腱外露，如果不能及時治療和恢復，骨外露進一步壞死會造成膝關(guān)節(jié)腔隙內(nèi)的感染，最終造成膝關(guān)節(jié)功能障礙或喪失，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]，給臨床修復增加了極大的難度。本研究旨在探討負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)結(jié)合隱動脈逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復膝關(guān)節(jié)創(chuàng)面的臨床療效。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2010年12月至2017年12月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院燒傷與創(chuàng)面修復外科收治的20例膝關(guān)節(jié)創(chuàng)面伴骨質(zhì)或肌腱外露患者為研究對象。其中，男性13例，女性7例；年齡21～56歲，中位年齡34歲；火爐持續(xù)低溫燙傷伴感染10例，車禍傷7例，電擊傷3例。所有損傷均合并肌腱或骨質(zhì)外露，伴有不同程度的感染及骨質(zhì)壞死。組織缺損范圍9.8 cm×7.6 cm～6.1 cm×4.3 cm。受傷至入院時間5～20 d，平均12 d。入院后膝關(guān)節(jié)感染創(chuàng)面進行分泌物細菌培養(yǎng)均為陽性，致病菌為金黃色葡萄球菌8例，銅綠假單胞菌7例，混合菌(大腸埃希菌等)5例，臨床上均根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素進行抗感染治療。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準患者均簽屬知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 研究材料 一次性負壓引流護創(chuàng)材料(山東創(chuàng)康生物科技有限公司)由VSD敷料、多孔引流管、透明貼膜構(gòu)成，明膠海綿規(guī)格15 cm×10 cm，純白、質(zhì)軟、抗壓，表面濕潤，無腐蝕性及毒性，有極好的吸附性能，透水性強。引流管及沖洗管于VSD明膠海綿中縱行穿過。半透性透明貼膜粘貼性強，可防止水及外界細菌進入創(chuàng)面，透明度強，可隨時觀察創(chuàng)面感染及VSD吸附情況?！癥”形三通負壓連接頭；負壓引流裝置為病房床頭的中心負壓吸引裝置，可根據(jù)VSD敷料吸引管型情況自動調(diào)節(jié)。

1.2.2 手術(shù)過程 患者麻醉生效后，先行膝關(guān)節(jié)創(chuàng)面徹底擴創(chuàng)，用過氧化氫、生理鹽水、復方甲硝唑沖洗液反復沖洗創(chuàng)面，清除壞死及老化肉芽組織。用咬骨鉗咬除壞死骨，再次反復沖洗。徹底止血后，將一次性負壓引流護創(chuàng)材料中明膠海綿裁剪成創(chuàng)面大小覆蓋，不留空腔，貼附確切可靠，外用生物半透膜覆蓋明膠海綿及周圍組織，再連接負壓裝置，將開放性傷口暫時轉(zhuǎn)化為閉合傷口，維持負壓值在-30～-20 kPa之間波動[2]。配置2 000 ml抗菌沖洗液行間斷沖洗創(chuàng)面，注意負壓引流管是否通暢或漏氣及沖洗管是否通暢，若有壞死組織或分泌物堵塞，需加速沖洗速度或更換為持續(xù)沖洗，保持沖洗管及引流管通暢。負壓維持5～7 d后，拆除一次性負壓引流裝置中明膠海綿，觀察創(chuàng)面肉芽生長情況。若局部仍有壞死組織或肉芽生長不理想，可二次行擴創(chuàng)后再次VSD處置。觀察到創(chuàng)面肉芽生長良好，無死骨，同時，再次行創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)陰性后，再考慮Ⅱ期手術(shù)封閉創(chuàng)面。Ⅱ期手術(shù)前，患者均行雙下肢動靜脈造影和多普勒超聲血流儀定位隱動脈位置，以觀察及定位雙下肢動靜脈血管情況。根據(jù)患肢皮膚條件選擇隱動脈逆行島狀皮瓣覆蓋創(chuàng)面。首先設(shè)計皮瓣的縱軸應與隱動脈體表投影相一致，為內(nèi)踝至脛骨內(nèi)側(cè)髁的連線后內(nèi)側(cè)2.5～3.5 cm，在隱動脈的供血范圍內(nèi)根據(jù)受區(qū)的部位、面積及形狀決定皮瓣大小及其血管蒂長度，下緣可劃至小腿內(nèi)側(cè)中下1/3處，上緣則可根據(jù)需要而定，皮瓣面積要比受區(qū)大出1.0～1.5 cm。血管蒂長度可根據(jù)受區(qū)的部位確定位置。切取皮瓣時先游離皮瓣遠端，再向近端沿隱神經(jīng)血管束分離皮瓣及其蒂部，通過開放式或閉合式皮下隧道轉(zhuǎn)移皮瓣。間斷縫合皮瓣與受區(qū)皮緣組織，注意防止張力過大，術(shù)中一定放置引流管，24 h引流量<3 ml，拔除引流管。供瓣區(qū)采用于同側(cè)或?qū)?cè)大腿取中厚皮片，游離植皮覆蓋，局部打包加壓包扎固定。

1.2.3 術(shù)后處理 根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素，改善微循環(huán)等綜合治療。Ⅰ期術(shù)后每日行創(chuàng)面間斷沖洗，期間注意觀察引流管及沖洗管是否通暢。Ⅱ期術(shù)后注意觀察隱動脈皮瓣血潮及毛細血管反應等，保持肢體相對制動，防止皮瓣受壓。

2 結(jié)果

本研究20例患者平均使用VSD時間10 d，平均創(chuàng)面沖洗約7 d，創(chuàng)面肉芽均生長良好，減少了骨質(zhì)繼續(xù)壞死感染導致關(guān)節(jié)腔隙感染的風險。Ⅱ期20例患者經(jīng)評估均行隱動脈逆行島狀皮瓣覆蓋創(chuàng)面后，其中，2例患者皮瓣移植后皮瓣遠端血運略差，皮膚全層壞死，再次清創(chuàng)后行VSD培養(yǎng)肉芽后游離植皮，創(chuàng)面完全封閉，愈合時間30～54 d?；颊叱鲈?個月后隨訪，其中，2例患者膝關(guān)節(jié)負重時略疼痛，其余均未見明顯關(guān)節(jié)功能不良、關(guān)節(jié)障礙等影響下肢活動的情況。典型病例見圖1。

3 討論

VSD是一項設(shè)計理念獨特、將傳統(tǒng)外科點狀引流轉(zhuǎn)變?yōu)槿轿灰鞯募夹g(shù)，可以促進急、慢性創(chuàng)面及難愈性創(chuàng)面愈合的新方法，近年來，在復雜創(chuàng)面修復中發(fā)揮重要作用[3]。VSD也是臨床處理復雜創(chuàng)面治療的常見有效方式之一，在治療多種復雜創(chuàng)面中證實效果顯著，影響趨化因子受體表達、血管新生及肉芽組織生成等[4]。傳統(tǒng)方法為創(chuàng)面常規(guī)換藥、消毒、不斷更換輔料，增加患者痛苦及治療時間，且臨床感染創(chuàng)面處理也加重醫(yī)務(wù)人員的工作量，而且，開放性換藥環(huán)境也增加感染機會。而本研究利用VSD技術(shù)治療，可縮短治療時間，肉芽培養(yǎng)理想，為Ⅱ期手術(shù)奠定了良好的基礎(chǔ)。

隱動脈皮瓣是位于下肢內(nèi)側(cè)包括膝上約10 cm、膝下約20 cm范圍內(nèi)，以膝降動脈分支隱動脈為血供的皮瓣，自1981年報道其應用以來，隱動脈皮瓣在臨床上廣泛應用，尤其針對膝關(guān)節(jié)周圍組織缺損，利用隱動脈逆行島狀皮瓣可起到良好的臨床療效[5]。隱動脈皮瓣移植的優(yōu)點：(1)皮瓣血供豐富，血管明確，臨床上可切取皮瓣面積相對較大，抗感染能力較強；(2)不僅能修復組織缺損，還可改善受區(qū)的血液循環(huán)，促進骨折進一步愈合及創(chuàng)面感染的控制，是修復膝關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)面良好的選擇；(3)臨床操作損傷小，定位準確易剝離；(4)皮瓣質(zhì)地柔軟，厚薄適中，移植受區(qū)外形影響較?。?5)皮瓣位置較隱蔽，切取后對功能影響較小，血管蒂較長，血管神經(jīng)解剖位置恒定，剝離時易于尋找[6]；(6)皮瓣有伴行感覺神經(jīng)，可提供可靠的保護性感覺；(7)風險相對較小，不易發(fā)生皮瓣壞死及血運不佳等，Ⅰ期手術(shù)均可完成，是一種非常理想的修復膝關(guān)節(jié)創(chuàng)面的方法。

圖1 患者男性，56歲，因突發(fā)暈厥導致火爐持續(xù)燙傷左膝關(guān)節(jié)(a.入院時創(chuàng)面情況，骨質(zhì)外露；b.入院后行VSD后1周；c.Ⅱ期術(shù)前設(shè)計左小腿隱動脈逆行島狀皮瓣；d.Ⅱ期術(shù)中隱動脈皮瓣完全皮瓣剝離后；e.Ⅱ期術(shù)后創(chuàng)面封閉及供瓣區(qū)植皮術(shù)后；f.術(shù)后3周皮瓣封閉情況)

但是，隱動脈皮瓣也存在以下缺點：隱動脈內(nèi)徑為1.0 mm，隱動脈伴行靜脈內(nèi)徑為1.2 mm，血管細小，血供范圍有限，隱神經(jīng)被切斷后，遺留小腿上段皮膚麻木感[7]。

VSD結(jié)合隱動脈逆行島狀皮瓣修復膝關(guān)節(jié)創(chuàng)面需注意以下幾方面：(1)因隱動脈有5%左右的變異，術(shù)前應用多普勒超聲血流儀測定隱動脈波動位置予以標記。術(shù)中注意觀察隱動脈是否進入皮瓣內(nèi)，最終保證皮瓣成活[8]。(2)在皮瓣轉(zhuǎn)移過程中，注意蒂部無扭轉(zhuǎn)、無受壓，尤其注意閉合式皮下隧道通過時要有足夠的空間。(3)皮瓣縫合無張力、無死腔遺留，皮下留置引流管。(4)在切取皮瓣時，邊切開邊用絲線將皮緣與筋膜間斷縫合固定，以防皮膚與筋膜完全分離，影響皮瓣血運，解剖也應完全在深筋膜下平面進行分離，不損傷血管及伴行神經(jīng)，保證皮瓣血運良好[9]。

臨床上膝關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)面也可采用其他皮瓣修復，例如腓動脈穿支逆行島狀皮瓣、脛后動脈穿支逆行島狀皮瓣、腓腸神經(jīng)血管營養(yǎng)逆行島狀皮瓣修復[10]，甚至可考慮游離皮瓣修復膝關(guān)節(jié)周圍組織，當遇到同樣或類似創(chuàng)面，臨床醫(yī)師可多項選擇，分析利弊，根據(jù)患者創(chuàng)面周圍皮膚情況及下肢血管情況選擇優(yōu)勢皮瓣修復創(chuàng)面。然而，臨床上利用游離皮瓣修復創(chuàng)面風險大，操作困難，供瓣區(qū)受損較大，費用相對較高，不為第一選擇。近年來，通過臨床治療發(fā)現(xiàn)，隱動脈逆行島狀皮瓣具有損傷小、操作簡單等優(yōu)點，非常適合膝關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)面修復，且易于臨床醫(yī)師掌握及熟練操作[11]。

綜上所述，在臨床上利用VSD結(jié)合隱動脈逆行島狀皮瓣治療膝關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)面，不僅促進膝關(guān)節(jié)創(chuàng)面肉芽生長，控制因關(guān)節(jié)創(chuàng)面進一步感染而導致骨關(guān)節(jié)腔隙的深部感染的概率，極大避免了關(guān)節(jié)感染后影響關(guān)節(jié)功能的弊端，還可減少換藥次數(shù)及材料消耗，減輕患者痛苦，降低抗生素使用量，縮短住院時間，減輕經(jīng)濟負擔，是修復臨床上膝關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)面的較佳選擇。