夏云俠

江蘇省徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，江蘇徐州 221000

在臨床實踐中，靜脈用藥的合理性與安全性、有效性緊密聯(lián)系[1-2]，現(xiàn)階段不合理用藥情況層出不窮，造成患者健康隱患，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致患者死亡[3-4]?，F(xiàn)有的合理用藥指導(dǎo)軟件警示內(nèi)容較為呆板，難以做出較為合理的用藥提示[5]，Shah A等[6]研究表明臨床藥師干預(yù)可有效提升臨床合理用藥水平。同時住院患者病情較為復(fù)雜，口服給藥難以控制疾病進展，靜脈給藥已成為住院患者的重要藥物治療手段[7]，但靜脈給藥風(fēng)險性大，迫切需要臨床藥師對醫(yī)囑進行審核、指導(dǎo)[8]。我院為確保患者的用藥安全開展本次研究，通過對不合理醫(yī)囑的實時干預(yù)，顯著提升臨床合理用藥水平。

1 資料與方法

1.1 參考來源及評價標(biāo)準(zhǔn)

通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)對我院2019年3～9月靜脈用藥醫(yī)囑進行審核，對不合理醫(yī)囑立即反饋并指導(dǎo)醫(yī)師修改。干預(yù)成功標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)師采納用藥建議并修改不合理用藥醫(yī)囑；干預(yù)失敗標(biāo)準(zhǔn)為臨床醫(yī)師未采納藥師建議未修改用藥醫(yī)囑。

1.2 方法

依據(jù)藥品說明書、醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）[9]等干預(yù)不合理用藥醫(yī)囑，并統(tǒng)計干預(yù)成功比例、不合理用藥類型、干預(yù)次數(shù)排名靠前的藥物及科室。對不合理醫(yī)囑進行分析，提出整改意見。

表1 不合理用藥醫(yī)囑類型

表2 不合理用藥的藥物品種統(tǒng)計

表3 不合理醫(yī)囑分布科室

2 結(jié)果

2.1 不合理用藥總體干預(yù)情況

臨床藥師對住院藥房2019年3～9月靜脈給藥醫(yī)囑進行審核，病例共包括7573例，發(fā)現(xiàn)靜脈不合理用藥醫(yī)囑337例，干預(yù)成功案例共計311例，成功率高達92.28%，顯著提高我院臨床用藥水平。

2.2 不合理用藥醫(yī)囑類型

對337例不合理醫(yī)囑按照配制溶媒及濃度不合理、過度使用輔助藥物、給藥時機不合理、超劑量用藥、圍手術(shù)期用藥不合理和重復(fù)給藥等進行分類統(tǒng)計，其中不合理比例排名前三的分別為：溶媒及濃度不合理、過度使用輔助藥物、給藥時機不合理，比例為20.18%、13.65%、13.35%，見表1。

2.3 不合理醫(yī)囑主要藥物

337例不合理醫(yī)囑中包含不合理藥物共計45種，主要包括抗生素類、中藥注射液及其他輔助用藥等，其中干預(yù)次數(shù)排名前三的藥物有注射用頭孢尼西鈉、注射用環(huán)磷腺苷葡胺、丹參川芎嗪注射液，比例分別為12.76%、10.39%、10.09%。見表2。

2.4 不合理醫(yī)囑科室分布

本研究覆蓋呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、普外科、骨科、內(nèi)分泌科、婦科、兒科等26個主要科室。對各個科室出現(xiàn)的不合理醫(yī)囑數(shù)量及占比進行統(tǒng)計。結(jié)果顯示普外科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科出現(xiàn)不合理醫(yī)囑較多，中醫(yī)科、介入科、康復(fù)科等科室出現(xiàn)不合理醫(yī)囑較少，其他科室均出現(xiàn)一定程度不合理醫(yī)囑。見表3。

3 討論

現(xiàn)階段我國醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)逐步從供應(yīng)保障型向藥學(xué)服務(wù)型轉(zhuǎn)型，工作重心從以藥物為中心轉(zhuǎn)換為以患者為中心。藥師應(yīng)積極參與到臨床治療中，輔助醫(yī)師給患者制定適宜的治療方案[10]。臨床藥師通過查房、審核干預(yù)醫(yī)囑等參與到患者的治療過程中，更加有效地提升合理用藥水平[11-12]。

3.1 臨床藥師干預(yù)不合理醫(yī)囑情況分析

本研究共包括我院2019年3～9月臨床靜脈用藥病例7573例。對所有醫(yī)囑進行逐一審核并對不合理醫(yī)囑進行干預(yù)、統(tǒng)計、分析，其中不合理醫(yī)囑共計337例，占總病例數(shù)的4.48%。通過臨床藥師對不合理醫(yī)囑的審核和實時干預(yù)，干預(yù)成功病例共計311例，干預(yù)成功率高達92.28%。數(shù)據(jù)統(tǒng)計表明臨床藥師干預(yù)對合理用藥具有積極作用，進一步驗證了開展臨床藥師干預(yù)的必要性并體現(xiàn)了臨床藥師的價值。

3.2 關(guān)注不合理醫(yī)囑類型

將337例不合理醫(yī)囑按照類型統(tǒng)計，干預(yù)次數(shù)前三的是溶媒及濃度不合理、過度使用輔助藥物、給藥時機不合理。溶媒及濃度不合理主要是由于藥物的聯(lián)用，多種藥物同時使用會導(dǎo)致溶媒的選擇上發(fā)生沖突，需要醫(yī)生盡可能選擇同種溶媒的藥物聯(lián)用；過度使用輔助藥物主要集中在內(nèi)科醫(yī)囑，內(nèi)科患者病情較為復(fù)雜，同時存在多種病癥，需要使用多種輔助藥物，容易導(dǎo)致輔助藥物的過度使用[13]，因此急需臨床藥師對醫(yī)囑進行宏觀把控；給藥時機不合理問題主要集中在術(shù)前術(shù)后給藥，例如外科Ⅰ類切口手術(shù)為保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到規(guī)定藥物濃度，應(yīng)該在術(shù)前0.5～1h內(nèi)給藥，我院仍存在術(shù)前、術(shù)后均給藥現(xiàn)象?？谇豢剖中g(shù)一般為Ⅱ類切口，根據(jù)15版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，靜脈輸注應(yīng)該在皮膚、黏膜切口前0.5～1h內(nèi)或麻醉開始時給藥，輸注完畢后開始手術(shù)，然而我院口腔手術(shù)醫(yī)囑上抗菌藥物使用開始時間一般在手術(shù)前2h以上。綜上所述我院臨床用藥還需進一步規(guī)范。

3.3 重點學(xué)習(xí)不合理使用較多的藥品

本文列出干預(yù)次數(shù)較多的12種藥物，其中丹參川芎嗪注射液、疏血通注射液、注射用血栓通、銀杏葉提取物等改善血液循環(huán)類藥物較多，普遍存在重復(fù)用藥。如患者診斷為后循環(huán)缺血，同時給與患者注射用血栓通、曲克蘆丁腦蛋白注射液和銀杏內(nèi)酯提取物注射液，這種重復(fù)用藥并不能顯著提升治療效果，同時增加了不良反應(yīng)風(fēng)險和患者的經(jīng)濟負擔(dān)?？咕幬锶缱⑸溆妙^孢尼西鈉、注射用頭孢噻肟舒巴坦鈉、注射用磺芐西林納等也普遍存在使用不合理現(xiàn)象。如患者肩胛骨骨折，在手術(shù)室全麻下行肩胛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，給予注射用頭孢尼西鈉預(yù)防感染，給藥療程3d。肩胛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)屬于Ⅰ類手術(shù)切口，建議預(yù)防給藥時間不超過24h[14-15]。因此對出現(xiàn)不合理使用較頻繁的藥品應(yīng)該進行重點學(xué)習(xí)、檢查和審核。

3.4 對不合理醫(yī)囑較多科室進行重點監(jiān)督

本研究覆蓋范圍包括呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、普外科、骨科、內(nèi)分泌科、婦科、兒科等26個主要科室，結(jié)果顯示普外科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科出現(xiàn)不合理醫(yī)囑較多。其中普外科和骨科不合理醫(yī)囑主要存在在圍手術(shù)期抗菌藥物的使用，經(jīng)常出現(xiàn)高起點給藥、預(yù)防給藥療程過長、多種抗菌藥物的不合理聯(lián)用。內(nèi)科不合理醫(yī)囑主要存在的問題是輔助用藥的重復(fù)使用。數(shù)據(jù)顯示醫(yī)師對本科室常用藥物的使用還存在一定問題，需要臨床藥師走進科室與醫(yī)師積極探討本科室重點問題，主動協(xié)助醫(yī)師解決用藥問題，促進臨床合理用藥。

綜上所述，臨床藥學(xué)干預(yù)可及時發(fā)現(xiàn)臨床靜脈不合理用藥，予以適當(dāng)干預(yù)可有效降低其發(fā)生概率；同時臨床藥師應(yīng)強化對靜脈注射給藥的監(jiān)測，并采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，保障患者的用藥安全。