舒復(fù)平 范巖峰

1.廈門(mén)大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 廈門(mén)市婦幼保健院兒科，福建廈門(mén) 361003；2.廈門(mén)大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 廈門(mén)市婦幼保健院營(yíng)養(yǎng)門(mén)診，福建廈門(mén) 361003

新生巨大兒對(duì)于母嬰健康的不良影響復(fù)雜多樣：孕婦分娩時(shí)軟產(chǎn)道裂傷、子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加，剖宮產(chǎn)率上升；巨大兒在新生兒期各種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，兒童或成年期更容易發(fā)生糖脂代謝紊亂與心血管疾病，形成“代際傳遞”[1]。因此，降低巨大兒發(fā)生率是圍產(chǎn)期干預(yù)的關(guān)鍵性目標(biāo)，需特別引起關(guān)注。巨大兒的發(fā)生與母親孕期體重管理不善相關(guān)[1-3]。本研究基于《美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所（IOM）2009年妊娠體重指南》，分析孕婦體重增加對(duì)新生兒出生體重的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用匿名臨床特征數(shù)據(jù)，對(duì)廈門(mén)市婦幼保健院電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行回顧性分析。研究對(duì)象為328對(duì)2018年1～3月在我院分娩的母嬰，其中研究組為32對(duì)巨大新生兒及其母親；對(duì)照組為296對(duì)體重正常的新生兒及其母親。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）足月單胎；（2）母親圍產(chǎn)期身體狀況良好；（3）完整的母嬰信息。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多胎妊娠；（2）出生缺陷；（3）圍產(chǎn)期母嬰發(fā)生各種危急重癥。

表1 328例巨大兒及其母親的一般情況比較[n（%）]

表2 巨大兒發(fā)生與母親孕期增重的相關(guān)性[n（%）]

1.2 研究方法

本研究著重分析巨大兒發(fā)生與母親不同孕期增重狀況的相關(guān)性，考慮到其他潛在影響因素的影響，比較了研究組與對(duì)照組的孕婦身高、母親年齡、流產(chǎn)史、產(chǎn)次、受教育程度、胎兒性別等。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

巨大兒即新生兒出生后1h內(nèi)體重4kg以上者。

矮身材指身高＜155cm，處于中國(guó)成年女性身高分布的最低四分之一值范圍[4]。高齡孕婦指分娩時(shí)年齡≥35歲。

依據(jù)《中國(guó)肥胖工作組指南》 ，體重指數(shù)（BMI=kg/m2）分 級(jí) 為：體 重 不 足（BMI＜18.5）；正 常 體 重（BMI 18.5～23.9）；體 重 偏 重（BMI 24～28.9）；肥胖（BMI＞28.9）[5]。本研究中只有少數(shù)母親BMI＞28.9，因此將偏重和肥胖的女性合并分析。

依據(jù)2009年IOM發(fā)布的指南，總的孕期增重正常范圍：孕前體重不足者為12.5～18.0kg，孕前體重正常者為11.5～16.0kg，孕前體重偏重者為7.0～11.5kg，孕前體重肥胖者為5.0～9.0kg；各BMI級(jí)別母親在孕早期增重正常范圍均是0.5～2kg；中、晚期適當(dāng)增重速度（以周平均增重表示）范圍：孕前體重不足者為0.44～0.58kg/周、孕前體重正常者為0.35～0.50kg/周、孕前體重偏重者為0.23～0.33kg/周、孕前體重肥胖者為0.17～0.27kg/周。

孕期體重增加超標(biāo)定義為超過(guò)上述適當(dāng)范圍的上限。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有臨床數(shù)據(jù)經(jīng)SAS9.4版軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 328例巨大兒及其母親的一般情況比較

本研究納入328例孕婦中，兩組間的各種潛在影響因素構(gòu)成比（矮身材、高齡、初產(chǎn)、流產(chǎn)史、學(xué)歷、胎兒性別）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 巨大兒發(fā)生與母親孕期增重的相關(guān)性

與對(duì)照組比較，研究組總孕期增重超標(biāo)率升高（78.1% vs 37.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，孕中期增重超標(biāo)率升高（87.5% vs 51.4%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 孕期增重對(duì)子代出生體重的影響存在著關(guān)鍵性時(shí)間點(diǎn)

目前我國(guó)巨大兒的發(fā)生率居高不下，尚缺乏有效的預(yù)防性干預(yù)措施。其深層次原因可能在于干預(yù)時(shí)間點(diǎn)延誤。近年來(lái)研究者依據(jù)表觀(guān)遺傳學(xué)機(jī)制分析發(fā)現(xiàn)，宮內(nèi)環(huán)境對(duì)子代出生體重的影響存在著關(guān)鍵性窗口期“Critical window period”。若錯(cuò)過(guò)此關(guān)鍵期再行干預(yù)，效果較差。有研究分析指出，在孕24 ～ 28周診斷為妊娠期糖尿病后，經(jīng)飲食指導(dǎo)與生活方式調(diào)節(jié)，雖然可有效控制孕婦血糖，但由于這些干預(yù)滯后于決定新生兒出生體重的關(guān)鍵性窗口期，并不能減少巨大兒的發(fā)生[7-9]。上述分析提示，研究不同時(shí)間點(diǎn)的孕期增重狀況與巨大兒發(fā)生的關(guān)聯(lián)性是一個(gè)亟待探索的重要問(wèn)題。

3.2 應(yīng)根據(jù)不同孕期體重增加情況全面監(jiān)測(cè)孕期增重狀況

孕婦肥胖對(duì)圍產(chǎn)期結(jié)局的影響有待進(jìn)一步探討[10-12]。評(píng)價(jià)孕婦肥胖的指標(biāo)有：（1）體重指數(shù)（BMI）；（2）孕前或孕期增重。本研究的指標(biāo)包括：孕前BMI、總孕期增重以及孕早、中、晚期增重。本研究還分析了其他潛在危險(xiǎn)因素的影響，包括身高、年齡、產(chǎn)次等。

IOM在2009年提出了孕婦的體重控制指南，明確了總?cè)焉锲诤透鱾€(gè)不同妊娠期的正常增重范圍，確定了不同孕期體重增加不足、適當(dāng)和過(guò)量的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)該指南，僅用總孕期增重指標(biāo)不足以全面分析孕期體重狀況與不良妊娠結(jié)局的關(guān)聯(lián)性。近年來(lái)，研究者傾向于分析孕婦孕期增重的時(shí)間點(diǎn)，全面分析不同孕期增重狀況對(duì)包括巨大兒發(fā)生在內(nèi)的各種不良妊娠結(jié)局的影響，而不局限于總的孕期增重量[13-16]。其原因在于，導(dǎo)致妊娠期增重超標(biāo)的因素至少有三方面：孕早期血脂異常；孕中期血漿容量擴(kuò)張；孕晚期低蛋白血癥性水腫加重。因此應(yīng)根據(jù)不同孕期體重增加情況進(jìn)行全面的評(píng)估。本研究發(fā)現(xiàn)，總孕期增重超標(biāo)與孕中期增重超標(biāo)，會(huì)增加巨大兒的發(fā)病率，而孕早、晚期增重超標(biāo)對(duì)巨大兒發(fā)生的影響并不明顯。

3.3 制定符合國(guó)情的孕期體重管理指南意義重大

IOM的妊娠體重控制指南是基于美國(guó)的實(shí)際情況提出的，但我國(guó)迄今并未發(fā)布類(lèi)似指南。我們需根據(jù)中國(guó)的具體情況，深入細(xì)致討論制定本土化的孕期體重管理方案，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則進(jìn)一步動(dòng)態(tài)化、個(gè)體化。研究不同孕期增重狀況與巨大兒的相關(guān)性是十分必要的，有助于及時(shí)開(kāi)展相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)，改善妊娠結(jié)局，有效防控新生巨大兒的發(fā)生。