徐雪晶 洪雪嬌 王朝陽 陳聯發(fā)

廈門市中醫(yī)院心血管內科，福建廈門 361001

急性心肌梗死（AMI）是在心臟大動脈血管急性閉塞、血流停滯的基礎上發(fā)生的心肌缺血及壞死[1]。氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）是心肌發(fā)生缺血、壞死后合成分泌的一種重要刺激因子。研究[2-3]發(fā)現，NT-proBNP水平與心臟大血管梗死部位及面積呈正相關。心肌發(fā)生缺血壞死時，機體非特異性炎癥標志物高敏C-反應蛋白（hs-CRP）水平明顯升高[4]。同型半胱氨酸（Hcy）被認為是AMI的一個重要危險因素[5]。超聲心動圖作為臨床常用的無創(chuàng)檢查方法，可準確反映心臟射血分數、各房室大小、血流速度，對于發(fā)現早期心肌梗死具有重要意義[6]。本研究旨在探討血漿NT-proBNP、hs-CRP、Hcy聯合超聲心動圖在急性心肌梗死疾病中的診斷及預后價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月～2019年1月在我院心內科進行住院治療的AMI患者63例作為研究對象，其中男43例，女20例；年齡49～72歲，平均（61.7±4.9）歲。納入標準：（1）符合2015年由中華醫(yī)學會心血管病學分會發(fā)布的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中關于AMI的診斷標準[7]；（2）結合胸悶氣促、呼吸困難、胸痛、瀕死感等臨床癥狀，特征性心電圖ST-T改變，心肌酶動態(tài)變化及冠脈造影結果；（3）臨床資料完整，符合醫(yī)學倫理學要求，患者知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：（1）合并嚴重肝、腎功能不全者；（2）合并惡性腫瘤、結締組織病及免疫相關性疾病；（3）合并重度貧血以及營養(yǎng)不良者；（4）合并腦血管意外。同時選取同期以胸悶胸痛為主要不適主訴入院患者62例作為對照組，其中男41例，女21例；年齡48～73歲，平均（62.1±4.3）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 血漿NT-proBNP、Hcy、hs-CRP測定 所有患者入院24 h內行冠狀動脈造影，在造影前抽取靜脈血5mL，血樣保存于常規(guī)生化管內，注入抗凝管中，3000 r/min離心，置于-80℃冰箱中保存，直至檢測。采用電極熒光單抗體離心沉淀法測定血清NT-proBNP水平，儀器為Sedom全自動分析檢測儀，相關檢測試劑購于上海瑞普生物科技有限公司。采用德國光明公司生產的7800生化檢測儀器，檢測同型半胱氨酸水平，采用配套試劑進行檢測。hs-CRP采用酶聯免疫吸附法進行檢測，相關儀器型號為TCD-135BH，購于日本立泉公司。

1.2.2 超聲心動圖檢查 采用Terasont 3000 超聲探頭檢測儀，探頭廣度及幅度根據官方說明書進行設置，由具有多年超聲檢測經驗的醫(yī)生操作。囑患者取左側臥位、連接心電導聯。以單平面法于心尖四腔心面測定左室射血分數（LVEF），根據二尖瓣口的超聲波頻率及數據監(jiān)測，記錄其舒張期血流速度及豐富度，測量左室舒張末壓，并根據超聲波顯示的廣度及幅度，計算出二尖瓣E/A比值。

1.2.3 冠狀動脈病變支數檢測 采用KD Unopca 3400行冠脈造影術，并對冠脈狹窄程度進行精確評估。冠狀動脈造影陰性：左、右冠狀動脈均未見明顯異常或狹窄程度小于一半；單支病變：右冠狀動脈、前降支或回旋支中任1支狹窄程度超過一半；任2支主要動脈血管狹窄程度≥50%定義為雙支病變；上述3支主要血管狹窄程度≥50%定義為三支病變（左主干病變定義為二支病變）。

1.3 觀察指標

（1）觀察兩組患者性別、年齡、吸煙史、糖尿病史、高血壓病史、體質量指數、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、肌酐水平。（2）觀察對照組和不同冠脈病變支數AMI患者血漿NT-proBNP、Hcy、hs-CRP水平、LVEF、LVEDd值變化情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS18.0對數據進行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。采用Spearman進行相關性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 不同冠脈病變支數與NT-proBNP、Hcy、hs-CRP、LVEF、LVEDd值比較

表2 不同冠脈病變支數與NT-proBNP、Hcy、hs-CRP、LVEF、LVEDd值比較

注：與對照組比較，aP＜0.05；與單支病變組比較，bP＜0.05；與雙支病變組比較，cP＜0.05

組別 n NT-proBNP（ng/L） Hcy（μmol/L） hs-CRP（mg/L） LVEF（%） LVEDd（mm）對照組 62 94.38±17.03 12.78±2.81 1.26±0.41 62.81±4.62 48.31±4.72 AMI組 單支病變 24 1142.92±367.42a 18.97±3.72a 6.52±1.28a 58.47±4.48a 52.90±4.28a 雙支病變 26 1489.02±389.62a 22.73±3.61a 7.34±1.83a 57.09±4.36a 53.79±4.94a 三支病變 13 1956.35±427.80abc 27.28±4.57abc 8.72±2.43ab 52.82±3.61abc 55.82±5.61abc F 18.754 16.829 10.793 21.904 14.561 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者在年齡、性別、高血壓病史、體質量指數、總膽固醇方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；在吸煙史、糖尿病史、三酰甘油、低密度脂蛋白、肌酐方面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 不同冠脈病變支數與NT-proBNP、Hcy、hs-CRP、LVEF、LVEDd值比較

對照組與單支病變組、雙支病變組、三支病變組 血 漿NT-proBNP、Hcy、hs-CRP水 平、LVEF、LVEDd值比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；三支病變組分別與單支病變組、雙支病變組比較血漿NT-proBNP、Hcy、hs-CRP水平、LVEF、LVEDd值差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 血漿NT-proBNP水平與AMI相關的發(fā)病危險因素多因素線性回歸分析

血漿NT-proBNP水平與性別、年齡、BMI、吸煙史、高血壓病史、LVEDd值、Hcy、血肌酐、低密度脂蛋白、三酰甘油、血總膽固醇水平無明顯相關性，血NT-proBNP水平與LVEF值呈負相關（r=-0.478，P=0.037），與hs-CRP水平（r=0.508，P=0.006）、冠狀動脈病變支數（r=0.710，P=0.001）、糖尿病史（r=0.056，P=0.005）呈正相關，詳見表3。

3 討論

中醫(yī)學將急性心肌梗死歸為“胸痹”“卒心痛”等范疇，其發(fā)生機制與陰陽失調、氣血缺乏、血滯于脈絡有關，在《實醫(yī)目錄》中明確提出心肌梗死乃痰飲、血滯、邪火犯心，《金匱要略》中認為：“心痛者，脈絡不通也，污物受阻于心機則痛極也”，認為心痛為脈絡受阻，污血匯集于心臟。西醫(yī)認為AMI是在動脈血管粥樣斑塊形成的基礎上，炎癥細胞浸潤導致冠脈狹窄、斑塊破裂導致血栓形成引起急性心肌細胞壞死，誘發(fā)惡性心律失常及心力衰竭，從而促使心血管事件發(fā)生。因此，加強AMI患者的早期診斷及治療具有重要意義。血清特異性標志物在臨床檢測過程中具有易得性及快速性。因此，對特異性心肌標志物進行早期檢測可以對AMI進行快速診斷，從而改善AMI患者的預后。

表3 血NT-proBNP水平與AMI相關的發(fā)病危險因素多因素線性回歸分析

當心肌發(fā)生急性缺血、壞死時，其周圍心肌細胞張力增高，可使心室肌細胞合成并分泌腦鈉肽（BNP）和NT-proBNP。與BNP相比，NT-proBNP具有體外穩(wěn)定性好、變異性低、半衰期長和受外界影響小等優(yōu)點，因此其臨床實用價值更高[9]。研究[10]發(fā)現，血漿NT-proBNP水平與心肌缺血程度及梗死面積呈正相關。早期檢測血漿NT-proBNP水平有助于對AMI患者病變程度及危險性進行評估，識別高危患者。hs-CRP是一種高靈敏度的炎癥反應標志物，組織損傷或炎癥發(fā)生時hs-CRP會升高。hs-CRP可激活補體，參與AMI的病理生理過程[11]。研究[12]發(fā)現，hs-CRP水平高于正常值兩倍的AMI患者，其心血管不良事件及栓塞的發(fā)生率明顯高于正常值患者。AMI患者血清hs-CRP水平與冠狀動脈狹窄程度及血管病變支數呈高度相關。

大量研究[13]發(fā)現，高Hcy血癥與冠心病的發(fā)生、發(fā)展密切相關。李曉妹等[14]研究發(fā)現，冠脈血管的狹窄程度越高，血清Hcy水平越高，二者具有高度相關性。王少君等[15]研究顯示ACS患者BNP、Hcy及hs-CRP水平與TIMI危險評分均呈正相關，對ACS患者病情嚴重程度有一定預測價值。Hcy具有刺激血管內皮細胞增生，誘發(fā)血脂在血管壁的沉積，募集多細胞浸潤，從而引發(fā)炎癥反應。因此，動態(tài)觀察AMI患者血清Hcy水平可及時了解冠狀動脈病變程度并及時做出干預措施。超聲心動圖是臨床最常用的了解心臟射血分數及心功能的無創(chuàng)檢查方法，超聲心動圖可對心臟收縮及舒張功能進行快速評價，并可實時監(jiān)測冠脈血管血流速度，并對心肌缺血及心臟充血進行準確判斷[16]。發(fā)生急性心肌梗死后，心肌細胞大量壞死，隨著梗死面積的擴大及心肌細胞壞死數量的增加，可表現為心臟射血分數下降，血管內血流速度的變化，心臟循環(huán)血量的改變，梗死區(qū)出現瘀血，心室壁膨出擴大，非梗死區(qū)則表現為心室代償性負荷，心室重構，心室擴大。

本研究結果表明，AMI患者血漿NT-proBNP、Hcy、hs-CRP水平明顯高于對照組，三支病變組血漿NT-proBNP、Hcy、hs-CRP水平明顯高于單支病變組和雙支病變組，表明NT-proBNP、Hcy、hs-CRP水平與急性心肌缺血壞死程度和冠狀動脈病變嚴重程度密切相關。本研究顯示，三支病變組LVEF值明顯低于對照組、單支和雙支病變組，而LVEDd值明顯高于其他組（P＜0.05），表明心肌發(fā)生缺血壞死后，心室重塑，室壁運動異常，LVEDd值增大，AMI患者心功能降低程度與冠狀動脈病變支數具有密切聯系。經多因素線性回歸分析顯示，血NT-proBNP與LVEF值呈負相關，與hs-CRP水平、冠狀動脈病變支數呈正相關，表明NT-proBNP、Hcy、hs-CRP與心肌梗死冠狀動脈病變支數具有密切聯系，可能作為預測冠狀動脈病變嚴重程度的獨立指標，可為心肌梗死臨床診斷、治療和判斷預后提供依據。

綜上所述，血漿NT-proBNP、Hcy、hs-CRP水平與AMI心肌缺血程度和冠狀動脈病變嚴重程度密切相關，可作為預測冠狀動脈病變嚴重程度的獨立指標，為AMI臨床診斷、治療和判斷預后提供依據。