魏有煥

[摘要]農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)均等化不僅能化解工業(yè)化、城鎮(zhèn)化給農(nóng)村區(qū)域帶來(lái)的健康問(wèn)題，也能緩解農(nóng)村公共醫(yī)療衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)性矛盾，推動(dòng)基層衛(wèi)生服務(wù)由外延粗放式向內(nèi)涵型發(fā)展。農(nóng)村公共醫(yī)療資源配置不均 、農(nóng)村醫(yī)療投入不足、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員缺乏是制約均等化實(shí)現(xiàn)的瓶頸。提升農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)供給能力、合理配置農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)資源與創(chuàng)新農(nóng)村醫(yī)療人才培養(yǎng)模式是實(shí)現(xiàn)農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)均等化的有效途徑。

[關(guān)鍵詞]農(nóng)村醫(yī)療服務(wù);均等化;路徑選擇;湖南湘潭

[中圖分類(lèi)號(hào)]G47[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

1 農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)均等化意蘊(yùn)

1.1 農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)均等化

農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)均等化指的是中華人民共和國(guó)境內(nèi)居住在農(nóng)村區(qū)域的公民都能平等獲得的能最大程度改善農(nóng)民身體健康、提高農(nóng)民基本素質(zhì)、推動(dòng)廣大農(nóng)村經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展，最應(yīng)該為廣大農(nóng)民所享受的醫(yī)療服務(wù)或醫(yī)療措施。

因此，農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)均等化的內(nèi)涵可以從以下三個(gè)方面來(lái)理解。首先，醫(yī)療服務(wù)的公共性，即農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)哪些是公共產(chǎn)品，哪些又是私人產(chǎn)品。由于政府醫(yī)療資源的稀缺性，導(dǎo)致目前農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品主要用于公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療保健和社會(huì)弱勢(shì)群體的醫(yī)療救助方面。其次，農(nóng)民享有的醫(yī)療服務(wù)權(quán)利是均等;第三，農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)一般應(yīng)該包含提供農(nóng)村基本衛(wèi)生服務(wù)，改變農(nóng)村居民不良生活行為，改善農(nóng)村基本衛(wèi)生環(huán)境，加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)能力的教育與培訓(xùn)等主要內(nèi)容。

1.2 農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)均等化意蘊(yùn)

現(xiàn)今實(shí)施的醫(yī)改方案，明確指出要想逐步實(shí)現(xiàn)我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)差距，重點(diǎn)在于能否實(shí)現(xiàn)農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。由此可見(jiàn)，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)均等化的意蘊(yùn)可以歸納為以下幾個(gè)方面。

1.2.1 有利于化解工業(yè)化、城鎮(zhèn)化給農(nóng)村區(qū)域帶來(lái)的健康問(wèn)題?，F(xiàn)有研究表明，工業(yè)化發(fā)展的不同階段對(duì)于農(nóng)村環(huán)境污染與生態(tài)環(huán)境的破壞與治理不同。工業(yè)化發(fā)展的初期城鄉(xiāng)生態(tài)環(huán)境呈現(xiàn)“同步污染、城鎮(zhèn)突出”的特征;工業(yè)化中期， 城鄉(xiāng)生態(tài)環(huán)境特征轉(zhuǎn)向“城鎮(zhèn)治理、農(nóng)村加劇”;工業(yè)化后期， 城鄉(xiāng)生態(tài)環(huán)境逐漸“同步治理、城鄉(xiāng)一體”。目前，我國(guó)處于工業(yè)化高速發(fā)展時(shí)期。廣大城鎮(zhèn)生態(tài)環(huán)境開(kāi)始處于治理與修復(fù)期，農(nóng)村區(qū)域的生態(tài)環(huán)境正有加劇的風(fēng)險(xiǎn)。由此而形成的農(nóng)村環(huán)境變化導(dǎo)致的食品藥品安全、飲水安全、職業(yè)安全和環(huán)境問(wèn)題日益凸顯，對(duì)農(nóng)村區(qū)域人民群眾身體健康的影響更加突出，對(duì)其健康威脅和社會(huì)發(fā)展的影響日益加重。農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)均等化的實(shí)施與有效整體推進(jìn)有利于解決農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)供需矛盾，更新服務(wù)理念，調(diào)整服務(wù)模式。

1.2.2 有利于緩解農(nóng)村公共醫(yī)療衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)性矛盾。對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生資源的界定，國(guó)內(nèi)多位學(xué)者從硬資源與軟資源進(jìn)行了相關(guān)研究。韓莉認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生資源是指醫(yī)療服務(wù)中占用或消耗的人力、物力和財(cái)力資源等生產(chǎn)要素的總稱(chēng)， 一般可分為硬資源及軟資源兩大類(lèi)。任文杰認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生資源是指在一定的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件下國(guó)家、社會(huì)、個(gè)人對(duì)衛(wèi)生領(lǐng)域提供的硬件資源與軟件資源的總和， 硬件資源包括醫(yī)療人力、物力、財(cái)力等有形資源， 軟件資源包括醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)學(xué)信息、醫(yī)療政策法規(guī)等無(wú)形資源。就目前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源分布與配置來(lái)看，存在明顯的結(jié)構(gòu)性矛盾。如醫(yī)療技術(shù)人員總量相對(duì)不足，質(zhì)量偏低;人力、物力、財(cái)力等有形資源主要集中在城區(qū)大醫(yī)院和人口密集區(qū)域，農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作比較薄弱;農(nóng)村醫(yī)療信息缺乏，最新的醫(yī)療政策難以落實(shí)等等。農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)均等化的實(shí)施與有效整體推進(jìn)有利于促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布與配置，從而化解農(nóng)村公共醫(yī)療衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)性矛盾。

1.2.3 有利于推動(dòng)基層衛(wèi)生服務(wù)由外延粗放式向內(nèi)涵型發(fā)展。從目前的實(shí)踐來(lái)看，農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)均等化最有效的方式之一是全面推進(jìn)與實(shí)施分級(jí)診療。分級(jí)診療制度的實(shí)施與推進(jìn)能有效推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生工作關(guān)口向廣大農(nóng)村地區(qū)前移或下沉，能有效引導(dǎo)與公共醫(yī)療相關(guān)的人力、物力、財(cái)力向農(nóng)村地區(qū)流動(dòng)，緩解農(nóng)村基層醫(yī)療資源短缺問(wèn)題。因此，農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)均等化有利于推動(dòng)基層衛(wèi)生服務(wù)由外延粗放式向內(nèi)涵型發(fā)展，提高農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)的供給能力與質(zhì)量。

2 農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)均等化瓶頸

湘潭市地處湖南省中部，轄有湘潭縣、湘鄉(xiāng)市、韶山市、雨湖區(qū)、岳塘區(qū)五個(gè)縣（市）區(qū)，全市共15個(gè)鄉(xiāng)，38個(gè)鎮(zhèn)，30個(gè)街道，214個(gè)社區(qū)居委會(huì)，地形地貌融湖泊、山地、丘陵與平原于一體。湘潭市農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)均等化水平較低，調(diào)查發(fā)現(xiàn)制約湘潭市農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)均等化的瓶頸主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面。

2.1 農(nóng)村公共醫(yī)療資源配置不均

截至2018年末，湘潭市全市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位配置16605張，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的床位數(shù)僅為2847張。全市每千人口醫(yī)院床位4.68張，其中每千人口公立醫(yī)院床位4.28張，每千人口社會(huì)辦醫(yī)院床位0.4張。作為湘潭市農(nóng)村公共醫(yī)療的服務(wù)機(jī)構(gòu)的主體，村衛(wèi)生室覆蓋率不足90%，每千人口基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位也僅為0.96張。與此同時(shí)，湘潭市不同區(qū)域之間、城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡。農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展相對(duì)滯后，多數(shù)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)備設(shè)施落后。

醫(yī)療衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)間的分配不合理，導(dǎo)致了全市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)師、社區(qū)醫(yī)生和部分專(zhuān)科人才奇缺。護(hù)理人員、疾病預(yù)防控制人員、婦幼保健人員、衛(wèi)生監(jiān)督人員配置比例偏低。注冊(cè)護(hù)士、社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生的學(xué)歷偏低。

2.2 各級(jí)政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療投入不足

近年來(lái)，湘潭市在公共衛(wèi)生和醫(yī)療支出呈現(xiàn)逐漸增加的態(tài)勢(shì)，但是大部分的支出往往集中在城鎮(zhèn)，真正用于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的資金微乎其微。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018年湘潭市政府衛(wèi)生投入占財(cái)政支出比重約為11%，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為35元，兩項(xiàng)投入指標(biāo)均低于省內(nèi)其他縣市。

各級(jí)政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療投入不足直接導(dǎo)致以下兩種現(xiàn)象產(chǎn)生：首先，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員收入偏低，其工作的積極性受到很大影響，村醫(yī)隊(duì)伍出現(xiàn)不穩(wěn)定因素。其次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本醫(yī)療資源配置不能滿(mǎn)足農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)需要。

第二，建立中心醫(yī)院與基層、鄉(xiāng)村衛(wèi)生室專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員定向交流培養(yǎng)模式。除了與醫(yī)學(xué)類(lèi)專(zhuān)業(yè)院校聯(lián)合培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)師之外，建立中心醫(yī)院與基層、鄉(xiāng)村衛(wèi)生室專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員定向交流培養(yǎng)模式也是快速提高鄉(xiāng)村衛(wèi)生室衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才執(zhí)業(yè)技能與水平的有效途徑之一。作為當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門(mén)可以對(duì)轄區(qū)內(nèi)現(xiàn)有衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才做出以下要求，所有城區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員必須與鄉(xiāng)村衛(wèi)生室進(jìn)行定期的崗位交流或上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員輪流下派到條件較為艱苦的鄉(xiāng)村衛(wèi)生室工作。當(dāng)然在這一制度框架下，必須對(duì)雙向交流的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行有效考核。一方對(duì)于表現(xiàn)優(yōu)秀、技術(shù)能力提升快的鄉(xiāng)村醫(yī)療技術(shù)人員給予適當(dāng)崗位津貼的調(diào)整，對(duì)于在艱苦條件愛(ài)崗敬業(yè)、積極幫扶的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員在崗位津貼、職稱(chēng)評(píng)審等方面要給予更多的優(yōu)惠政策。通過(guò)這種醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員雙向交流的模式，能激勵(lì)更多鄉(xiāng)村醫(yī)生提高業(yè)務(wù)技能水平， 全身心為村民服務(wù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 楊林，王博.關(guān)于山東省實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的對(duì)策思考[J].中國(guó)海洋大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版，2011（03）：56-59.

[2] 謝國(guó)財(cái)，陳建夫.農(nóng)村公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療：內(nèi)涵、性質(zhì)、問(wèn)題和改革取向[J].中共福建省委黨校學(xué)報(bào)，2009（01）： 36-43.

[3] 趙康杰，馬瑞婕.工業(yè)化與城鎮(zhèn)化演進(jìn)中城鄉(xiāng)生態(tài)環(huán)境一體化研究——以山西省太原市為例[J].中北大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2018（04）： 51-58.

[4] 韓莉.我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置研究[M].北京：中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社，2011：33.

[5] 任文杰.醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化配置的路徑選擇問(wèn)題分析[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2014（6） ：23-25.

[6] 何珩.淺析農(nóng)村公共醫(yī)療衛(wèi)生的公平性[J].農(nóng)村經(jīng)濟(jì)與科技，2007（06）： 39-40.

[7] 國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)[EB/OL]. http：//www.gov.cn/zhengce/content/2017-04/26/content_5189071.html，2017-04-26.

[8] 顧海，李佳佳.國(guó)外醫(yī)療服務(wù)體系對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的啟示與借鑒[J].世界經(jīng)濟(jì)與政治論壇，2009（05）：102-107.

[9] 周綠林，豆月.農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系協(xié)同機(jī)制構(gòu)建研究[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2017（10）： 1155-1158.