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(1.廈門市湖里區(qū)江頭街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 針灸科，福建 廈門 361009；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)廈門醫(yī)院 針灸康復(fù)科，福建 廈門 361012)

三伏灸冬病夏治穴位貼敷療法是中醫(yī)特色療法。臨床多項研究表明[1-3]，其能疏通經(jīng)絡(luò)、溫經(jīng)散寒、提高機體免疫力。傳統(tǒng)三伏灸的敷貼藥物多采用生白芥子，其對皮膚的刺激大，容易導(dǎo)致患者皮膚出現(xiàn)紅斑、水皰、瘙癢、疼痛、色素沉著等不適，從而導(dǎo)致患者依從性不理想[4]。因此積極尋找最適宜的白芥子生熟配伍比例，以減少三伏灸藥物對皮膚的刺激，且能起到較好的治療作用顯得極為重要。目前關(guān)于白芥子生熟不同配比的穴位貼敷藥物敷貼后所出現(xiàn)的皮膚反應(yīng)與免疫反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)之間關(guān)系的研究尚屬少見，因此課題組通過改變白芥子的生熟配伍比例，對比觀察不同刺激強度所引起的皮膚反應(yīng)及免疫反應(yīng)，旨在探尋穴位貼敷藥物中白芥子生熟最適比例，以期為臨床提供參考?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

按照臨床研究隨機對照試驗原則，于2017年1月-2017年9月期間隨機選取廈門市中醫(yī)院、福建中醫(yī)藥大學(xué)、北京中醫(yī)藥大學(xué)、廈門醫(yī)學(xué)院的健康志愿者共93人，作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法，隨機分為三組，每組31人。將第1組設(shè)為高配比組(生熟白芥子配比1∶1)，第2組設(shè)為中配比組(生熟白芥子配比1∶2)，第3組設(shè)為低配比組(生熟白芥子配比1∶3)，然后將隨機分組的編號結(jié)果填入相應(yīng)的評分卡和干預(yù)卡，裝入信封后標(biāo)上相應(yīng)編碼，按符合納入標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)試志愿者次序依次拆開信封，安排受試者接受相應(yīng)規(guī)定方案的評估檢測和處置。經(jīng)統(tǒng)計，三組受試者在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、干預(yù)前EOS、IgE、IgA、IgG、IgM等方面，均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在20～50歲之間的健康志愿者；②入選前30天內(nèi)未服用抗過敏藥物、糖皮質(zhì)激素等影響本研究觀察的藥物；③受試者為首次進行穴位貼敷，或3年內(nèi)未進行過穴位貼敷治療；④自愿參加本臨床研究，并簽署知情同意書者。

組別例數(shù)(n)性別(男/女)年齡(歲)EOS(/L)IgE(IU/mL)IgA(mg/L)IgG(g/L)IgM(mg/L)高配比組3114/1726.35±3.23(0.65±0.21)×109168.6±22.51 086.23±68.6512.32±1.35662.75±100.26中配比組3115/1625.56±3.53(0.68±0.17)×109172.3±18.711 079.38±96.7611.98±1.23653.78±98.39低配比組3116/1525.33±3.02(0.67±0.19)×109170.65±16.691 092.65±86.7812.26±1.42659.67±95.87

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①血糖控制不佳的糖尿病患者；②妊娠或哺乳期婦女；③合并有嚴(yán)重造血系統(tǒng)疾病及精神病患者；④不能堅持接受治療者；⑤既往對貼敷藥物嚴(yán)重過敏者。

1.4 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)

①入選后經(jīng)進一步檢查發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例需予剔除；②研究對象失訪、資料不全，影響療效或安全性判定者也需予剔除；③對于已列入研究對象的病例，若由于某種原因中途中止干預(yù)以致未按計劃完成完整療程或觀察指標(biāo)，或試驗中途出現(xiàn)不良反應(yīng)需作為病例脫落處理。

1.5 中止標(biāo)準(zhǔn)

①研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或其他嚴(yán)重后果者，如過敏性休克，肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾患不適宜繼續(xù)接受試驗者；②在干預(yù)過程中受試者的病情突然惡化或危及生命，急需采取緊急處理措施者；③受試者依從性較差，經(jīng)多次勸告仍不積極配合，自行退出試驗者。

1.6 方法

1.6.1 準(zhǔn)備藥物 本研究所用藥材均由廈門鷺燕醫(yī)藥有限公司提供。生白芥子、熟白芥子、甘遂、延胡索、細辛等分別研末后，過100目篩備用，將上述藥物按不同配比調(diào)和，分成三組，并分別定義為高配比組、中配比組和低配比組。生白芥子高配比組按生熟白芥子1∶1配比；中配比組按生熟白芥子1∶2配比；低配比組按生熟白芥子1∶3配比；其余藥物及配比均按廈門市中醫(yī)院針灸科三伏灸協(xié)定處方進行相同配比。

1.6.2 制作藥餅 將上述不同組別藥物，各自均勻混合。每次不同組別藥物100 g，用200 mL姜汁調(diào)和，制作成藥膏，經(jīng)拍打加工后，制作成直徑3 cm，厚度0.5 cm的藥餅備用。

1.6.3 選穴方法 根據(jù)我科三伏灸選擇穴位頻率最高陽經(jīng)穴：肺俞、腎俞；陰經(jīng)穴：中脘、關(guān)元、三陰交。穴位覆蓋背部、腹部、肢體，其中肺俞、腎俞、三陰交雙側(cè)取穴；中脘、關(guān)元為任脈穴位，為單穴干預(yù)。

1.6.4 敷貼方法 各組每次敷貼均于上午9點開始進行，將各組藥餅平敷于上述穴位上，然后采用透氣膠帶(上海衛(wèi)生材料廠有限公司產(chǎn)，規(guī)格1.25 cm×910 cm)固定。每穴持續(xù)敷貼2h，每隔10天敷貼1次，3次為1個療程。注意事項：①敷貼期間忌食海鮮、生冷、肥膩、刺激性食物；②敷貼期間，禁止到公園等花草較多處活動，防止過敏性皮膚疾病干擾試驗；③敷貼期間，禁止觸碰帶毛發(fā)動物。

1.6.5 不良事件處理 ①敷貼后當(dāng)時或小時后即出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、痛癢感，屬于正常皮膚反應(yīng)，不要搔抓或反復(fù)觸摸，以防發(fā)生皮膚感染；②若出現(xiàn)水泡，大小為0.5 cm×0.5 cm，通常2～3天逐漸干癟結(jié)痂，不需特殊處理；③0.5 cm×0.5 cm<水泡<1.0 cm×1.0 cm，用注射器將泡液抽出，用安爾碘涂擦，并用2 cm×0.5cm小紗布覆蓋；④水泡>1.0 cm×1.0cm，用注射器將泡液抽出，用安爾碘涂擦，外用濕潤燒傷膏，伴嚴(yán)重瘙癢者，可配合口服依巴斯汀10 mg QD×3天(西班牙艾美羅醫(yī)用藥物工業(yè)有限公司產(chǎn)；規(guī)格10 mg/粒)。

1.7 觀察指標(biāo)

干預(yù)前對各組受試者的一般指標(biāo)(性別、年齡等)及免疫指標(biāo)進行測評，貼敷干預(yù)后觀察皮膚有無出現(xiàn)皮膚紅斑、水泡等情況，并對皮膚反應(yīng)及免疫反應(yīng)指標(biāo)進行測評。

1.7.1 皮膚反應(yīng)評分標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國衛(wèi)生部藥政局編制的《新藥(西藥)臨床前研究指導(dǎo)原則匯編(《藥學(xué)、藥理學(xué)、毒理學(xué)》)中皮膚過敏反應(yīng)評分標(biāo)準(zhǔn)并加以修訂[5]。具體如下：紅斑反應(yīng): 無紅暈、輕度紅暈、中度紅暈、重度紅暈、水腫性紅暈，分別記為0分、1分、2分、3分。水泡形成: 無水泡；輕度：水泡直徑<0.5 cm；中度水泡，直徑0.5 cm～1.0 cm；重度水泡，直徑≥1.0 cm，分別記為0分、1分、2分、3分?？偡e分7分。

1.7.2 免疫指標(biāo)檢測 于干預(yù)前后檢測各組受試者的血清免疫球蛋白(Ig)和外周血嗜酸粒細胞計數(shù) (EOS)。采用電化學(xué)發(fā)光法檢測IgE(瑞士羅氏 Cobas e601全自動電化學(xué)發(fā)光儀)，采用儀器法進行 EOS計數(shù)(美國 Beckman-Coulter 公司 LH750 全自動血液分析儀)，采用免疫散射比濁法檢測 IgA、IgG、IgM(美國 Beckman-Coulter 公司 DxC800 全自動生化分析儀)。

1.7.3 不良反應(yīng)情況 記錄有無出現(xiàn)過敏性休克、創(chuàng)面破潰不愈合及其他嚴(yán)重并發(fā)癥受試者及例數(shù)。

1.7.4 皮膚評測時間 分別于每次貼敷后48h進行皮膚反應(yīng)觀察、記錄、評分。

1.7.3 質(zhì)控方法 在同質(zhì)條件下選擇病人，隨機分組；所有人員在試驗前統(tǒng)一培訓(xùn)；所有藥餅制作由同一醫(yī)師完成，各穴具體定位及穴位貼敷操作由專門人員完成；所有臨床癥狀評分由另一名?？漆t(yī)生評定、登記，完成相關(guān)資料收集、記錄、保存和分析。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 試驗完成情況

在干預(yù)過程中無病例脫落，因此，實際收集病例93例。

2.2 三組受試者皮膚反應(yīng)比較

經(jīng)干預(yù)后，高配比組皮膚反應(yīng)積分最高，低配比組皮膚反應(yīng)積分最低，高配比組總積分及紅斑反應(yīng)積分、水泡反應(yīng)積分與中、低配比組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，中配比組與低配比組總積分及紅斑反應(yīng)積分、水泡反應(yīng)積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 三組患者皮膚反應(yīng)積分比較 分)

注：高配比組與中、低配比組比較，*P<0.05；中配比組與低配比組比較，#P>0.05。

2.3 三組患者免疫指標(biāo)變化比較

經(jīng)干預(yù)后，高配比組、中配比組EOS、IgE、IgM含量較干預(yù)前降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；高配比組與中配比組EOS、IgE、IgM干預(yù)后的含量，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；低配比組EOS、IgE、IgM含量較干預(yù)前有所下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；高配比組、中配比組干預(yù)后EOS、IgE、IgM含量與低配比組相比降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。高配比組、中配比組IgG、IgA含量較干預(yù)前升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；高配比組與中配比組IgG、IgA干預(yù)后的含量，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；低配比組IgG、IgA含量較干預(yù)前有所升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；高配比組、中配比組干預(yù)后IgG、IgA含量與低配比組相比升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3、表4。

組別干預(yù)前/干預(yù)后EOS(/L)干預(yù)前/干預(yù)后IgE(g/ L)干預(yù)前/干預(yù)后IgM(mg/ L)高配比組0.65±0.21×109/0.53±0.12×109?△#168.6±22.5/143.01±18.63?△#662.75±100.26/572.63±92.63?△#中配比組 0.68±0.17×109/0.57±0.15×109?△#172.3±18.71/153.3±16.31?△#653.78±98.39/582.63±86.58?△#低配比組0.67±0.19×109/0.62±0.13×109?#170.65±16.69/165.79±16.85?#659.67±95.87/632.59±76.53?#

注：高配比組、中配比組與低配組比較，*P<0.05；高配比組、中配比組與干預(yù)前相比，△P<0.05；高配比組與中配比組比較，低配比組與干預(yù)前比較，#P>0.05。

組別干預(yù)前/干預(yù)后IgG(g/L)干預(yù)前/干預(yù)后IgA(mg/L)高配比組12.32±1.3514.19±0.97?△#1086.23±68.651196.23±103.45?△#中配比組11.98±1.2313.82±1.27?△#1079.38±96.761183.53±97.67?△#低配比組12.26±1.4212.32±1.28?#1092.65±86.781108.26±89.82?#

注：高配比組、中配比組與低配組比較，*P<0.05；高配比組、中配比組與干預(yù)前相比，△P<0.05；高配比組與中配比組比較，低配比組與干預(yù)前比較，#P>0.05。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

三組受試者在干預(yù)過程中均未發(fā)現(xiàn)過敏性休克、創(chuàng)面破潰不愈合及其他嚴(yán)重并發(fā)癥等不良事件。

3 討論

三伏灸是以“冬病夏治” 理論為指導(dǎo)，遵循內(nèi)經(jīng)“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”原則，依據(jù)節(jié)氣的規(guī)律和經(jīng)絡(luò)理論，利用“三伏”天炎熱氣候，人體的陽氣借助節(jié)氣的輔助作用，利用艾之辛香及火性，同時結(jié)合辛溫，逐痰、走竄、通經(jīng)平喘藥物進行敷貼，以提高藥物效能，達到溫陽利氣、驅(qū)散內(nèi)伏寒邪、增強機體抗病能力的目的[6-7]。三伏灸將中醫(yī)節(jié)氣、腧穴的干預(yù)作用、藥物外敷三種方法結(jié)合，故能發(fā)揮最大臨床效應(yīng)。目前臨床上所采用的三伏灸處方多參用張璐在《張氏醫(yī)通》所記載的“白芥子散”，其白芥子采用的是全生白芥子，而生白芥子是極易引起皮膚起泡灼傷的主要藥物?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，白芥子的主要成分有白芥子甙(Sinalbin),白芥子酶(Myrosin),芥子堿(Sina pine),脂肪油,蛋白質(zhì)及粘液質(zhì)等。白芥子本身無刺激作用,遇水后經(jīng)白芥子酶的作用生成揮發(fā)性油(白芥子油),應(yīng)用于皮膚,有溫暖的感覺并使之發(fā)紅,甚至引起水泡、膿皰[8]。近年來關(guān)于含全生白芥子三伏灸處方引起的不良事件報道屢見不鮮，如汪洪波[9]報道了三伏灸致嚴(yán)重過敏性炎2例，其認(rèn)為生白芥子較熟白芥子內(nèi)含較多白芥子苷,白芥子苷水解后的產(chǎn)物白芥油有較強的刺激作用,可致皮膚充血、灼痛,甚至發(fā)泡。鑒于三伏灸引起的皮膚相關(guān)反應(yīng)給患者的生活帶來不便與苦惱，同時也為臨床護理工作帶來極大困擾，因此積極探尋一種安全更高、療效更好的三伏灸組方，以減少三伏灸藥物對皮膚的刺激性非常重要。

根據(jù)中醫(yī)理論，生熟白芥子的溫?zé)嶂源嬖谝欢ú町悾捉孀拥臏責(zé)嶂砸獜娪谑彀捉孀?；而現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究也表明，生白芥子對皮膚的刺激性要強于熟白芥子?；诖?，課題組大膽假設(shè)：是否可以通過改變白芥子的生熟不同比例，對比觀察不同刺激強度所引起的皮膚反應(yīng)及免疫反應(yīng)變化，以探尋三伏灸穴位貼敷藥物中生熟白芥子最適配比，以期為臨床提供參考依據(jù)。結(jié)果表明，白芥子的生熟比例不同，對皮膚的刺激性明顯不同，炒熟白芥子的比例越大，則對皮膚的刺激越小，有研究表明炒制后白芥子酶的作用直接被抑制，從而對皮膚的刺激性減弱[10]。然而，中配比組與低配比組對皮膚的反應(yīng)積分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。三伏灸臨床多應(yīng)用于支氣管哮喘， EOS、IgE、IgM為反應(yīng)機體存在炎癥及過敏反應(yīng)的有效指標(biāo)，本研究結(jié)果表明，高配比組、中配比組經(jīng)干預(yù)后的EOS、IgE、IgM含量較干預(yù)前下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且與低配組相比明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但高配比組與中配比組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而IgG、IgA為機體抗感染的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果表明，高配比組、中配比組經(jīng)干預(yù)后的IgG、IgA含量較干預(yù)前下升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且與低配組相比明顯升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但高配比組與中配比組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究結(jié)果表明，高配比組、中配比組能有效的降低機體EOS、IgE、IgM的含量，抑制機體炎癥及過敏反應(yīng)，提高IgG、IgA的含量，提高機體的免疫功能，增強抗感染的能力。同時，中配比組的皮膚反應(yīng)的積分與高配比組相比，明顯較低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明并非皮膚反應(yīng)越明顯，療效越佳，但亦應(yīng)給予適當(dāng)?shù)钠つw刺激，使得皮膚產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，從而發(fā)生免疫介導(dǎo)良性調(diào)節(jié)，提高免疫功能，從而達到最佳的治療效果。但本研究僅局限于廈門市局部地區(qū)，樣本量相對較少，且不同地區(qū)的人群發(fā)病特征不同，三伏灸配方選穴等也存在一定差異，未來可進一步開展臨床多中心研究，以更進一步驗證生熟白芥子之最佳配比。

綜上所述，本研究結(jié)果表明：三伏灸穴位貼敷的生熟白芥子配比應(yīng)適當(dāng)，生熟白芥子的最適配比為1∶2，具有療效好、皮膚反應(yīng)不良小、安全性高等優(yōu)點，可供臨床參考。