宮國鵬

海事領域普遍認可的管理理論認為，海上安全事故的發(fā)生是由人、船舶和環(huán)境等三個要素組成的安全系統(tǒng)中各要素之間相互作用引起的[1]，其中人的因素處于主導地位，對安全事故的發(fā)生和發(fā)展起關鍵作用。國際海事組織在《國際安全管理規(guī)則》中指出，海上事故的發(fā)生約有80%是由人為因素引起的。

本文通過對一起因船上二氧化碳系統(tǒng)誤操作導致10死19傷的重大安全事故進行分析，探討人為因素在該起事故中所起的作用，進而從提高從業(yè)者的素質(zhì)、關注心理健康、加強應急操作培訓、提高安全管理水平等方面提出建議措施，控制人為因素在安全事故中的作用，降低事故發(fā)生率，保障海上人命和財產(chǎn)安全。

一、事故概況

某輪于2019年5月在山東某船廠特檢修船，其間發(fā)生二氧化碳泄漏事故，造成10人死亡，19人送醫(yī)。事故發(fā)生后，有關部門組織海事、消防、船檢、造船和公安等方面的專家，對事故發(fā)生的經(jīng)過和原因展開調(diào)查。調(diào)查結論表明，二氧化碳釋放進入機艙是由于三副的一系列誤操作引起的。在廠檢修期間，該輪船長安排三副到二氧化碳間抄寫二氧化碳鋼瓶有關參數(shù)，三副在攀爬鋼瓶查看時，由于意外碰觸，打開了其中一個鋼瓶的瓶頭閥，導致該瓶內(nèi)的二氧化碳進入釋放總管。為防止總管內(nèi)的二氧化碳進入機艙，三副通過微信向該輪二氧化碳系統(tǒng)檢修公司的專業(yè)人員詢問處理方法，試圖將管路中的二氧化碳氣體泄放。在后續(xù)操作過程中，又誤開系統(tǒng)增壓閥，導致管路內(nèi)壓力氣體頂開通往機艙的總閥以及其他二氧化碳鋼瓶的瓶頭閥，致使大量二氧化碳釋放進入機艙，造成機艙內(nèi)正常作業(yè)的人員在沒有預警的情況下中毒窒息，發(fā)生嚴重的傷亡事故。

二、事故原因分析

（一）主管人員業(yè)務能力不足

（1）三副抄寫鋼瓶參數(shù)并不一定需要攀爬到鋼瓶上。由于二氧化碳系統(tǒng)剛剛檢修過，鋼瓶的參數(shù)可以查看相關的檢修報告，也可以通過手機對鋼瓶進行拍照查看。

（2）三副在攀爬鋼瓶前，應該意識到可能產(chǎn)生的風險，可以采取更安全的措施接近鋼瓶，比如使用梯子等工具。

（3）在進行應急處置時，作為二氧化碳系統(tǒng)的主管人員，三副明顯對系統(tǒng)不熟悉。表現(xiàn)在：首先，只有在釋放總閥被打開后，二氧化碳才會進入機艙，所以總管內(nèi)有二氧化碳氣體并不會產(chǎn)生危險；其次，在泄放總管壓力時，咨詢專業(yè)人員后，依然開錯了閥門。

（4）三副不熟悉應急反應程序。誤打開二氧化碳鋼瓶的瓶頭閥后，首先應發(fā)出二氧化碳釋放報警，待機艙人員安全撤離后，方可進行后續(xù)處理工作。

（二）主管人員心理素質(zhì)不過關

三副在誤打開二氧化碳鋼瓶瓶頭閥的情況下，沒有向船長或大副匯報，而是選擇通過微信與二氧化碳系統(tǒng)檢修公司的專業(yè)人員聯(lián)系，私下解決問題。從這種處理方式可以推測，三副沒有勇氣承擔匯報船長后可能產(chǎn)生的問責。

（三）船舶管理存在缺陷

（1）二氧化碳間內(nèi)的鋼瓶存在泄漏的可能，房間內(nèi)可能存在引起人員窒息的二氧化碳氣體，因此正確的進入程序是不允許三副獨自一人去抄寫鋼瓶參數(shù)的。

（2）二氧化碳間雖不是嚴格意義上的封閉空間，但由于房間內(nèi)存在缺氧的可能，所以進入前，應使用安全評估程序，進行風險評估。

三、影響安全的人為因素分析

上述事故是一起典型的由人為因素引發(fā)的事故。影響海上安全的人為因素眾多，通常認為有以下五點[1]：

（1）從業(yè)人員的狀況，主要包括其生理狀況、心理狀況和專業(yè)技能三個方面。生理狀況是海上活動的基礎，工作的繁重性、人員的定額配備和較長的服務期需要從業(yè)人員有健康的體魄和抵抗疲勞的能力。心理狀況是海上活動的支持，寂寞的生活、枯燥單調(diào)的工作、頻發(fā)的應急狀況，需要從業(yè)人員有良好的心理承受能力。專業(yè)技能是海上活動的保障，安全的海上活動需要從業(yè)人員有豐富的理論知識和實踐經(jīng)驗。

（2）環(huán)境的狀況，包括陸地社會環(huán)境和海上自然、工作和生活環(huán)境。社會環(huán)境主要指船員的職業(yè)地位和社會地位，較差的職業(yè)認同感和較低的社會地位必然會影響其工作能力的發(fā)揮。惡劣的天氣環(huán)境和頻繁的倒時差會導致船員心力疲憊。高溫、潮濕和嘈雜的機艙工作環(huán)境，極熱、極寒和搖晃顛簸的甲板工作環(huán)境，會影響船員的專業(yè)技能發(fā)揮以及對應急情況的判斷。不同地區(qū)和國家的船員在一起生活工作，由于飲食、習俗、語言、文化和信仰的差異，會導致交流與溝通障礙，嚴重時可能會產(chǎn)生沖突，影響船舶安全。船上生活空間狹小，相處人群單一固定，缺乏新鮮可口的食物，長期與親人朋友分離，這樣的生活環(huán)境很容易讓船員心情煩躁，嚴重時會導致情緒失控，影響人船安全。

（3）管理因素，包括船舶管理公司的管理方式和企業(yè)文化，以及以船長為中心的船上管理水平。船舶管理公司雜亂無章的管理方式和消極落后的企業(yè)文化，會降低船員對公司的歸宿感，挫傷其工作積極性，進而產(chǎn)生“撞鐘”的工作心態(tài)。如果船長素質(zhì)不高，采用不公正的、粗暴的、家長制的落后管理方式，可能會導致船舶內(nèi)訌，減弱指令執(zhí)行力，降低工作效率。這些都是影響海上安全的潛在因素。

（4）培訓因素，包括基本業(yè)務能力、業(yè)務熟練程度和業(yè)務拓展培訓。航海是一門注重實操的技術學科，從業(yè)者不僅需要具有豐富的理論知識，還要熟練掌握操作技能。培訓機構的培訓能力和培訓方式，船員學習的能力，都會影響專業(yè)技能掌握的熟練程度。隨著科技的進步，愈來愈多的先進設備被裝備到船上，如果船員不能通過持續(xù)培訓和自我拓展學習來掌握新科技，熟練操作管理新設備，必然會產(chǎn)生安全隱患。

（5）船舶設備因素，包括設備的可操作性和可維修性。應用新技術的設備裝船后，相較于傳統(tǒng)同型設備，船員在短時間內(nèi)可能無法掌握操作技巧和管理方法，導致在緊急情況下設備不能發(fā)揮正常功能，引發(fā)安全事故。

四、人為因素的控制

（一）提高從業(yè)者的素質(zhì)和業(yè)務能力

1.吸引優(yōu)秀的人才投身航運事業(yè)

在我國，航運業(yè)承載著50%以上的國內(nèi)貿(mào)易運輸和90%的國際貿(mào)易運輸，船員對于我國實施“海洋強國”“航運強國”戰(zhàn)略和“一帶一路”倡議所起的作用至關重要。然而目前愿意從事航海事業(yè)的優(yōu)秀人才越來越少，其原因是多方面的，但船員收入相對不高和社會地位較低是一個不爭的事實。

航運業(yè)需要探索新的船員用人機制，建立完善的船員薪資和福利體系，提升船員職業(yè)的吸引力；同時加大宣傳力度，使社會認同并尊重船員職業(yè)，幫助船員樹立職業(yè)自豪感。在穩(wěn)定船員隊伍的同時，吸引更多的優(yōu)秀人才投身到船員隊伍中。

2.改革高等航海教育的培養(yǎng)模式

傳統(tǒng)的航海高等教育更多的是注重學生理論知識的獲取，船上實踐能力訓練不足，這導致學生上船后動手能力相對較差，需要更長的時間來熟悉基本操作。建議航海院校對有志上船的學生改變培養(yǎng)方式，采用校企合作模式增加船上實踐訓練環(huán)節(jié)。大連海事大學在創(chuàng)新高級船員培養(yǎng)模式上進行了有益的探索，設立卓越工程師班，學生在校期間安排船上實習一年，將理論教學和船上實踐有機結合起來，提高了培養(yǎng)質(zhì)量[2]，這是一個值得推廣的培養(yǎng)模式。

3.調(diào)整船員培訓和發(fā)證制度

有學者統(tǒng)計分析，遠洋操作級船員尤其是三副和三管輪已嚴重過剩，2016年3月底的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示持證人數(shù)比市場實際需求人數(shù)分別過剩80.1%和99.5%，與此同時，船上操作級船員工資水平逐年下降，2010至2017年間遠洋三副的工資下降了39%。[3]大量的三副、三管輪持證競崗，或者持有三副、三管輪證書實際在船上擔任水手機工職務，不僅造成了人力資源和培訓發(fā)證資源的巨大浪費，還嚴重挫傷了優(yōu)秀年輕人選擇航海職業(yè)的積極性。建議盡快調(diào)整現(xiàn)有的操作級船員培訓和發(fā)證制度，建立船員培養(yǎng)與行業(yè)實際需求對接的機制，從而有效發(fā)揮市場在海上人力資源配置中的決定性作用。

另外，《2015 年中國船員發(fā)展報告》的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全國年齡在30歲以下的遠洋船員中船長和輪機長的數(shù)量均只有3名[4]。如此緩慢的職務晉升速度必然會讓許多有志從事航海職業(yè)的優(yōu)秀人才產(chǎn)生退卻心理。對申請管理級證書要求過長的海上資歷和培訓經(jīng)歷是產(chǎn)生這種現(xiàn)象的主要原因之一。建議中國的發(fā)證制度與STCW公約接軌，調(diào)整晉升管理級職務所要求的強制培訓時間和海上服務資歷，同時改革適任考試模式，確?？汲鲑|(zhì)量、考出水平。持證船員是否晉升由用人單位自主決定，為優(yōu)秀人才提供快速晉升的通道，吸引更多的優(yōu)秀人才加入船員隊伍，從而形成良性循環(huán)。

4.鼓勵航運企業(yè)參與船員培訓

目前，大多數(shù)航運企業(yè)并沒有直接參與到船員培訓和發(fā)證機制中，它們只能被動接受相關機構培養(yǎng)出的它們可能不滿意的船員。可以對企業(yè)的培訓能力進行評估認證，將一些強制性培訓交由企業(yè)進行，適時對培訓結果抽檢，保證培訓質(zhì)量。船員在船服務期間，經(jīng)常會因為要參加一些由院校提供的強制培訓而提前下船，這一方面會增加企業(yè)用工成本，同時也不利于船員海上資歷的積累。建議對有經(jīng)驗的船長和輪機長的培訓能力進行評估，頒發(fā)相應資格證書，讓一些強制培訓在船上進行，這有利于調(diào)動企業(yè)參與船員培訓的積極性，于船員個人也是一件人性化的好事。

（二）關注船員心理健康狀況

航海院校在招生時，可考慮增加心理測試和評估項目；在教學設計上，可適當增加心理素質(zhì)訓練的教學內(nèi)容和課時。在職船員上船的健康體檢也應考慮增加心理測試和評估項目。

航運企業(yè)應定期對船員開展航海心理學的知識培訓，聘請相關專家對船員進行心理疏導，提高船員在船工作的心理承受和調(diào)節(jié)能力。船上的主要管理者如船長和輪機長，應加強酒精和藥物的管控，引導船員進行正確的情緒宣泄和壓力釋放，幫助船員進行自我心理建設。

（三）加強應急操作培訓，定期演習

三副和三管輪負責消防和救生設備，通常情況下兩人由于航海資歷較淺，經(jīng)驗缺乏，在應急情況下對風險預測和評估的能力不足，對控制風險的方法運用不熟練，容易引發(fā)安全事故。船上應定期對兩人的應急設備保養(yǎng)和操作能力進行實船現(xiàn)場考核，及時加強培訓，必要時可讓經(jīng)驗豐富的大副和大管輪幫帶。

公司還應監(jiān)督船舶定期開展應急知識和應急操作的培訓，做好演習訓練工作，不走過場。確保在發(fā)生應急情況時，船員能迅速協(xié)同作業(yè)，正確熟練操作應急設備，有效控制局面。

（四）船舶管理公司加強安全管理體系建設，提高管理水平

為滿足強制執(zhí)行的ISM規(guī)則要求，船舶管理公司大多建立了安全管理體系，制定了各種緊急情況下應變的準備和反應程序，能夠降低指揮員和工作人員因個人經(jīng)驗不足、考慮不周等人為因素的影響，避免造成生命和財產(chǎn)的損失。然而，體系能否良好高效的運轉(zhuǎn)依賴于公司的安全文化和管理水平。一個良好的管理體系應能在實踐中不斷改進，自我完善，進而促進管理水平不斷提高，形成良性循環(huán)。

五、結束語

影響海上安全的人為因素錯綜復雜，各種因素還會相互交錯疊加。如何在“人-船舶-環(huán)境”構成的海上安全系統(tǒng)中將人為因素的消極影響控制在理想的狀態(tài)，管理公司的管理能力和船員的綜合素質(zhì)起主要作用。于管理公司而言，需要以ISM規(guī)則為核心，不斷探索完善，建立一套科學的、高效運行的安全管理體系；對船員個體來說，則應注意自我建設，提高專業(yè)技能，保持健康體魄，注重心理素質(zhì)培養(yǎng)；就船員隊伍整體素質(zhì)而言，則需要航海院校、培訓和發(fā)證主管機關以及用人單位等各方通力合作，培養(yǎng)出高素質(zhì)的航海人才，吸引并留住他們從事海上工作。