林海鳳，王明明

（1.重慶醫(yī)藥高等專科學(xué)校，重慶 401331；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029）

咳嗽是兒科呼吸系統(tǒng)疾病的最常見(jiàn)病癥，約占門診量的50%［1］。臨床上根據(jù)有痰無(wú)痰可分為有痰咳嗽（濕性咳嗽）和無(wú)痰咳嗽（干性咳嗽）［2］。中醫(yī)辨證治療小兒干性咳嗽療效較好。

1 病因病機(jī)

外感風(fēng)邪。小兒“臟腑嬌嫩，形氣未充”，且“肺常不足”，腠理薄弱，衛(wèi)外不固，易于感受外邪?！帮L(fēng)為百病之長(zhǎng)”，外邪以風(fēng)為主，常夾寒、夾熱、夾燥等犯肺之門戶，導(dǎo)致肺氣上逆而咳。

風(fēng)從內(nèi)生。小兒肝常有余，金不抑木，肝熱引動(dòng)肝風(fēng)；或因外風(fēng)襲肺，肺氣奮起抗邪，金盛乘木，導(dǎo)致木虛而生風(fēng)；或外風(fēng)郁久不去，風(fēng)郁滯肝脈，肝氣郁結(jié)，化火生風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，搖鐘而鳴則咳。

正虛邪戀。風(fēng)為陽(yáng)邪，易傷津耗液，肺為嬌臟且喜潤(rùn)惡燥，故風(fēng)邪侵襲時(shí)，多出現(xiàn)陰傷風(fēng)盛癥狀。另外小兒臟腑嬌嫩，如遇外感咳嗽日久不愈，正氣虧耗，正虛邪戀，肺氣不足，肺失宣肅，氣逆于上，發(fā)為咳嗽。此時(shí)正氣已傷，更易于感邪，無(wú)力驅(qū)邪，邪戀如故，病勢(shì)纏綿。

2 辨證論治

2.1 祛風(fēng)散邪，利咽開(kāi)竅

外感風(fēng)邪常表現(xiàn)為突然發(fā)作的咳嗽，初咳不劇，干咳無(wú)痰，咽癢即咳，伴有咽干、咽喉癢痛，或眼癢、鼻癢的癥狀，小兒常喜揉眼、揉鼻等。咳嗽常在夜間或晨起發(fā)作，吸入冷風(fēng)可加重。治以祛風(fēng)散邪，利咽開(kāi)竅。方用止嗽散加減。

夾寒則腠理郁閉，衛(wèi)陽(yáng)不得宣發(fā)，癥見(jiàn)惡寒、發(fā)熱、無(wú)汗、鼻塞、流涕、頭痛身痛、肢節(jié)酸痛，舌苔薄白，脈浮或浮緊。治以疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。方選止嗽散合杏蘇散加減。夾熱則咳嗽以日間咳嗽為主，咳嗽不爽，伴見(jiàn)發(fā)熱較重，咽喉腫痛，鼻流濁涕，舌苔薄黃，脈浮數(shù)。治以疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。方選止嗽散合桑菊飲加減。夾燥則干咳無(wú)痰，連聲嗆咳，喉癢咽干，鼻咽干燥，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅干而少津，苔薄黃，脈浮數(shù)或小數(shù)。治以疏風(fēng)潤(rùn)燥，宣肺止咳。方選止嗽散合桑杏湯加減。

無(wú)論夾邪之偏頗，多用炙麻黃、荊芥、防風(fēng)、桑葉、蟬蛻、炙僵蠶等疏風(fēng)之品及辛夷、蒼耳子、桔梗、西青果、馬勃等利咽開(kāi)竅之品宣暢肺氣，取其輕揚(yáng)透達(dá)之性，以透邪外出。

2.2 調(diào)肝理血，疏風(fēng)利氣

內(nèi)生風(fēng)盛表現(xiàn)為咳嗽劇烈，咳甚則胸脅疼痛，或陣發(fā)性痙攣性咳嗽，常伴咽中如窒，心煩，口苦，面紅目赤，急躁易怒，煩躁不寧，舌紅苔黃，脈弦細(xì)或脈弦數(shù)等。內(nèi)風(fēng)潛伏肝經(jīng)，平時(shí)相安無(wú)事，一遇情志刺激則肝氣橫逆，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，致內(nèi)風(fēng)隨氣妄動(dòng)，干咳劇烈。內(nèi)風(fēng)不去，復(fù)感風(fēng)邪，內(nèi)外相合，病情遷延不愈，而成頑固性或痙攣性咳嗽，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。治以調(diào)肝養(yǎng)血，疏風(fēng)利氣。方用止嗽散合黛蛤散加蟲(chóng)類祛風(fēng)藥如僵蠶、蟬衣、地龍、全蝎等，以入絡(luò)搜邪，祛風(fēng)解痙。肝為藏血之臟，欲疏其風(fēng)必先理其血，故在調(diào)肝疏風(fēng)過(guò)程中必加理血之品，可用丹參、赤芍、桃仁、當(dāng)歸、川芍等以助風(fēng)邪的消散，即“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”。使風(fēng)邪散、肺絡(luò)通，而咳嗽止。

2.3 益氣養(yǎng)陰，息風(fēng)止咳

正虛邪戀表現(xiàn)為持續(xù)的輕咳，干咳無(wú)痰，但遷延不愈。此時(shí)辨證為本虛標(biāo)實(shí)，正虛風(fēng)戀，治以益氣養(yǎng)陰，息風(fēng)止咳。如偏于肺脾氣虛，則咳嗽無(wú)力，氣短自汗，神疲懶言，形瘦納差，便溏，舌淡苔薄白，脈弱。方用人參五味子湯合止嗽散加減。如偏于肺腎陰虛，咳見(jiàn)干咳或咳痰不爽，面色潮紅，形體消瘦，潮熱盜汗，口咽干燥，便秘，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)，或指紋淡紅，則用麥味地黃丸合止嗽散加減。辨證基礎(chǔ)上加用僵蠶、蟬衣、鉤藤等，扶正祛邪，標(biāo)本同治。

3 驗(yàn)案舉例

花某，女，6歲，2018年5月6日因“咳嗽1個(gè)月余”就診。1個(gè)月前因調(diào)護(hù)失宜出現(xiàn)咳嗽，發(fā)熱，自服抗生素、退熱藥等治療，5天后癥狀加重，就診后查全胸片示雙肺紋理增多，未見(jiàn)其他異常，予清肺口服液、小兒止咳口服液、阿奇霉素、蘭蘇等口服，先舒、炎琥寧?kù)o滴，癥狀未見(jiàn)明顯緩解，咳嗽陣作，為痙攣性咳嗽，遇特殊氣味及情緒激動(dòng)則咳嗽明顯，咳甚則吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)咯痰，咽癢，性急躁，不發(fā)熱，無(wú)鼻塞流涕，無(wú)氣急喘促，納欠佳，寐尚安，二便尚調(diào)，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。診斷為小兒干性咳嗽，肝肺郁熱、風(fēng)邪留戀證，治以調(diào)肝理血、疏風(fēng)利氣。藥用炙款冬、蒸百部各10g，陳皮各6g，荊芥10g，炙麻黃5g，杏仁10g，桑白皮10g，炙僵蠶、蟬衣各10g，平地木10g，黛蛤散8g（沖）。每日1劑，服藥3劑咳嗽減輕，未見(jiàn)嘔吐。繼服2劑，咳嗽明顯緩解，每天僅見(jiàn)晨起聲咳，進(jìn)食漸佳，原方加北沙參10g、白術(shù)10g，再服3劑咳止，隨訪4周未反復(fù)。

4 結(jié) 語(yǔ)

小兒干性咳嗽咳嗽臨床上非感染性因素較多，抗細(xì)菌和抗病毒治療往往無(wú)效，其他諸如化痰藥，鎮(zhèn)咳藥用之不當(dāng)，常導(dǎo)致病情遷延難愈。小兒干性咳嗽病因以風(fēng)為主，病初外風(fēng)襲肺，肺失宣肅，肺氣上逆發(fā)為咳嗽。中后期肝熱生風(fēng)或肝郁化風(fēng)，風(fēng)郁肺絡(luò)，咳嗽不易恢復(fù)。后期正虛風(fēng)戀，或復(fù)感風(fēng)邪，虛實(shí)夾雜，使咳嗽遷延難愈。由于“風(fēng)”貫穿于小兒干性咳嗽的病程始終，故祛風(fēng)需用于病程的各個(gè)階段。病之早期宜疏散外風(fēng)利咽開(kāi)竅，病情遷延則調(diào)肝理血、疏風(fēng)利氣，同時(shí)注意益氣養(yǎng)陰，息風(fēng)止咳，標(biāo)本兼治。