廖成榮，李艷景，楊英姿，楊廉方

（重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

楊廉方系全國(guó)第5批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床醫(yī)療和教學(xué)50余年，現(xiàn)將其用四逆散合方加減治療脾胃病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

《素問(wèn)·舉痛論篇》曰：“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)?！蔽迮K氣機(jī)宜升，氣機(jī)升揚(yáng)而精氣滿布；六腑主傳化，氣機(jī)沉降而傳化有序。肝主疏泄以升為常；肺司呼吸以降為順，肝升肺降則呼吸正常；脾主運(yùn)化，主升清；胃主受納，宜通降；脾升胃降則消化吸收功能正常?！毒霸廊珪吩唬骸皻庵疄橛?，無(wú)所不至，一有不調(diào)，則無(wú)所不病。故其在外，則有六氣之侵；在內(nèi)，則有九氣之亂。而凡病之為虛為實(shí)、為寒為熱，至其變態(tài)，莫可名狀。欲求其本，則止一氣字，足以盡之?！睔鈾C(jī)失調(diào)是百病叢生的關(guān)鍵，而表現(xiàn)出不同的疾病與癥狀。張介賓《景岳全書·諸氣》指出“行醫(yī)不識(shí)氣，治病從何據(jù)”，“所以病之生也，不離乎氣，而醫(yī)之治病也，亦不離乎氣。但所貴者，在知?dú)庵搶?shí)，及氣所從生耳” 。氣機(jī)不調(diào)而百病則生，治療當(dāng)重視調(diào)暢氣機(jī)，認(rèn)為人身氣血，貴在通調(diào)，血脈流通則病不得生，如不能使其通暢自如，郁瘀之證因之而起。此外，臨證中重視臟腑功能失調(diào)與氣機(jī)失和相結(jié)合。

2 四逆散方義

《傷寒論》318條曰“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，……四逆散主之?！狈街胁窈犊嗥秸{(diào)達(dá)肝氣，透邪外出，為君藥。白芍酸甘斂陰養(yǎng)血，柔肝緩急，為臣藥，君臣相使，既為肝用，又補(bǔ)肝體。枳實(shí)苦寒，能行氣散結(jié)，泄熱除痞，與柴胡相配，一升一降，升清降濁，疏肝理脾，調(diào)暢氣機(jī)；《本經(jīng)逢原》載枳實(shí)“入肝脾血分，消食瀉痰，滑竅破氣”，與白芍相伍，又能理氣和血，使氣血調(diào)和以處腹痛，為佐藥。甘草益脾和中，合白芍酸甘緩急止痛，且調(diào)和諸藥。四藥配合，透邪解郁，疏肝理脾，使氣機(jī)調(diào)暢，氣血調(diào)和，清陽(yáng)伸展，厥逆自除［1］。

3 臨床應(yīng)用

3.1 四逆散合異功散治療功能性消化不良

功能性消化不良屬中醫(yī)“胃痛”、“嘈雜”、“痞證”、“呃逆”等范疇。基本病機(jī)為脾運(yùn)失職、肝郁氣滯、胃腸失和。表現(xiàn)為胃脘脹痛或不適，噯氣反酸，或食后腹脹，煩躁易怒，失眠多夢(mèng)，舌胖大有齒痕苔白膩，脈弦。楊老提出肝郁脾虛是引發(fā)功能性消化不良最常見(jiàn)的病機(jī)之一，并提出疏肝解郁、健脾和胃是主要治療原則，選用四逆散合異功散治療。藥用太子參30g，柴胡18g，白芍18g，枳殼12g，白術(shù)18g，蒼術(shù)10g，茯苓18g，陳皮12g，厚樸12g，甘草6g。大便干結(jié)加火麻仁30g、蘆根18g、天花粉18g，口苦口粘明顯加藿香10g、黃連3g，胃脘部脹滿不舒明顯加木香6g、砂仁5g，反酸打嗝明顯加烏賊骨30g、蘇梗12g。

黎某，女，56歲。反復(fù)上腹部隱痛30余年。30余年前因生氣后出現(xiàn)上腹部隱痛，飯后加重，伴有暖氣、反酸，胸骨兩側(cè)常有燒灼感，多次在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院行腹部彩超及胃鏡均未見(jiàn)明顯異常，癥狀發(fā)作時(shí)曾間斷服用多潘立酮、奧美拉唑腸溶片等藥物可緩解。上腹部隱痛，情緒波動(dòng)時(shí)明顯，噯氣，反酸，納食差，夜間休息差，大便干，小便黃，舌淡苔白，脈弦細(xì)。胃鏡示胃底胃體未見(jiàn)明顯充血、水腫、糜爛，胃竇紅白相間、以紅為主，提示慢性非萎縮性胃炎。腹部超聲未見(jiàn)異常，肝功正常，乙肝兩對(duì)半未見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷為功能性消化不良。中醫(yī)診斷為腹痛。此乃脾胃虛弱、木克脾土所致，治當(dāng)健脾益胃、疏肝理氣為法，用四逆散合異功散加減。藥用太子參30g，柴胡18g，白芍18g，枳殼12g，白術(shù)18g，蒼術(shù)10g，茯苓18g，陳皮12g，厚樸12g，火麻仁30g，白茅根30g，藿香10g，黃連3g，烏賊骨30g，蘇梗12g，甘草6g。9劑，每日1劑，水煎服。二診，隱痛消失，未在出現(xiàn)反酸，納食可，夜間休息一般，大小便正常，舌脈同前。藥用太子參30g，柴胡18g，白芍18g，枳殼12g，焦白術(shù)18g，茯苓18g，白扁豆20g，山藥18g，砂仁6g，蘇梗12g，甘草6g。6劑，每日1劑，水煎服以鞏固療效。復(fù)查胃鏡提示大致正常。

3.2 四逆散合痛瀉要方治療腸易激綜合征

腸易激綜合征（IBS）屬于中醫(yī)“泄瀉”范疇?！端貑?wèn)·寶命全形論》曰 “土得木而達(dá)”。肝氣失和，郁結(jié)不疏，橫逆克脾，或土虛木賊，氣機(jī)失調(diào)，則見(jiàn)泄瀉?！吨t(yī)必辨·論肝氣》云“肝氣一動(dòng)，即乘脾土，作痛作脹，甚則作瀉，又或上犯胃土，氣逆作嘔，兩脅痛脹”。《醫(yī)方考》云“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)故令痛瀉”。楊老認(rèn)為，其病變臟腑主要在脾和肝，肝郁、脾虛、濕滯是本病發(fā)生、發(fā)展的病機(jī)關(guān)鍵。常選用四逆散合痛瀉方加減。藥用柴胡18g，白芍18g，枳殼15g，白術(shù)18g，陳皮12g，防風(fēng)15g，補(bǔ)骨脂18g，肉豆蔻10g，蒼術(shù)15g，茯苓18g，太子參30g，甘草6g。晨起腹瀉、肢冷畏寒者加吳茱萸10g、黃連3g，脘痞腹脹、舌苔厚膩者加冬瓜子30g、炒薏苡仁30g，大便黏液多加白頭翁30g、秦皮15g，胃脘部灼熱、胸悶加黃連10g、紫蘇梗12g，口苦、口粘、泄瀉加藿香15g、黃連10g。

熊某，女，36歲，2014年10月11日就診。從小性格內(nèi)向，容易生悶氣，近1個(gè)月因吵架后出現(xiàn)大便次數(shù)增多，腹痛則欲泄瀉，曾在個(gè)體醫(yī)生處多次服止瀉藥治療效果不佳。后前往某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行大便常規(guī)、隱血試驗(yàn)及培養(yǎng)均為陰性；結(jié)腸鏡檢查提示腸黏膜無(wú)炎癥改變，腸運(yùn)動(dòng)有亢進(jìn)、痙攣現(xiàn)象。X線鋇劑灌腸示輕度激惹現(xiàn)象，未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變?？淘\見(jiàn)大便次數(shù)增加，大便粘，腹痛則泄，胸脅脹悶，納差，噯氣頻作，腸鳴，夜間休息差，小便正常。舌淡紅苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷為腸易激綜合征。中醫(yī)診斷為泄瀉，肝郁脾虛型。藥用白頭翁30g，冬瓜子30g、炒薏苡仁30g，柴胡18g，白芍18g，枳殼15g，白術(shù)18g，陳皮12g，防風(fēng)15g，補(bǔ)骨脂18g，肉豆蔻10g，蒼術(shù)15g，茯苓18g，太子參30g，藿香15g，黃連10g，甘草6g。6劑，每日1劑，水煎服。二診，腹瀉次數(shù)減少，晨起腹痛，腹痛時(shí)未在出現(xiàn)泄瀉。效不更方，守上方繼續(xù)服用，半月后癥狀消失，大便正常。囑服用參苓白術(shù)散鞏固療效。癥狀緩解，未再?gòu)?fù)查腸鏡。