房芳芳，王孝文,，鞠學(xué)紅

(1 濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濰坊261031;2 濰坊醫(yī)學(xué)院)

吞咽障礙是指各種原因所致的食物不能由口腔進入胃的過程，主要表現(xiàn)為飲水或進食嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞或失音等，嚴(yán)重影響患者的身心健康。吞咽障礙是腦卒中后的常見并發(fā)癥之一。國內(nèi)研究報道，腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率為30%～50%，而國外報道為51%～73%[1，2]。腦卒中后吞咽障礙患者進食費力、進食量減少、進食時間延長，從而導(dǎo)致體質(zhì)量下降、營養(yǎng)不良等。當(dāng)食物嗆咳進入呼吸道還可引起吸入性肺炎、反復(fù)發(fā)熱等并發(fā)癥。目前認為，腦卒中后吞咽障礙主要是由吞咽皮質(zhì)中樞、皮質(zhì)下行纖維、延髓吞咽中樞及錐體外系損傷所致。充分了解腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生機制對制定針對性的治療措施具有重要意義。但迄今為止尚無特異性治療方法，只能通過直接訓(xùn)練、間接訓(xùn)練等康復(fù)治療。本文結(jié)合文獻就腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生機制及康復(fù)治療研究進展作一綜述。

1 腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生機制

正常吞咽活動分為5期，即口腔前期、口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期和食管期。咽期是吞咽活動最關(guān)鍵的時期，它的啟動標(biāo)志著吞咽反射開始，并且“無折返”。咽期以舌骨喉復(fù)合體的運動最為重要，是防止食團進入氣道、促使食團進入食管的關(guān)鍵因素。在吞咽過程中，由于口腔底部肌肉的牽引，舌骨和喉上抬并前移，前移的動作使食管上括約肌開放，上抬的動作使會厭折返、封閉喉口。維持吞咽正常運行的神經(jīng)肌肉支配機制比較復(fù)雜，包括大腦皮層的吞咽皮質(zhì)中樞及其發(fā)出的皮質(zhì)下行纖維，下行至延髓的吞咽中樞，再由延髓的吞咽中樞發(fā)出神經(jīng)纖維支配相關(guān)肌群進行序貫性運動，從而維持吞咽的正常運行。腦卒中后從口腔期至食管期任何階段損傷均可出現(xiàn)吞咽障礙，但不同部位吞咽障礙的臨床表現(xiàn)各具特點。

1.1 吞咽皮質(zhì)中樞損傷 吞咽皮質(zhì)中樞位于雙側(cè)大腦半球的中央前回下部，是吞咽過程中最重要的參與者，具有啟動吞咽過程的作用。雙側(cè)吞咽皮質(zhì)中樞損傷通常表現(xiàn)為延遲或無法啟動吞咽過程。由于參與吞咽的后組顱神經(jīng)由雙側(cè)上運動神經(jīng)元支配，理論上單側(cè)顱腦損傷不會影響吞咽功能。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)顱腦吞咽皮質(zhì)中樞受損時，另一側(cè)吞咽皮質(zhì)中樞可能由于皮質(zhì)吞咽中樞的損傷或與腦干聯(lián)系的纖維受損，同樣會出現(xiàn)吞咽障礙。這可能與吞咽的皮質(zhì)中樞存在單側(cè)化傾向有關(guān)。近年越來越多研究證實，單側(cè)吞咽皮質(zhì)中樞受損是能夠?qū)е峦萄收系K的。張婧等[3]研究表明，皮層中的咽部代表區(qū)在雙側(cè)半球是不對稱的，存在優(yōu)勢吞咽半球，腦卒中導(dǎo)致優(yōu)勢中樞受損，僅靠對側(cè)非優(yōu)勢中樞并不能維持正常的吞咽過程。近年隨著醫(yī)學(xué)成像技術(shù)的快速發(fā)展，人們對吞咽障礙有關(guān)的機制了解越來越多。在使用磁共振成像技術(shù)研究吞咽障礙模式與腦卒中的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，人類皮質(zhì)吞咽中樞有多個腦代表區(qū)[4]，而這些吞咽中樞的腦代表區(qū)任意一處受損，均能影響患者的吞咽功能。

1.2 皮質(zhì)下行纖維損傷 皮質(zhì)下行纖維起源于大腦皮質(zhì)的錐體細胞，下行進入脊髓，直接或間接止于脊髓前角運動細胞的稱為皮質(zhì)脊髓束，止于腦干內(nèi)軀體運動核和特殊內(nèi)臟運動核的稱為皮質(zhì)核束。皮質(zhì)下行纖維在吞咽中具有支配肌肉隨意運動的作用。當(dāng)皮質(zhì)脊髓束中白質(zhì)受損時，會中斷吞咽中樞與皮質(zhì)下纖維的接觸，影響雙側(cè)皮質(zhì)的連接，繼而引起吞咽障礙[5，6]。皮質(zhì)核束對延髓吞咽中樞具有易化作用，能參與主動吞咽過程。皮質(zhì)核束損傷可導(dǎo)致吞咽過程中咽期的延長，如果進一步損傷會導(dǎo)致主動吞咽不能啟動。皮質(zhì)核束損傷會影響抑制性神經(jīng)元環(huán)路，使延髓中樞失去高位抑制，出現(xiàn)咽肌高反射性，如咽肌長時間處于張力性收縮狀態(tài)，則可導(dǎo)致吞咽障礙。

1.3 延髓吞咽中樞損傷 延髓吞咽中樞由腹外側(cè)區(qū)與背側(cè)區(qū)共同構(gòu)成。咽階段由延髓中樞的中間神經(jīng)元控制，可參與吞咽程序的執(zhí)行。延髓中樞內(nèi)有吞咽中間性神經(jīng)元，這種神經(jīng)元使吞咽過程的咽階段受到抑制；如果吞咽中間性神經(jīng)元受到損傷，咽階段的抑制將被解除，造成咽階段延長。當(dāng)雙側(cè)吞咽中心受損時，咽反射就會消失[7]。單側(cè)疑核損傷會出現(xiàn)咽部肌肉、聲帶及軟腭麻痹，從而產(chǎn)生吞咽障礙，但程度輕微且持續(xù)時間較短[8]。當(dāng)延髓吞咽中樞一側(cè)中央部分受損后，由于與對側(cè)中樞的聯(lián)系受到損害，導(dǎo)致咽部肌肉無法序貫性運動，可導(dǎo)致吞咽過程中咽期延長，會出現(xiàn)嗆咳等吞咽障礙臨床表現(xiàn)；而后期未受損神經(jīng)元逐漸與對側(cè)建立聯(lián)系，咽期逐漸恢復(fù)，吞咽障礙得到改善[9]。

1.4 錐體外系損傷 錐體外系是指錐體系以外的、影響和控制軀體運動的所有傳導(dǎo)通路，涉及腦內(nèi)許多結(jié)構(gòu)，如大腦皮質(zhì)、紋狀體、背側(cè)丘腦、底丘腦、中腦頂蓋、紅核、黑質(zhì)、腦橋核、前庭核、小腦和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等，主要功能是調(diào)節(jié)肌肉張力和協(xié)調(diào)肌肉活動，使機體能夠精細地隨意運動。當(dāng)錐體外系受損時，吞咽相關(guān)肌肉的張力受到阻礙，吞咽不靈活且不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致吞咽時間延長，繼而出現(xiàn)吞咽障礙。

腦卒中后吞咽障礙所涉及的神經(jīng)結(jié)構(gòu)和發(fā)生機制相當(dāng)復(fù)雜，迄今為止對吞咽控制和延髓-皮質(zhì)傳入途徑的整個模式認識尚不明確，皮質(zhì)及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的具體作用亦不完全清楚，仍需進一步深入研究。

2 腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)治療

腦卒中后出現(xiàn)吞咽障礙，如不能早期及時治療，易因嗆咳、誤吸等引起吸入性肺炎，嚴(yán)重者會窒息死亡。迄今為止，腦卒中后吞咽障礙尚無特異性的治療方法，只能通過直接訓(xùn)練、間接訓(xùn)練等康復(fù)治療[10]，以提高患者生存質(zhì)量。

2.1 直接訓(xùn)練 直接訓(xùn)練是指通過調(diào)整患者攝食體位、攝食量、攝食速度等，指導(dǎo)患者應(yīng)用合理的吞咽技巧來改善患者吞咽功能的治療方法。直接訓(xùn)練適用于意識狀態(tài)清醒、病情穩(wěn)定、存在吞咽反射等患者，當(dāng)食物誤入氣管可出現(xiàn)刺激性嗆咳，并能把食物咳出[11]。

2.1.1 攝食體位 攝食體位可選擇軀干30°半坐臥位，頭頸部稍前傾姿勢。該姿勢利用重力使食物易于攝入和吞咽，頭頸部前傾可使頸前部的肌肉松弛，有利于吞咽。

2.1.2 食物選擇與攝食方法 食物選擇[12]：①柔軟、密度和性狀均一；②有適當(dāng)黏性，不易松散；③易于咀嚼，吞咽時容易變形和通過食道；④不易粘附食道黏膜。同時，還要考慮患者具體情況和日常飲食習(xí)慣，兼顧食物的色、香、味等。攝食量從少量(1～4 mL)開始，逐漸增量，最后保持適量。每餐進食時間控制在45 min左右。此外，訓(xùn)練患者通過空吞咽、交叉吞咽、頭點樣吞咽、側(cè)方吞咽等去除咽部滯留的食物。

2.2 間接訓(xùn)練 間接訓(xùn)練是指不利用食物，只針對吞咽障礙所進行的治療方法，適用于所有吞咽障礙患者。

2.2.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練 ①口唇部訓(xùn)練：通過發(fā)“b”“p”“m”等音節(jié)，訓(xùn)練口唇的開合力量；通過口唇抗阻訓(xùn)練，以增強口唇的閉合力量。每次訓(xùn)練40 min左右，每天1次[13]。②下頜運動訓(xùn)練：通過下頜左右、前后、上下移動訓(xùn)練，并主動利用臼齒咬合壓舌板，強化雙側(cè)咬合肌的肌力。每次訓(xùn)練30 min，每天1次[14]。③舌運動訓(xùn)練：通過吸舌器的力量輔助鍛煉舌的主動和被動運動，以增加口腔對推注食團的控制。每次訓(xùn)練10 min，每天1次[15]。④感覺刺激訓(xùn)練：通過不同刺激提高吞咽反射的應(yīng)激性。如用檸檬冰棒輕觸軟腭、舌根、兩側(cè)腭弓和咽后壁，能夠刺激吞咽反射。同時，囑患者做咽下動作，反復(fù)訓(xùn)練可使吞咽易于誘發(fā)而且吞咽有力。有研究表明，醋冰刺激可改善腦卒中患者的吞咽功能，促進患者康復(fù)，縮短住院時間[16]。⑤輔音構(gòu)音訓(xùn)練：當(dāng)患者接受訓(xùn)練時，相關(guān)肌肉的收縮力增加，以確保呼吸時聲帶的緊密性，從而防止食物誤入氣管。輔音構(gòu)音訓(xùn)練還可幫助改善吞咽相關(guān)器官的功能。研究表明，吞咽困難患者輔音構(gòu)音訓(xùn)練可明顯提高吞咽功能評分[17]。

2.2.2 針灸治療 有研究證實，針灸刺激能增強咽部神經(jīng)活動的興奮性，促進吞咽反射弧的自我修復(fù)；針灸刺激還能抑制異常反射，使有關(guān)吞咽運動的肌肉協(xié)調(diào)性增強，促進吞咽障礙恢復(fù)；針炙刺激還可防止咽下肌群萎縮，從而提高吞咽反射能力[18]。中醫(yī)認為，吞咽障礙屬于“舌強不語”“喉閉”范疇。吞咽障礙是由于患者體虛或腎氣不足，不能供養(yǎng)舌根，產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀，導(dǎo)致腦脈痹阻。針刺金津、扶突等穴可扶正祛邪、開竅利咽，從而改善吞咽障礙。有研究采用中藥敷臍配合咽三針療法治療腦卒中后吞咽障礙并發(fā)肺部感染，發(fā)現(xiàn)此療法能明顯改善腦卒中后吞咽障礙，有效改善肺部感染情況[19]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實，針炙刺激不僅能興奮咽部神經(jīng)活動，還可調(diào)節(jié)咽部神經(jīng)活動，促進吞咽反射功能的重建和恢復(fù)，抑制異常反射，增強吞咽功能的協(xié)調(diào)能力[20,21]，更重要的是能防止咽下肌肉萎縮，提高吞咽反射能力。針對腦卒中后吞咽障礙的針炙治療在《卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識》(2013版)[22]中受到關(guān)注。

2.2.3 導(dǎo)管球囊擴張術(shù) 導(dǎo)管球囊擴張術(shù)利用機械性牽拉的原理，擴張痙攣的環(huán)咽肌，從而促使食物能夠順利通過咽部進入食管。導(dǎo)管球囊擴張術(shù)適用于環(huán)咽肌失弛緩的吞咽障礙患者。竇祖林等[23]首次采用導(dǎo)管球囊擴張術(shù)治療賁門失遲緩癥，取得了較好的療效。這項技術(shù)通過球囊的拉動和刺激，被動性刺激腦干反射弧和大腦皮層控制系統(tǒng)，從而實現(xiàn)擴張治療。丘衛(wèi)紅等[24]進一步研究證實，導(dǎo)管球囊擴張術(shù)能明顯改善咽期吞咽障礙患者臨床癥狀。

2.2.4 經(jīng)顱磁刺激(TMS) TMS是利用時變磁場作用于大腦皮層產(chǎn)生感應(yīng)電流，改變皮層神經(jīng)細胞的動作電位，從而影響腦內(nèi)物質(zhì)代謝和神經(jīng)電生理活動的生物刺激技術(shù)。重復(fù)TMS是在TMS的基礎(chǔ)上，通過磁場交變產(chǎn)生的感應(yīng)電場激發(fā)產(chǎn)生感應(yīng)電流，鄰近神經(jīng)組織受周圍電流的刺激。有研究證實，TMS可通過感應(yīng)電流激活大腦皮層來改變大腦內(nèi)部的生理活動，通過感應(yīng)電流影響突觸間的長時程，改變神經(jīng)元電生理活動，使大腦功能暫時興奮或抑制[25]，還能增強周圍神經(jīng)對葡萄糖攝取的能力，改善病灶局部血流情況，提高腦代謝水平，從而改善神經(jīng)功能缺損癥狀[26]。Du等[27]研究發(fā)現(xiàn)，低頻重復(fù)TMS能夠改善腦卒中后吞咽障礙。Park等[28]研究發(fā)現(xiàn)，高頻重復(fù)TMS刺激能夠增強健側(cè)半球皮質(zhì)的興奮性，提高延髓的運動神經(jīng)元投射到咽部的刺激，促進吞咽障礙恢復(fù)。

綜上所述，腦卒中后吞咽障礙的發(fā)病機制復(fù)雜，主要由吞咽皮質(zhì)中樞、皮質(zhì)下行纖維、延髓吞咽中樞及錐體外系損傷所致，從口腔期至食管期任何階段損傷均可出現(xiàn)吞咽障礙，但不同部位吞咽障礙的臨床表現(xiàn)各具特點。迄今為止，腦卒中后吞咽障礙尚無特異性治療方法，只能通過直接訓(xùn)練、間接訓(xùn)練等康復(fù)治療。因此，充分認識腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生機制，對后期針對性康復(fù)治療具有重要的臨床意義。