余國清，汪峰，王小強(qiáng)，馮宇軒，姚聲濤

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州遵義 563000)

腦出血是一種常見的腦卒中亞型，具有高發(fā)病率及高死亡率，各種評分系統(tǒng)常用于評估腦出血患者的嚴(yán)重程度和預(yù)后，如美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)、格拉斯哥昏迷量表(GCS)等[1]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高和人們對健康水平的提升，越來越多的患者希望能早期預(yù)測腦出血的預(yù)后。血清生物標(biāo)志物檢測是一種有效的無創(chuàng)性評估腦出血早期預(yù)后的方法，通過研究腦出血預(yù)后相關(guān)的生物學(xué)標(biāo)志物，從而對腦出血的預(yù)后進(jìn)行早期干預(yù)，為臨床治療提供幫助[2]。目前常用于腦出血預(yù)后的血清生物標(biāo)志物包括炎性標(biāo)志物及纖維蛋白-5(Fibulin-5)、N末端腦鈉肽(NT-proBNP)、血鈣等其他血清生物標(biāo)志物，現(xiàn)將其研究進(jìn)展綜述如下。

1 炎性標(biāo)志物

炎癥反應(yīng)在腦出血的病理生理過程中起著重要的作用，并影響著腦出血患者的神經(jīng)功能預(yù)后。血液中有許多細(xì)胞因子、促炎癥介質(zhì)以及代謝產(chǎn)物等炎性標(biāo)志物與腦出血患者的預(yù)后有關(guān)。

1.1 血清鈣結(jié)合蛋白S100A12 S100A12屬于S100鈣結(jié)合蛋白家族，是糖基化終產(chǎn)物結(jié)合蛋白的受體，誘導(dǎo)靶細(xì)胞炎癥反應(yīng)的胞內(nèi)信號產(chǎn)生級聯(lián)效應(yīng)[3]。Qian等[4]的研究認(rèn)為，血清S100A12水平升高與腦出血患者的NIHSS評分、血腫體積、血白細(xì)胞計數(shù)、血糖濃度及血漿C-反應(yīng)蛋白濃度密切相關(guān)，血清S100A12水平(OR=1.067，95%CI為1.021～1.116，P=0.004)、NIHSS評分(OR=1.541，95%CI為1.262～1.884，P<0.001)和血腫體積(OR=1.108，95%CI為1.048～1.143，P=0.001)是腦出血患者30天死亡率的獨立預(yù)測因子，S100A12水平與NIHSS評分和血腫體積有相似的預(yù)測價值，血清S100A12水平可能與腦出血的炎癥、出血嚴(yán)重程度和臨床結(jié)局有關(guān)，認(rèn)為S100A12是反映腦出血后預(yù)后不良的血清炎性標(biāo)志物。S100A12雖作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)特異性標(biāo)志物，但目前尚不清楚S100A12在腦出血中的作用，其對預(yù)后的價值仍需進(jìn)一步研究。

1.2 血清硫氧還蛋白(TRX) TRX是一種普遍存在的細(xì)胞內(nèi)硫醇蛋白，是一種抗氧化劑，它在炎癥和氧化應(yīng)激期間釋放和增強(qiáng)，并調(diào)節(jié)細(xì)胞信號、炎癥、生長和凋亡。TRX還具有多種生物活性，包括清除活性氧、抗氧化應(yīng)激和調(diào)節(jié)氧化還原。大量的臨床和實驗研究[5]表明，氧化應(yīng)激產(chǎn)生的自由基在腦出血后繼發(fā)性腦損傷中起著重要作用。TRX是在氧化應(yīng)激的情況下從細(xì)胞中釋放出來的，外周循環(huán)中TRX 濃度是氧化應(yīng)激的指標(biāo)之一。最近的一項研究[6]表明，腦卒中患者入院時血清TRX濃度與腦卒中嚴(yán)重程度和病變體積有關(guān)。在重型顱腦損傷中，血清TRX濃度被認(rèn)為是1周死亡率、6個月神經(jīng)功能預(yù)后和6個月死亡率的獨立預(yù)測指標(biāo)。Qian等[7]研究認(rèn)為，腦卒中患者入院時血清TRX濃度與NIHSS評分和血腫體積呈正相關(guān)，血清TRX可作為6個月病死率和6個月總生存期的獨立預(yù)后炎性標(biāo)志物。雖然在腦出血后TRX升高，并與神經(jīng)系統(tǒng)損傷相關(guān)，但不是由腦組織特異性產(chǎn)生的。因此，血清TRX與腦出血預(yù)后的相關(guān)性仍具有爭議，仍需多中心的進(jìn)一步研究。

1.3 血清髓過氧化物酶(MPO) MPO屬于血紅素過氧化物酶家族，是由活化的嗜中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的主要氧化酶。炎癥反應(yīng)和氧化反應(yīng)均與腦出血后出血性腦損傷有關(guān)，MPO是參與這一炎癥過程的酶之一。研究[8]發(fā)現(xiàn)，MPO在人腦動脈瘤血清中的濃度升高，其增加了小鼠腦動脈瘤的形成和破裂。還有研究[9]發(fā)現(xiàn)，MPO是出血性腦卒中預(yù)后不良的高危因素。在急性缺血性腦卒中患者中，外周血MPO濃度與腦卒中嚴(yán)重程度高度相關(guān)，與死亡率獨立相關(guān)。Zheng等[10]發(fā)現(xiàn)，腦出血患者血清MPO濃度與NIHSS評分、血腫體積密切相關(guān)，血清MPO濃度>2.01 ng/mL的患者總生存期明顯短于其他患者(平均165.9天，95%CI為155.0～176.8，P<0.001)。血清MPO濃度在預(yù)測血腫生長、早期神經(jīng)功能惡化和短期死亡率等方面，與其他生物學(xué)標(biāo)志物效果相似。在急性腦出血患者中，血清MPO濃度升高，并與NIHSS評分和血腫體積正相關(guān)。因此，血清MPO濃度可作為判斷急性腦出血患者近期和遠(yuǎn)期預(yù)后的獨立指標(biāo)。由于血清MPO濃度的變化受多個變量的影響，其在評估腦出血預(yù)后中的價值作用仍需進(jìn)一步的探索。

1.4 血清環(huán)孢素A(CyPA) CyPA是一類高度保守的蛋白質(zhì)，主要存在于細(xì)胞內(nèi)。CyPA參與細(xì)胞內(nèi)功能，包括調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)折疊、調(diào)節(jié)CD4-T細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和產(chǎn)生T輔助型2型細(xì)胞因子。在一些與缺血性腦損傷或出血性腦損傷有關(guān)的動物實驗[11]中，CyPA可以減輕血腦屏障通透性的破壞，減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡，減輕腦損傷，從而改善神經(jīng)功能。CyPA的神經(jīng)保護(hù)作用的機(jī)制尚不清楚。有研究[12，13]認(rèn)為，CyPA誘導(dǎo)的神經(jīng)保護(hù)作用是通過CD147受體與細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶激活，誘導(dǎo)抗凋亡蛋白Bcl2的結(jié)合和信號傳導(dǎo)。相反，有研究[14]發(fā)現(xiàn)，CyPA/CD147相互作用可能通過增加神經(jīng)元凋亡途徑參與蛛網(wǎng)膜下腔出血所致的早期腦損傷，部分通過細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶-NF-κB通路參與。在有關(guān)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的研究[15]中，外周血中CyPA的濃度與臨床預(yù)后嚴(yán)重程度、30天的預(yù)后結(jié)果有顯著的相關(guān)性，這表明外周血CyPA是反映急性腦損傷預(yù)后的一個潛在的生物標(biāo)志物。Chen等[16]研究發(fā)現(xiàn)，腦出血患者的血清CyPA濃度顯著高于對照組，血清CyPA濃度與NIHSS評分及血腫體積呈顯著正相關(guān)，發(fā)現(xiàn)血清CyPA濃度>124.4 ng/mL的患者6個月的總生存期明顯縮短，并且血清CyPA對6個月死亡率和預(yù)后不良有較強(qiáng)的判別能力，當(dāng)血清CyPA濃度的值為159.4 ng/mL時，其靈敏度為78.6%，特異度為80.5%。血清CyPA還可顯著提高NIHSS評分和血腫體積對預(yù)后的預(yù)測能力，是評價腦出血嚴(yán)重程度和預(yù)測腦出血后預(yù)后的潛在生物標(biāo)志物。因此，CyPA在腦損傷中可能起著保護(hù)腦組織的作用。

1.5 血清中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率(NLR) NLR是炎癥反應(yīng)的重要決定因素之一，被認(rèn)為是預(yù)后指標(biāo)。研究[17]發(fā)現(xiàn)，腦出血患者的外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單個核細(xì)胞和其他炎癥細(xì)胞越多，其預(yù)后越差。NLR還可作為炎癥的替代指標(biāo)，且不受血容量的影響。研究[18]表明，腦出血后24 h的NLR和血腫體積均增加，這些改變可能反映血腫周圍炎性細(xì)胞的浸潤。在腦出血后，浸潤病變及周圍組織的炎性細(xì)胞激活膠質(zhì)細(xì)胞，膠質(zhì)細(xì)胞釋放促炎細(xì)胞因子，形成惡性循環(huán)。隨著腦出血病程的進(jìn)展，細(xì)胞凋亡變得明顯，從而加重炎癥反應(yīng)，尤其在腦出血 24 h后，血紅蛋白、血紅素和鐵等細(xì)胞毒性物質(zhì)的釋放進(jìn)一步加重了炎癥反應(yīng)。研究[19]發(fā)現(xiàn)，在自發(fā)性腦出血患者中，NLR與血腫體積擴(kuò)大密切相關(guān)，并可預(yù)測30天的發(fā)病率和病死率。研究[20]顯示，NLR隨腦出血進(jìn)展而變化，NLR是腦出血的一個有價值的預(yù)后指標(biāo)，NLR的增加不僅與腦出血患者90天死亡率的增加和生活質(zhì)量下降有關(guān)，NLR還與腦出血后30天的死亡率、90天的致殘率以及腦血腫擴(kuò)大的風(fēng)險密切相關(guān)。在腦出血合并糖尿病的患者中，NLR是腦出血發(fā)展的獨立危險因素[21]。研究[22]發(fā)現(xiàn)，腦出血后30天內(nèi)死亡的患者入院后NLR早期增加，NLR與腦出血體積呈正相關(guān)，這是腦出血患者死亡的重要決定因素，認(rèn)為NLR的早期升高可預(yù)測自發(fā)性腦出血患者30天的死亡率。雖然NLR不是預(yù)測腦出血預(yù)后的特異性血清標(biāo)志物，但其可以對腦出血患者預(yù)后進(jìn)行預(yù)測，還可以結(jié)合其他血清標(biāo)志物，提升預(yù)測能力。

1.6 血清半乳凝集素-3(Galectin-3) Galectin-3是一種促炎介質(zhì)，并參與炎癥反應(yīng)的發(fā)生，在細(xì)胞黏附、增殖、清除、凋亡細(xì)胞活化、細(xì)胞遷移和吞噬作用中起關(guān)鍵作用。越來越多的研究[23]結(jié)果表明，Galectin-3作為促炎介質(zhì)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥中起重要作用，Galectin-3還可作為神經(jīng)系統(tǒng)疾病預(yù)后的生物標(biāo)志物。研究[24]發(fā)現(xiàn)，血清Galectin-3水平與重型顱腦損傷的嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)。Yan等[25]通過多因素分析發(fā)現(xiàn)，Galectin-3水平與血漿C-反應(yīng)蛋白水平、血腫體積、NIHSS評分提示的損傷嚴(yán)重程度有關(guān)，可預(yù)測急性腦出血后臨床預(yù)后不良。Galectin-3水平升高與腦出血后炎癥、嚴(yán)重程度及預(yù)后不良密切相關(guān)，Galectin-3水平明顯提高了血腫體積或NIHSS評分對腦出血患者6個月死亡率和不良結(jié)局的預(yù)測值，提示參與腦組織炎癥反應(yīng)的Galectin-3可能是腦出血預(yù)后的生物標(biāo)志物。雖然目前認(rèn)為Galectin-3可判斷腦出血患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，但仍需要大樣本隨機(jī)對照實驗進(jìn)行證明。

1.7 血清巨噬細(xì)胞遷移抑制因子(MIF) MIF是一種促炎細(xì)胞因子，可被細(xì)胞大量表達(dá)。研究[26]發(fā)現(xiàn)，MIF來源于膠質(zhì)細(xì)胞，可以誘導(dǎo)大量促炎分子的產(chǎn)生，并參與腦出血后病理生理學(xué)過程，進(jìn)一步損傷神經(jīng)元。血清MIF水平與血漿C反應(yīng)蛋白水平密切相關(guān)，提示MIF可能參與腦出血后的炎癥過程。Lin等[27]通過對120例腦出血患者和120例健康對照者血清MIF檢測，發(fā)現(xiàn)出血性腦卒中后早期(6 h內(nèi))血清MIF水平明顯升高，多因素分析結(jié)果顯示，NIHSS評分(HR為1.375；95%CI為1.209～1.567；P<0.001)、血腫體積(HR為1.205；95%CI為1.164～1.248)、血清MIF>28.5 ng/mL(HR為4.718；95%CI為1.923～11.560；P=0.010)是腦出血患者6個月生存率的獨立預(yù)測指標(biāo)；在ROC下，血清MIF水平與血腫體積、NIHSS評分具有相同的預(yù)后價值，血清MIF水平還顯著提高了NIHSS評分和血腫體積對腦出血患者6個月不良結(jié)局的預(yù)測價值，證實MIF是腦出血預(yù)后潛在的生物學(xué)標(biāo)志物。到目前為止，血清MIF水平是否與腦出血后疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后有關(guān)尚不清楚，還需進(jìn)一步研究探討。

2 Fibulin-5、NT-proBNP、血鈣等標(biāo)志物

2.1 Fibulin-5 Fibulin-5是一種細(xì)胞外基質(zhì)蛋白，它能介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞與彈性纖維的黏附、支架細(xì)胞與彈性纖維的結(jié)合，還可參與調(diào)節(jié)細(xì)胞的生長和運動。Fibulin-5可通過減輕急性缺血性腦卒中后的血腦屏障通透性來改善神經(jīng)預(yù)后，可能起著保護(hù)腦組織的作用。研究[28]顯示，當(dāng)腦出血量越大，尤其是血腫潰入到腦室時，炎癥反應(yīng)擴(kuò)散到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，血腦屏障通透性受到更嚴(yán)重的破壞，此時血清Fibulin-5濃度越高，病情越嚴(yán)重。Hu等[29]研究發(fā)現(xiàn)，腦出血患者血清Fibulin-5濃度明顯高于健康對照組，血清Fibulin-5濃度主要受出血量和腦室擴(kuò)張的影響，這可能是由于腦出血后腦血流量和腦氧代謝率降低，導(dǎo)致血氧分?jǐn)?shù)降低、內(nèi)皮細(xì)胞損傷以及炎癥介質(zhì)和補(bǔ)體介導(dǎo)的血腦屏障通透性增加所致。研究[29]還認(rèn)為，血清Fibulin-5濃度與NIHSS評分呈正相關(guān)，與GCS評分呈負(fù)相關(guān)，血清Fibulin-5濃度預(yù)測腦出血患者死亡的敏感度和特異度分別為77.8%和93.2%，預(yù)測腦出血患者預(yù)后不良的敏感度和特異度分別為86.4%和54.1%。在預(yù)測腦出血預(yù)后方面，F(xiàn)ibulin-5可能是重要的生物標(biāo)志物。

2.2 NT-proBNP 在腦出血早期，腦鈉肽(BNP)參與了神經(jīng)損傷的病理生理過程。研究[30]發(fā)現(xiàn)，腦出血后死亡的患者血漿BNP水平明顯高于腦出血后幸存者，血漿BNP>60.0 pg/mL與腦出血患者1個月內(nèi)的死亡率獨立相關(guān)。研究[31]表明，NT-proBNP水平在急性腦損傷后早期明顯升高，并與短期預(yù)后不良有關(guān)；此外，出院時神經(jīng)功能預(yù)后不良且腦出血后6個月內(nèi)死亡的患者血清NT-proBNP濃度明顯升高，認(rèn)為NT-proBNP與神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度和預(yù)后有關(guān)。研究[32]表明，腦出血患者第4天NT-proBNP水平的AUC為0.958(95%CI為0.907～1.000，P<0.001)，NT-proBNP>999.85 pg/mL預(yù)測預(yù)后不良的敏感度為93.8%，特異度為92.0%，第4天NT-proBNP水平是腦出血患者神經(jīng)功能預(yù)后和6個月死亡率的獨立預(yù)測指標(biāo)。雖然NT-proBNP可作為判斷腦出血預(yù)后的生物學(xué)標(biāo)志物，但NT-proBNP對腦出血所造成的神經(jīng)損傷不是特異性的，其在評估腦出血預(yù)后中的價值有待進(jìn)一步探索。

2.3 血鈣 血鈣的測定操作簡單，易于測定及動態(tài)監(jiān)測，作為預(yù)測標(biāo)志物，其可行性及可操作性強(qiáng)。目前對鈣離子與血腫擴(kuò)大的機(jī)制已有研究證實，多數(shù)研究血鈣水平對腦出血患者預(yù)后的影響，但對游離鈣的研究較少，仍存在爭議。研究[33]表明，低鈣血癥與腦出血患者血腫體積增大、血腫擴(kuò)大及急性缺血性腦卒中患者再出血有關(guān)。Morotti等[33]對2103例原發(fā)性腦出血患者進(jìn)行前瞻性隊列研究，認(rèn)為低血鈣水平與腦出血患者的出血程度有關(guān)。Inoue等[34]對273例腦出血患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)低血鈣水平與腦出血患者血腫體積大、NIHSS評分高有關(guān)。Guo等[35]根據(jù)入院血鈣水平將362例靜脈溶栓患者分為4組，發(fā)現(xiàn)低鈣組的出血性轉(zhuǎn)化較多。Liu等[36]研究67例缺血性腦卒中患者，發(fā)現(xiàn)低血鈣組腦微出血和腦深部微量出血的發(fā)生率分別為對照組的4.96倍和4.83倍，明顯高于血清鈣水平較高者。研究[37]通過多因素Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，血鈣水平較低的腦出血患者預(yù)后不良的風(fēng)險增加了30%～50%，入院時血鈣水平可作為自發(fā)性腦出血的預(yù)后預(yù)測指標(biāo)。

綜上所述，臨床上可通過對上述血清生物標(biāo)志物的動態(tài)監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良的腦出血患者，并進(jìn)行早期干預(yù)。但臨床上單純憑借一種血清生物標(biāo)志物預(yù)測難以準(zhǔn)確預(yù)測腦出血的預(yù)后，還需要聯(lián)合多種血清生物標(biāo)志物，結(jié)合患者情況，通過各種量表、物理檢查和影像學(xué)資料等輔助手段提高預(yù)測的準(zhǔn)確性。在急性腦出血后產(chǎn)生的參與炎癥反應(yīng)的各種炎癥因子具有各自不同的作用，但又相互影響，而且各種炎癥因子之間的關(guān)系復(fù)雜，并且腦出血后參與的多種病理生理過程尚不清楚。急性出血性腦損傷的炎癥反應(yīng)是腦卒中病理生物學(xué)和預(yù)后的主要因素，積極尋找能抑制炎癥因子的高表達(dá)，進(jìn)而為減輕腦出血后的繼發(fā)性損傷的抑制劑提供更有力的理論基礎(chǔ)，有助于臨床診療水平的提升，為臨床腦出血患者的治療及改善預(yù)后提供理論依據(jù)。