張海鑫，蘇琪

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科，沈陽(yáng) 110004）

結(jié)直腸癌作為消化道常見的惡性腫瘤之一，隨著人們生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率與死亡率在我國(guó)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)［1-3］。我國(guó)直腸癌患者發(fā)現(xiàn)晚，預(yù)后較差。其中，中低位直腸癌患者由于無(wú)法保留肛門以及術(shù)后因直腸前切除綜合征導(dǎo)致排便次數(shù)較多，肛門功能較差，生活質(zhì)量降低，嚴(yán)重危害患者的身心健康。因此，精準(zhǔn)、規(guī)范化治療尤其重要。術(shù)前對(duì)中低位直腸癌患者進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，可以幫助臨床醫(yī)生制定出更加完善嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\療計(jì)劃。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞比值（neutrophile/lymphocyte ratio，NLR） 與結(jié)直腸癌預(yù)后、腫瘤形態(tài)、浸潤(rùn)深度和淋巴轉(zhuǎn)移率有關(guān)［4］。本研究回顧性分析111例Ⅱ、Ⅲ期中低位直腸癌臨床及病理資料，探討NLR在Ⅱ、Ⅲ期中低位直腸癌評(píng)估中的臨床價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月至2018年3月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院行結(jié)直腸肛門病房手術(shù)治療，并有完整病理及臨床資料的111例中低位直腸癌 （距離齒狀線10 cm以內(nèi)） 患者。其中，Ⅱ期61例，Ⅲ期50例；T2期9例，T3期56例，T4期46例；N0期61例，N1期35例，N2期15例；男性74例，女性37例；平均年齡 （64.8±10.60）歲；管狀腺癌95例，黏液腺癌14例，印戒細(xì)胞癌2例；腫瘤最大直徑平均值為 （3.86±0.88） cm；NLR平均值為2.14±0.79。所有患者隨訪3年無(wú)病生存率，隨訪時(shí)間為4～36個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為20個(gè)月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1） 均于我科行手術(shù)治療，且術(shù)后病理證實(shí)為直腸癌； （2） 術(shù)前腸鏡提示腫瘤下緣距離肛門10 cm以內(nèi)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1） 術(shù)前行新輔助放化療； （2） 合并其他腫瘤；（3） 合并感染，血液系統(tǒng)疾病，服用免疫抑制劑等影響血常規(guī)結(jié)果； （4） 合并嚴(yán)重肝、腎疾病； （5） 失訪或者不愿意接受隨訪的患者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，無(wú)病生存率的分析采用Kaplan-Meier 法，組間生存比較采用 log-rank 檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各因素間NLR值的比較

根據(jù)2017版NCCN結(jié)直腸癌診治指南進(jìn)行TNM分期。NLR值在Ⅱ、Ⅲ期分期 （P= 0.015） 、性別 （P=0.043） ，N分期 （P＜ 0.001） 的比較中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜ 0.05） 。NLR值在T分期 （P= 0.224）和病理類型 （P= 0.820） 的比較中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞ 0.05） 。腫瘤最大直徑與NLR值存在正相關(guān)性 （P＜ 0.001） 。

2.2 高、低NLR組各因素比較之間

利用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC） 曲線計(jì)算NLR截?cái)嘀禐?.99。曲線下面積 （area under curve，AUC）為0.800 （95%CI：0.676～0.923） ，見圖1。因此，將患者分為高NLR （≥1.99） 組及低NLR （＜1.99） 組。2組患者在年齡、Ⅱ、Ⅲ期之間、N分期、病理類型、腫瘤最大直徑等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜ 0.05） 。見表1。

圖1 利用ROC曲線計(jì)算NLR截?cái)嘀礣ab.1 Calculating the NLR cutoff value using the ROC curve

2.3 高、低NLR組之間無(wú)病生存期比較

生存分析結(jié)果顯示，低NLR組平均無(wú)病生存時(shí)間為 （34.57±0.79） 個(gè)月，中位無(wú)病生存期為22個(gè)月，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率為94.4%。高NLR組平均無(wú)病生存時(shí)間為 （26.48±1.43） 個(gè)月，中位無(wú)病生存期為16個(gè)月，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率為69.6%?？傮w復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率81.8%。2組患者無(wú)病生存時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖2。

3 討論

結(jié)直腸癌作為我國(guó)常見的消化道惡性腫瘤之一，嚴(yán)重危害人們的健康。術(shù)前的準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)病情尤為重要。炎癥給予腫瘤適宜的生存微環(huán)境，而腫瘤的破壞同時(shí)加重了炎癥反應(yīng)。有研究［5］證明，炎癥在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移中起到重要作用。NLR是一項(xiàng)常用的炎癥指標(biāo)。多項(xiàng)研究［6-9］證明，NLR與胃癌、卵巢癌等多種癌癥的不良預(yù)后有關(guān)。腫瘤的免疫反應(yīng)具有淋巴細(xì)胞依賴性，其中抑制腫瘤的增殖及轉(zhuǎn)換是由淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用及釋放的細(xì)胞因子導(dǎo)致的［10］。中性粒細(xì)胞可以分泌血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，從而促進(jìn)腫瘤血管生成導(dǎo)致轉(zhuǎn)移［11］。結(jié)直腸癌作為一種與慢性炎癥性腸病相關(guān)的消化道腫瘤［12］，炎癥相關(guān)性指標(biāo)對(duì)其可能具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。因此，本研究探討NLR在Ⅱ、Ⅲ期中低位直腸癌中的臨床價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，NLR值在Ⅱ期和Ⅲ期分期、性別、N分期等方面存在差異。提示術(shù)前NLR也許可以用來(lái)預(yù)測(cè)中低位直腸癌Ⅱ、Ⅲ期分期。男性相比于女性更容易受腫瘤影響，產(chǎn)生更明顯的炎癥變化，而這種情況的發(fā)生是否與女性激素分泌有關(guān)仍需進(jìn)一步研究。

表1 2組各因素差異Tab.1 Differences in variables between the two groups

圖2 2組患者無(wú)病生存率分析Tab.2 Analysis of disease-free survival rate between the two groups

在高、低NLR組中的分析發(fā)現(xiàn)，2組患者年齡、Ⅱ和Ⅲ期分期、N分期、病理類型、腫瘤最大直徑存在差異。這與國(guó)外一些研究［13-15］符合。也許可以通過更大樣本的研究確定一個(gè)更加準(zhǔn)確的NLR值來(lái)對(duì)患者進(jìn)行分組，從而在術(shù)前評(píng)估患者病理類型。高NLR組平均年齡較高，可能因?yàn)槟挲g較大的患者機(jī)體免疫反應(yīng)較年齡偏小者不同，使中性粒細(xì)胞數(shù)增大或淋巴細(xì)胞數(shù)減小，導(dǎo)致NLR值的升高，但這仍需要進(jìn)一步的研究證明。在生存分析中，相比于低NLR組，高NLR組預(yù)后更差。因此，高NLR可視為預(yù)后不良的一項(xiàng)指標(biāo)。

在目前結(jié)直腸癌治療中，提倡綜合治療和個(gè)體化治療。術(shù)前評(píng)估病情、準(zhǔn)確分期及對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)在臨床醫(yī)師制定臨床決策中十分重要。NLR有著檢查方便、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)。其在Ⅱ、Ⅲ期中低位直腸癌中的不同可以聯(lián)合影像學(xué)等檢查幫助臨床醫(yī)師在術(shù)前對(duì)患者病理參數(shù)進(jìn)行評(píng)估，提高術(shù)前評(píng)估的準(zhǔn)確性。同時(shí)，NLR作為一項(xiàng)預(yù)后指標(biāo)，對(duì)臨床工作具有一定指導(dǎo)價(jià)值。但本研究樣本量較小，且為回顧性分析，存在局限性，需要更多研究證明結(jié)論的準(zhǔn)確性。