陳云根

（江蘇省常州市武進區(qū)潞城街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，江蘇 常州 211500）

陳岱主任治療慢性腎炎有豐富的經(jīng)驗，介紹如下。

1 病因病機

外邪侵襲是本病的主要誘發(fā)因素。外邪為風、寒、濕、熱、毒，乘虛侵襲。先天稟賦不足，肺、脾、腎虧虛是病理基礎(chǔ)。飲食不節(jié)、起居失常和過度勞累等引起的氣血不調(diào)，臟腑虛損，以肺脾腎虛弱常見［1］。肺氣虛弱，表衛(wèi)不固，易受外邪侵襲。脾虛不能運化水濕，發(fā)為水腫、腹脹、納差、便溏；升清統(tǒng)攝無力、精微下注而現(xiàn)蛋白尿，血不循經(jīng)而為血尿；脾弱生化失職，而面少華色，倦怠無力。水濕、濕熱、瘀血是慢性腎炎的主要病理產(chǎn)物，阻滯氣機可加重水腫、蛋白尿、血尿，并使病情遷延不愈。腎元之氣虧虛，氣化不健而分清泌濁功能下降，致使“濕濁”貯留體內(nèi)，久致濕濁化為“溺毒”，且“入血”為患。

2 辨證治療

慢性腎炎的病程冗長，病情纏綿，反復發(fā)作，頑固難愈。在臨床各個階段，往往以虛實兼挾，交互錯雜為其顯著的病理特點。病程中或因虛致實，或因?qū)嵵绿?，以致虛實互為因果，惡性循環(huán)。臨床上補其虛易助其實，瀉其實易增其虛，治療上相互摯肘，但慢性腎炎主要以正虛為本，邪實為標，應標本結(jié)合進行辨證治療。根據(jù)“實則瀉之”、“虛則補之” 、“急則治其標，緩則治其本”的原則，或以扶正為主，或以驅(qū)邪為主，或標本兼治，根據(jù)病情發(fā)展階段分期辨證治療。

2.1 急性期

宣肺祛風應重視。腎炎為免疫系統(tǒng)疾病，與風邪密不可分，宣肺治法具有預防和控制感染，抗變態(tài)反應，調(diào)節(jié)體液代謝，促進病變臟器恢復等多種作用，外感風寒證用荊防敗毒散加減，外感風熱證用銀翹湯加減［2］。常用經(jīng)驗方宣肺清水飲加減。藥用麻黃、桔梗、僵蠶、蟬蛻、紫菀、前胡、杏仁、蘇子、旋覆花、白前、枳殼等。

清熱利濕常相伍。濕熱是慢性腎炎反復發(fā)病的一個重要因素。濕性黏滯纏綿，重濁趨下。常用經(jīng)驗方解郁化濕益腎方加減。藥用龍葵、風尾草、薏苡仁、白豆蔻、蒲公英、紫花地丁、茯苓、六月雪、石韋、梔子、澤瀉、豬苓、車前草。

2.2 慢性期

益腎健脾是大法。腎為先天之本，脾為后天之本，臟腑虛損是本病的病理基礎(chǔ)，其中以脾腎虛弱致病者較為常見。常用經(jīng)驗方健脾益腎湯。藥用生地、丹皮、澤瀉、山藥、山茱萸、茯苓、太子參、白術(shù)、陳皮、白芍、制半夏、黃芪、菟絲子、白花蛇舌草、腎炎草、胡枝子。

活血化瘀須兼施。瘀血是病理產(chǎn)物，也是慢性腎炎的主要反復的發(fā)病因素。一方面氣為血帥，氣行則血行，氣虛則血滯，氣血推行不利，血絡(luò)必有瘀阻；另一方面濕濁、濕熱阻遏氣機，妨礙血行，也會導致瘀血，或濕熱傷絡(luò)，迫血外出，亦造成瘀血。常用當歸、桃仁、紅花、赤芍、三七、接骨木、木靈芝活血化瘀［3］。有血尿加大薊、小薊、白茅根、炒蒲黃、藕節(jié)、茜草等，水腫顯著加益母草、澤蘭等，血脂高加絞股蘭、紅景天、葛根等。

2.3 終末期

維護腎元治求本。使腎陰腎陽達到相對的平衡而祛邪外出，提高腎功能。溫補腎陽法常用濟生腎氣丸合真武湯加減。續(xù)斷、桑寄生、制狗脊、杜仲、巴戟天、菟絲子等溫壯腎陽，制何首烏、生地黃、山茱萸、枸杞子等滋填補腎。滋補腎陰多用制何首烏、生地、山藥、枸杞子、石斛等，陰虛陽亢、水不涵木可用滋陰潛陽、益腎平肝法，用杞菊地黃湯合天麻鉤藤飲加減治療。補腎固攝常以補益肝腎和酸澀固攝藥相配伍［4］，如地黃、枸杞子、黃精、山藥、益智仁、菟絲子、五味子、山茱萸、金櫻子、覆盆子、桑螵蛸、龍骨、牡蠣等。

調(diào)理脾胃升清氣。脾氣虛弱，清氣不升，濁氣不降，而見嘔惡、脹滿，常用香砂六君子湯。藥用太子參、生黃芪、白術(shù)、薏苡仁、茯苓、山藥、干姜、生地黃、山茱萸、麥門冬等。

泄?jié)岷徒j(luò)貫始終。中晚期病位廣泛、寒熱錯雜、病理產(chǎn)物蓄積，有外邪、水飲、濕濁、瘀血、風濕、風動、痰濁、腸胃燥結(jié)、毒邪等。常用保元排毒方。藥用生曬參、黃芪、丹參、生大黃、黃精、六月雪、姜半夏、黃連等泄?jié)嶂贰?/p>

3 典型病例

患者，男，43歲， 2017年10月初診。1個月來無明顯誘因出現(xiàn)顏面及雙下肢浮腫，伴有小便減少，曾在某院查尿常規(guī)示蛋白（+++）。診為“慢性腎炎”，用中、西藥治療療效不佳。現(xiàn)癥見精神疲倦，面色萎黃，少氣乏力，顏面及雙下肢中度浮腫，雙側(cè)腰部隱痛，勞累后尤甚，胃納差，口干苦，小便黃，大便干，舌淡邊有齒痕、苔黃膩，脈沉細［5］。查神志清楚，面色萎黃浮腫，營養(yǎng)較差，雙下肢中度浮腫，余無異常。尿常規(guī)示蛋白（+++），24h尿蛋白定量為2.84g。血生化示尿素氮8.7mmol/L，肌酐134μmol/L。中醫(yī)診斷為水腫（脾腎氣虛，濕熱瘀阻）。西醫(yī)診斷為慢性腎小球腎炎。治以益氣利水消腫。方用四君子湯合五苓散加減。藥用黃芪30g，白術(shù)15g，茯苓15g，黨參15g，豬苓10g，澤瀉15g，桃仁10g，澤蘭10g，腎炎草30g，胡枝子30g，六月雪30g，白茅根30g，益母草30g。每日1劑，水煎服。囑平時注意避風寒，防止過度勞累，低鹽飲食，控制飲水量。1周后復診，浮腫明顯減輕，雙側(cè)腰部隱痛，胃納可，腹脹減輕，二便調(diào)，舌淡苔黃白膩，脈沉細。復查尿常規(guī)示蛋白（+）。守前方治療3周后，無顏面及雙下肢浮腫，胃納明顯改善，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈細。復查尿常規(guī)示蛋白（+-），24h尿蛋白定量為0.38g。尿素氮6.2mmol/L，肌酐105μmol/L。守方治療5周后復查尿常規(guī)示蛋白（-），24h尿蛋白0.16g，尿素氮、肌酐均正常。堅持門診治療半年，無明顯不適，各項檢查無異常，病情穩(wěn)定。