天津醫(yī)科大學總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，天津 300052

近年來，腦卒中因其高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點，已成為危害人類健康的重大疾病。急性缺血性腦卒中既往被認為是一種局灶性疾病，是腦血栓發(fā)生后導致的神經(jīng)元壞死[1]。隨著對腦卒中研究的深入，現(xiàn)在的觀點認為急性缺血性腦卒中實際上是一種系統(tǒng)性疾病，其影響包括導致腎血流減少、肝功能異常和心力衰竭等，尤其是會引起免疫系統(tǒng)的變化。急性缺血性腦卒中發(fā)生后，血腦屏障遭到破壞，大量免疫細胞涌入中樞神經(jīng)系統(tǒng)并與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的免疫細胞相互作用，從而進一步放大炎癥反應，加重缺血性腦損傷。因此，如何通過干預免疫炎癥以影響腦卒中患者的預后，是值得關(guān)注的研究方向。

1 急性缺血性腦卒中的炎癥損傷機制

無菌性炎癥是缺血性腦卒中后的重要病理生理過程之一。在腦卒中發(fā)生后，缺血缺氧的腦組織發(fā)生不可逆性的損傷，繼而激活機體的固有免疫系統(tǒng)和適應性免疫系統(tǒng)，并且炎癥反應貫穿了缺血性腦卒中的整個病理生理過程[2]。當中樞神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)發(fā)生改變后，腦內(nèi)的固有免疫細胞，尤其是小膠質(zhì)細胞受到外界信號的刺激而首先被激活，繼而導致其形態(tài)和功能發(fā)生很大的改變。腦卒中發(fā)生后，小膠質(zhì)細胞轉(zhuǎn)變?yōu)榛罨陌⒚装蜆蛹毎⑶揖邆渚奘杉毎δ?，可以吞噬病原體和凋亡細胞等物質(zhì)，同時分泌大量炎癥因子和趨化因子以誘導外周中性粒細胞、單核細胞和淋巴細胞等浸潤[3-4]；小膠質(zhì)細胞還能迅速增殖并遷移至病灶區(qū)域，位于血管周圍的小膠質(zhì)細胞能夠吞噬血管內(nèi)皮，從而破壞血腦屏障[5-6]。隨著血腦屏障被破壞，中樞神經(jīng)系統(tǒng)啟動多種損傷相關(guān)分子模式（damage-associated molecular pattern，DAMP），誘導大量的外周免疫細胞向中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤，這些外周免疫細胞通過釋放炎癥因子對神經(jīng)元造成直接損傷[7]。其中，最受關(guān)注的外周免疫細胞是淋巴細胞，包括T淋巴細胞、B淋巴細胞和自然殺傷（natural killer，NK）細胞。研究表明，腦卒中發(fā)生后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤的T淋巴細胞和B淋巴細胞水平均在發(fā)病后第3天達到高峰，而NK細胞水平在發(fā)病后瞬時即達到高峰[8]。既往文獻報道，NK細胞通過釋放細胞毒性炎癥因子，促進缺血性神經(jīng)元死亡[9]；而對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤的NK細胞是如何被激活進而加重腦損傷的具體機制，目前尚未可知。

本課題組的既往研究采用缺血性腦卒中患者的腦標本和腦卒中小鼠模型，通過蛋白質(zhì)組學陣列分析，發(fā)現(xiàn)白細胞介素（interleukin，IL）-15水平顯著上調(diào)，且IL-15主要來源于星形膠質(zhì)細胞[10]。為進一步確定IL-15在腦卒中病理機制中的作用，課題組通過構(gòu)建膠質(zhì)細胞原纖維酸性蛋 白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）-IL-15tg轉(zhuǎn)基因小鼠模型，實現(xiàn)了IL-15在星形膠質(zhì)細胞中的特異性過表達。在正常生理條件下，小鼠未發(fā)生增強的神經(jīng)性炎癥；但在實驗性缺血性腦卒中造模后，小鼠的星形膠質(zhì)細胞過表達IL-15，從而加重了腦損傷和神經(jīng)功能障礙。除此之外，本課題組還發(fā)現(xiàn)小膠質(zhì)細胞中特異性過表達鋅指E盒結(jié)合同源框 1（zinc finger E-Box binding homeobox 1，ZEB1）的小鼠的缺血性腦損傷有所減輕[11]，并通過實驗證明其機制可能是ZEB1通過調(diào)控小膠質(zhì)細胞，減少了中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)趨化因子的表達和中性粒細胞的浸潤，從而減輕了腦內(nèi)的炎癥反應。

2 免疫調(diào)節(jié)劑干預腦卒中患者的臨床試驗

大量的動物實驗已證實外周免疫細胞向中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤會促進腦卒中后的神經(jīng)損傷。目前已開展了數(shù)項小規(guī)模的臨床試驗，通過免疫調(diào)節(jié)劑干預外周免疫細胞，并觀察其對腦卒中患者預后的改善作用。

2.1 長春西汀

長春西汀是從長春花中提取出的一種生物堿，很容易通過血腦屏障，其最初被應用于腦卒中的治療主要是為了改善缺血腦組織的代謝以及促進大腦血流量等[12]。此后，陸續(xù)有學者通過體外實驗和動物實驗證實長春西汀可以通過抑制核因子 κB（nuclear factor-kappa B，NF-κB）而發(fā)揮抗炎作用[13-14]，由此為研究長春西汀對腦卒中患者的抗炎效應提供了依據(jù)。本課題組既往的一項研究納入60例發(fā)病后48 h內(nèi)且錯過溶栓治療時間窗的前循環(huán)腦卒中患者，將這些患者隨機分入長春西汀治療組和對照組；研究結(jié)果顯示，長春西汀治療組患者的臨床評分和影像學結(jié)果均優(yōu)于對照組患者，且長春西汀治療第7天時的磁共振波譜（magnetic resonance spectroscopy，MRS）檢測發(fā)現(xiàn)長春西汀治療組患者腦梗死區(qū)的炎癥水平低于對照組；此外，長春西汀對外周血淋巴細胞計數(shù)無影響，其可能是通過抑制NF-κB的活性而發(fā)揮免疫抗炎作用，這是不同于長春西汀發(fā)揮磷酸二酯酶 1（phosphodiesterase type 1，PDE1）抑制劑作用的新的免疫干預機制[15]。

2.2 芬戈莫德（fingolimod）

芬戈莫德是一種具有高度親和力的鞘氨醇-1-磷酸（sphingosine-1-phosphate，S1P）受體調(diào)節(jié)劑，可將淋巴細胞阻留于淋巴結(jié)和脾臟中，減少外周淋巴細胞滲入腦內(nèi)，減輕腦內(nèi)炎癥反應?；谶@一機制，芬戈莫德可以抑制免疫系統(tǒng)對多發(fā)性硬化患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的攻擊[16]。芬戈莫德已被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準為首個治療復發(fā)緩解型多發(fā)性硬化的口服藥物。2014年和2015年，天津醫(yī)科大學總醫(yī)院施福東教授開展了2項概念性的臨床試驗，旨在評估芬戈莫德在腦卒中患者免疫調(diào)節(jié)治療中的安全性及有效性。第1項臨床試驗[17]選取的研究對象是發(fā)病后72 h內(nèi)且已錯過重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）溶栓治療時間窗的缺血性腦卒中患者，給予這些患者口服芬戈莫德（0.5 mg/d，連續(xù)3d），結(jié)果顯示芬戈莫德可以明顯減少患者外周血淋巴細胞數(shù)量，抑制腦梗死體積的繼續(xù)擴大，改善血腦屏障的滲漏，改善美國國立衛(wèi)生研究院卒中量 表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分；腦卒中發(fā)病3個月后，患者的改良 Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）評分亦有明顯改善。第2項研究[18]是給予腦卒中發(fā)病后4.5 h內(nèi)的患者芬戈莫德聯(lián)合rt-PA溶栓治療，結(jié)果顯示與單用rt-PA溶栓相比，聯(lián)合芬戈莫德治療可以減少與rt-PA相關(guān)的出血轉(zhuǎn)化，抑制病灶繼續(xù)擴大，改善NIHSS評分。

2.3 那他珠單抗

那他珠單抗是人源化的抗CD49d單克隆抗體，通過阻斷白細胞整合素與內(nèi)皮細胞的相互作用，抑制白細胞向中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤[19]。目前，那他珠單抗是復發(fā)緩解型多發(fā)性硬化的標準療法，可以有效抑制疾病復發(fā)[20]。那他珠單抗治療腦卒中的機制主要涉及以下2個方面：（1）減少外周T細胞向腦內(nèi)浸潤；（2）抑制中性粒細胞浸潤。此外，一項由3個國家的30個中心參與的Ⅱ期多中心隨機對照試驗[21]共招募了161例缺血性腦卒中患者，其中79例患者被隨機分入那他珠單抗治療組，另82例患者被分入安慰劑治療組，并對腦卒中缺血后9 h給予那他珠單抗治療的安全性和有效性進行了評估；結(jié)果顯示，研究的主要結(jié)局并未達到預期的設(shè)想，即那他珠單抗未能抑制自基線期起至第5天的腦梗死體積的擴大，但次要結(jié)局的分析結(jié)果顯示那他珠單抗可能有益于患者功能的恢復和認知的改善，表現(xiàn)為腦卒中影響量表（Stroke Impact Scale，SIS）評分和蒙特利爾認知功能評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）評分的改善。

3 小結(jié)與展望

相較于已有100多年的腫瘤免疫治療研究史[22]，腦卒中的免疫治療尚處于起步階段，仍存在很大的探索空間。是否能夠借鑒腫瘤或自身免疫疾病的免疫干預策略，是否能夠通過精確闡明腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)細胞亞群之間的相互作用機制以促進靶向免疫調(diào)節(jié)劑的研發(fā)，是否能夠明確免疫調(diào)節(jié)治療對溶栓時間窗的影響，是否能夠明確中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身抗原暴露與腦卒中預后的關(guān)聯(lián)，這些問題均值得進一步探索。因此，有理由相信，腦卒中的免疫療法一定會呈現(xiàn)出更廣闊的應用前景。