楊樹法，莊太鳳

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院,北京100026)

染色體畸形是先天性畸形的重要原因，其常見類型包括常染色非整倍體、性染色非整倍體、平衡結(jié)構(gòu)重排以及非平衡結(jié)構(gòu)重排。目前，羊水穿刺后細(xì)胞染色體核型分析仍然是主要的產(chǎn)前診斷方法，上述染色體畸形均可以被羊水穿刺核型分析檢出。無創(chuàng)游離DNA檢測(cè)通過高通量測(cè)序和生物信息學(xué)分析的方法檢測(cè)和分析母血中胎兒游離DNA，在檢出常染色體非整倍體(21三體、18三體以及13三體)方面，具有極高的敏感性、特異性以及陽性預(yù)測(cè)值，其臨床應(yīng)用改變了以往的產(chǎn)前診斷路徑。在無創(chuàng)游離DNA檢測(cè)應(yīng)用于臨床之前，低齡孕婦進(jìn)行血清學(xué)篩查[1]，篩查高危孕婦、高齡孕婦以及其他具有羊水穿刺指征的孕婦進(jìn)行羊水穿刺。隨著無創(chuàng)游離DNA檢測(cè)的臨床應(yīng)用，越來越多的孕婦選擇無創(chuàng)游離DNA檢測(cè)，放棄傳統(tǒng)的羊水穿刺核型分析，導(dǎo)致羊水穿刺量下降[2～4]。臨床實(shí)踐中孕婦唐氏篩查高危是無創(chuàng)游離DNA檢測(cè)和羊水穿刺常見的共同指征，本研究以唐氏篩查高危孕婦為研究對(duì)象，分析無創(chuàng)游離DNA檢測(cè)在染色體畸形產(chǎn)前診斷中潛在的漏診風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2010年1月～2017年12月在北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心遺傳代謝室接受羊水穿刺的孕婦為研究對(duì)象，納入羊水穿刺指征為唐氏篩查高危，并排除羊水細(xì)胞培養(yǎng)失敗沒有獲得核型分析結(jié)果者。共收集5 921例唐氏篩查高危孕婦，年齡(29.86+3.27)歲；319例攜帶染色體畸形，陽性率為5.39%。核型分析結(jié)果：T21 83例(1.40%),T21+倒位3例(0.05%),T21-羅氏易位6例(0.10%),T21+多態(tài)2例(0.03%),T18 22例(0.37%),T18+倒位1例(0.02%)，T13 2例(0.03%)，XXY 15例(0.25%)，XXX 8例(0.14%)，X 4例(0.07%)，XYY 2例(0.03%)，倒位 50例(0.84%)，缺失8例(0.14%)，易位7例(0.12%)，羅氏易位 11例(0.19%)，染色體部分增多4例(0.08%)，三倍體3例(0.05%)，多態(tài)50例(0.84%)，嵌合體36例(0.61%)，標(biāo)記染色體1例(0.02%)，陰性5 602例(94.61%)。

1.2 潛在的漏診染色體畸形分析 根據(jù)唐氏篩查高危孕婦的羊水穿刺核型分析結(jié)果，將其分為常染色非整倍體(T21、T21+倒位、T21-羅氏易位、T21+多態(tài)、T18、T18+倒位以及T13)、性染色體非整倍體(XXY、XXX、X以及XYY)、平衡結(jié)構(gòu)重排(易位、羅氏易位以及倒位)、非平衡結(jié)構(gòu)重排(缺失、染色體部分增多以及標(biāo)記染色體)、多態(tài)、嵌合體、其他(三倍體)以及陰性；按照國家規(guī)定的無創(chuàng)游離DNA檢測(cè)的檢測(cè)報(bào)告范圍，分析無創(chuàng)游離DNA檢測(cè)能夠發(fā)現(xiàn)的染色體畸形以及漏診的染色體畸形。

1.3 潛在的漏診染色體畸形致病性分析 按照染色體畸形的致病性，將唐氏篩查高危孕婦的羊水穿刺染色體核型結(jié)果分類為病理性染色體畸形、非病理性染色體畸形、可疑病理性染色體畸形以及陰性。病理性染色體畸形包括T21、T21+倒位、T21-羅氏易位、T21+多態(tài)、T18、T18+倒位、T13、XXY、XXX、X、XYY、缺失、染色體部分增多、三倍體以及標(biāo)記染色體。非病理性染色體畸形包括多態(tài)、從表型正常的父母遺傳得到染色體畸形(倒位和易位)以及羅氏易位?？梢刹±硇匀旧w畸形包括嵌合體、胎兒新發(fā)生的染色體畸形(易位以及倒位)。按照國家規(guī)定無創(chuàng)游離DNA檢測(cè)的檢測(cè)報(bào)告范圍，分析無創(chuàng)游離DNA檢測(cè)能夠發(fā)現(xiàn)的和漏診的病理性染色體畸形。由于不同的染色體畸形致病性不同，病理性染色體畸形按照是否能夠被無創(chuàng)游離DNA檢測(cè)檢出分為漏診病理性染色體畸形和非漏診病理性染色體畸形。漏診病理性染色體畸形包括XXY、XXX、X、XYY、缺失、染色體部分增多、三倍體以及標(biāo)記染色體，非漏診病理性染色體畸形包括T21、T21+倒位、T21-羅氏易位、T21+多態(tài)、T18、T18+倒位以及T13。

2 結(jié)果

2.1 唐氏篩查高危孕婦潛在漏診染色體畸形分析結(jié)果 319例攜帶染色體畸形中，常染色非整倍體119例(2.10%)、性染色非整倍體29例(0.49%)、平衡結(jié)構(gòu)重排68例(1.15%)、非平衡結(jié)構(gòu)重排14例(0.24%)、多態(tài)50例(0.84%)、嵌合體36例(0.61%)、其他(三倍體)3例(0.05%)以及陰性5 602例(94.61%)。按照無創(chuàng)游離DNA檢測(cè)的檢測(cè)報(bào)告范圍，對(duì)常染色非整倍體可以通過無創(chuàng)游離DNA檢測(cè)分析檢出；其他染色體異常(3.38%)不在國家規(guī)定的無創(chuàng)游離DNA檢測(cè)的檢測(cè)范圍內(nèi)，攜帶這些染色體畸形的唐氏篩查高危孕婦在接受無創(chuàng)游離DNA檢測(cè)時(shí)將獲得陰性結(jié)果，導(dǎo)致這些異常在產(chǎn)前診斷中不能被檢出。

2.2 唐氏篩查高危孕婦漏診染色體畸形致病性分析結(jié)果 319例攜帶染色體畸形中，病理性染色體畸形165例(2.79%)、非病理性染色體畸形105例(1.77%)、可疑病理性染色體畸形49例(0.83%)以及陰性5 602例(94.61%)，165例病理性染色體畸形中漏診病理性染色體畸形56例(0.78%)、非漏診病理性染色體畸形119例(2.01%)。漏診病理性染色體畸形(0.78%)、可疑病理性染色體畸形(0.83%)不在國家規(guī)定的無創(chuàng)游離DNA檢測(cè)的檢測(cè)范圍以內(nèi)，攜帶這些染色體畸形的唐氏篩查高危孕婦在接受無創(chuàng)游離DNA檢測(cè)時(shí)，將獲得陰性結(jié)果，導(dǎo)致這些異常在產(chǎn)前診斷中不能被檢出。

3 討論

傳統(tǒng)的產(chǎn)前診斷路徑中，臨床醫(yī)生根據(jù)產(chǎn)前篩查的結(jié)果決定孕婦是否進(jìn)行羊水穿刺，然后通過核型分析、芯片檢測(cè)以及原位熒光雜交等方法檢測(cè)腹中胎兒是否存在染色體畸形[5]。羊水穿刺是一種有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷，會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)、宮內(nèi)感染以及孕婦焦慮等臨床并發(fā)癥。因?yàn)檠蛩┐處淼牟l(fā)癥，孕婦對(duì)羊水穿刺的接受度較差。無創(chuàng)游離DNA檢測(cè)通過外周血取樣，無并發(fā)癥，臨床應(yīng)用以后，孕婦更傾向選擇無創(chuàng)游離DNA檢查而放棄有創(chuàng)檢查。這種趨勢(shì)的出現(xiàn)，與無創(chuàng)游離DNA檢測(cè)沒有并發(fā)癥以及其在檢出常見染色體數(shù)目異常的檢驗(yàn)效能有關(guān)，也與孕婦和臨床醫(yī)生對(duì)羊水穿刺、無創(chuàng)檢查以及染色體畸形的一些錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)有關(guān)。

首先，臨床醫(yī)生和孕婦過高估計(jì)了羊水穿刺導(dǎo)致的流產(chǎn)率。許多無創(chuàng)游離DNA檢查的宣傳材料介紹，羊水穿刺導(dǎo)致的流產(chǎn)率在2%左右，而實(shí)際情況并非如此。Akolekar等[6]對(duì)羊水穿刺和絨毛膜穿刺導(dǎo)致流產(chǎn)的Meta分析表明，羊水穿刺和絨毛膜穿刺導(dǎo)致的流產(chǎn)率分別是0.11%和0.22%。Beta等[7]的Meta分析顯示，羊水穿刺和絨毛膜穿刺導(dǎo)致的流產(chǎn)率均為0.35%，可見有創(chuàng)檢查導(dǎo)致的流產(chǎn)率均低于孕婦所知曉的流產(chǎn)率[8]。隨著醫(yī)生操作技術(shù)的進(jìn)步，以及B超引導(dǎo)下的穿刺技術(shù)臨床應(yīng)用，有創(chuàng)產(chǎn)前診斷導(dǎo)致的流產(chǎn)率會(huì)繼續(xù)降低?；诩韧R床調(diào)查獲得的流產(chǎn)率數(shù)據(jù)，將會(huì)導(dǎo)致臨床醫(yī)生和孕婦放大羊水穿刺以及絨毛膜穿刺的并發(fā)癥。

其次，對(duì)染色體畸形種類的錯(cuò)誤認(rèn)知也導(dǎo)致了無創(chuàng)游離DNA檢測(cè)的過度使用。目前，能夠被無創(chuàng)游離DNA檢測(cè)檢出的21三體、18三體以及13三體，血清學(xué)篩查也是以篩查21三體和18三體為主。這三種病是主要的致病性染色體畸形，其發(fā)生率隨著孕婦年齡的增加而升高；除此之外，染色體微缺失/微重復(fù)也是常見的染色體異常，無創(chuàng)游離DNA檢測(cè)對(duì)這些畸形檢驗(yàn)效能不高，也不在國家規(guī)定的報(bào)告范圍內(nèi)[9，10]。孕婦甚至一些臨床醫(yī)生將這三種染色體畸形作為全部染色體畸形。對(duì)染色體畸形種類的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)加上無創(chuàng)游離DNA檢測(cè)在這三種畸形檢出方面的優(yōu)秀表現(xiàn)，導(dǎo)致孕婦和一些臨床醫(yī)生用無創(chuàng)游離DNA檢測(cè)代替羊水穿刺。

無創(chuàng)游離DNA檢測(cè)是產(chǎn)前篩查的一項(xiàng)巨大進(jìn)步，對(duì)檢出常見染色體數(shù)目異常具有出色的檢驗(yàn)效能。目前，國家規(guī)定無創(chuàng)游離DNA檢測(cè)只能進(jìn)行21三體、18三體以及13三體的篩查，一些臨床研究對(duì)性染色數(shù)目異常以及染色體微缺失和微重復(fù)的檢測(cè)也進(jìn)行了研究，承擔(dān)無創(chuàng)游離DNA檢測(cè)的一些實(shí)驗(yàn)室也會(huì)向臨床提供該方面檢測(cè)數(shù)據(jù)[11]，但這些措施也只能篩出部分的染色體畸形。

無創(chuàng)游離DNA檢測(cè)沒有并發(fā)癥，但只能檢出部分染色體畸形。本研究結(jié)果表明，唐氏篩查高危的孕婦接受無創(chuàng)游離DNA檢測(cè)時(shí)，漏診的病理性染色體畸形占0.78%，其中性染色體異常占0.49%，可疑病理性染色體畸形率占0.83%，主要包括嵌合體(0.61%)，以及新發(fā)生的平衡結(jié)構(gòu)重排(0.17%)。攜帶這些染色體畸形接受無創(chuàng)游離DNA檢測(cè)后將得到陰性結(jié)果，在產(chǎn)前診斷階段如果沒有出現(xiàn)B超下可見形態(tài)改變，將不會(huì)進(jìn)行羊水穿刺，導(dǎo)致不能被檢出，孕婦將失去做進(jìn)一步?jīng)Q定的權(quán)利。這部分染色體畸形兒的出生將為社會(huì)和患兒家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。

無創(chuàng)游離DNA檢測(cè)和有創(chuàng)產(chǎn)前診斷各具優(yōu)缺點(diǎn)，決定選擇何種檢測(cè)是一個(gè)艱難的平衡[12,13]。一些專家支持?jǐn)U大無創(chuàng)游離DNA檢測(cè)的臨床使用，一些專家持否定態(tài)度，認(rèn)為孕婦應(yīng)該進(jìn)行羊水穿刺檢查[14]。正確選擇合適的檢查方法應(yīng)該建立在醫(yī)生和孕婦充分溝通的基礎(chǔ)上，必要時(shí)需要咨詢遺傳專業(yè)醫(yī)生。孕婦具有對(duì)選擇何種檢查的權(quán)利，醫(yī)生應(yīng)該向孕婦詳細(xì)介紹各種檢查的優(yōu)缺點(diǎn)，包括羊水檢查的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)、無創(chuàng)游離DNA檢測(cè)的漏診風(fēng)險(xiǎn)等，在目前醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜的執(zhí)業(yè)環(huán)境下[15]，更應(yīng)該如此?？紤]到無創(chuàng)檢查價(jià)格昂貴，羊水穿刺價(jià)格便宜并且染色體畸形檢出種類較齊全，以及羊水穿刺導(dǎo)致的流產(chǎn)率較低等因素，我們更傾向于孕婦進(jìn)行羊水穿刺檢查。

綜上所述，接受無創(chuàng)游離DNA檢測(cè)的唐氏篩查高危孕婦存在潛在的染色體畸形漏診風(fēng)險(xiǎn)，所以在醫(yī)生和孕婦充分溝通的基礎(chǔ)上，選擇合適的檢查方法是進(jìn)行產(chǎn)前檢查的關(guān)鍵。本研究提供的數(shù)據(jù)將為臨床醫(yī)生和唐氏篩查高危孕婦提供必要數(shù)據(jù)支撐，在羊水穿刺和無創(chuàng)游離DNA檢測(cè)間做出適合自己的選擇。