吳國(guó)英，王 凱，朱向偉

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病，在泌尿外科住院患者中占居首位，我國(guó)泌尿系結(jié)石在《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《中藏經(jīng)》中已有記載，近年來(lái)，隨著飲食結(jié)構(gòu)及飲食習(xí)慣的改變，其發(fā)病率居高不下，且呈不斷上升趨勢(shì)。在我國(guó)的發(fā)病率為1%～5%，其十年復(fù)發(fā)率高達(dá)50%。隨著人們對(duì)泌尿系結(jié)石治療研究的不斷深入，微創(chuàng)外科技術(shù)的迅猛發(fā)展，臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，泌尿系結(jié)石的治療已有開放手術(shù)切開取石逐漸向微創(chuàng)方向發(fā)展。該文僅就近年來(lái)上尿路結(jié)石治療研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 體外沖擊波碎石

體外沖擊波碎石（ESWL）已有30余年，其通過高電壓水中放電，產(chǎn)生高能沖擊波將結(jié)石粉碎并隨尿液排出達(dá)到治療目的［1］，由于其療效顯著，損傷較輕，是大多數(shù)上尿路結(jié)石外科治療公認(rèn)的首選方法，被譽(yù)為尿石癥治療上的革命。ESWL推薦為1 cm以下輸尿管上段結(jié)石、2 cm以下腎結(jié)石治療的一線方案［2］，肥胖、結(jié)石＞1 cm 輸尿管中段結(jié)石、嚴(yán)重腎積水患者，推薦一線治療為腔鏡取石，而不是體外沖擊波碎石［3］。影響ESWL的因素包括碎石機(jī)的功效、結(jié)石大小、位置、結(jié)石成分、硬度（CT值可以預(yù)測(cè)碎石效果［4］）、患者對(duì)體外沖擊波碎石的適應(yīng)性以及醫(yī)務(wù)人員對(duì)體外沖擊波碎石的操作技能等，這些因素中的每一項(xiàng)都顯著影響體外沖擊波碎石的治療效果。有研究表明ESWL后應(yīng)用α-受體阻滯劑如鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊可促進(jìn)排石，也有研究表明ESWL后應(yīng)用α-受體阻滯劑對(duì)促進(jìn)排石沒有作用，因此對(duì)ESWL后應(yīng)用α-受體阻滯劑是否有促進(jìn)排石作用需進(jìn)一步研究明確［5-7］。ESWL的禁忌證包括妊娠、未經(jīng)糾正的出血性疾病、嚴(yán)重的尿路感染、結(jié)石以下尿路梗阻、嚴(yán)重肥胖/骨骼畸形等［1］。盡管ESWL為非侵入性治療泌尿系結(jié)石手術(shù)，但其也存在一定的并發(fā)癥，主要包括血尿、疼痛、腎實(shí)質(zhì)出血、腎包膜下血腫、腎萎縮等，也有研究顯示ESWL可增加高血壓和糖尿病的發(fā)生率［8-10］。隨著沖擊波促排石系統(tǒng)的不斷研發(fā)，開創(chuàng)了體外沖擊波碎石的新篇章。但隨著內(nèi)鏡取石愈發(fā)微創(chuàng)化，ESWL地位正面臨挑戰(zhàn)，再好的技術(shù)，治療效果取決于訓(xùn)練有素的醫(yī)師、優(yōu)良的設(shè)備和適合的患者及其配合意愿，所以只要符合 ESWL指征，就應(yīng)首選 ESWL，但是也要避免一味追求體外碎石成功率，而無(wú)限制地追加碎石能量和沖擊次數(shù)，ESWL 2次失敗的患者，要改用其他治療方案，以防多次碎石造成組織損害［1］。

2 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL），俗稱“打洞取石”，是復(fù)雜性腎結(jié)石治療的首選方法，PCNL在上尿路結(jié)石治療中有最高的無(wú)石率［11］，但對(duì)機(jī)體造成損傷可致出血概率增加，存在血管栓塞風(fēng)險(xiǎn)。德國(guó)研究人員發(fā)明的一種可視性經(jīng)皮腎穿刺針，通過配備的光學(xué)系統(tǒng)直視觀察穿刺進(jìn)針過程，了解穿刺是否進(jìn)入目標(biāo)腎盞，從而提高穿刺安全性，減少穿刺并發(fā)癥［12］。2016AUA指南推薦腎結(jié)石＞2 cm者首選PCNL。

俯臥位是PCNL經(jīng)典體位［13］，也可采用非俯臥位（完全仰臥/斜臥位）進(jìn)行PCNL。研究認(rèn)為，改變體位可改善患者術(shù)中舒適度，縮短手術(shù)時(shí)間，結(jié)石清除率近似［14，15］。X線作為經(jīng)典方法在歐美等國(guó)家一直作為主流，在國(guó)內(nèi)超聲是最常用的一種方式。

隨著現(xiàn)代外科治療朝著更加微創(chuàng)、精準(zhǔn)、快速康復(fù)的方向發(fā)展，碎石設(shè)備的改進(jìn)以及對(duì)大通道相關(guān)手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，F(xiàn)30-F32及以上通道在國(guó)內(nèi)開展越來(lái)越少，而傾向于使用F14-F24通道，國(guó)外學(xué)者近年來(lái)采用UMPNL（ultra mini percutaneous nephrolithotomy）技術(shù)，是PCNL中的微創(chuàng)技術(shù)，采用4.85 超細(xì)全程可視針狀內(nèi)鏡［16，17］。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，接受UMPNL的患者出血少、其手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均較短、需留置腎造瘺管或置入雙J管顯著減少，是一種安全有效的治療方案，對(duì)不希望留置腎造瘺管或置入雙J管的患者而言，該方法可作為治療10～20 mm結(jié)石的一種非常有價(jià)值的方法［18］。我國(guó)大多數(shù)單位采用F14-F24經(jīng)皮腎通道，為避免術(shù)后出血而留置造瘺管 3～4 d［19］。

不管何種設(shè)備，包括SMP、UMPNL或者各種手段、器械的出現(xiàn)，經(jīng)皮腎穿刺是PCNL成功的關(guān)鍵［20］，建立一個(gè)良好的經(jīng)皮腎鏡通道是最重要的，意味著更高的結(jié)石清除率及更低的并發(fā)癥發(fā)生率。醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，PCNL的地位還未消退，但可以預(yù)見在未來(lái)，PCNL將會(huì)被更為微創(chuàng)的輸尿管軟鏡技術(shù)所取代。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的發(fā)展還不均衡，尚存在一些不同意見，但應(yīng)本著患者利益為首的原則，采用科學(xué)的態(tài)度，遵守基本操作原則，才能保證手術(shù)的安全有效。

3 輸尿管軟鏡碎石術(shù)

輸尿管軟鏡技術(shù)是泌尿外科領(lǐng)域一門新興的微創(chuàng)技術(shù)，自1964年Marshall首次報(bào)道運(yùn)用輸尿管軟鏡觀察輸尿管結(jié)石以來(lái)，已有50多年；近20年來(lái)，輸尿管軟鏡及其輔助器械（碎石設(shè)備、套石網(wǎng)籃、輸尿管軟鏡通道鞘等）飛速發(fā)展，具有體外沖擊波碎石損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，而且具備經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)療效確切的特點(diǎn)，使其在處理上尿路結(jié)石方面，越來(lái)越受到泌尿外科醫(yī)師的青睞。

起初推薦輸尿管軟鏡碎石術(shù)處理＜2 cm的上尿路結(jié)石，隨著對(duì)輸尿管軟鏡碎石術(shù)的經(jīng)驗(yàn)積累及設(shè)備改進(jìn)，國(guó)內(nèi)外均有使用輸尿管軟鏡處理＞2 cm結(jié)石的相關(guān)報(bào)道，并取得了較好的治療效果，此外輸尿管軟鏡碎石術(shù)能對(duì)以往手術(shù)難以處理的特殊上尿路結(jié)石（馬蹄腎結(jié)石、移植腎結(jié)石、海綿腎結(jié)石等）進(jìn)行精準(zhǔn)治療［21-24］。

輸尿管軟鏡碎石術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，在結(jié)石清除率及低并發(fā)癥發(fā)生率方面尤佳，其并發(fā)癥主要包括感染、輸尿管損傷、輸尿管狹窄等，總體發(fā)生率約 2%～8%［25-27］。

總之，隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的飛速發(fā)展及其在臨床工作中的推廣，其已經(jīng)成為治療上尿路結(jié)石的一種安全有效的方法，而且患者微創(chuàng)意識(shí)提高，輸尿管軟鏡技術(shù)的發(fā)展空間必將更加廣闊。

4 碩通鏡碎石清石術(shù)

碩通鏡碎石取石術(shù)為近年結(jié)石治療新技術(shù)，其適應(yīng)證為上尿路結(jié)石，尤其是孤立腎、馬蹄腎、有出血傾向、脊柱畸形、腎功能不全者。其避免了經(jīng)皮腎鏡打洞取石式損傷帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，并有效解決輸尿管軟鏡不能主動(dòng)清石的弊端，還能降低腎盂壓力，是目前治療泌尿系結(jié)石的前沿手術(shù)方式。

碩通鏡包括標(biāo)準(zhǔn)鏡和碎石鏡，手術(shù)時(shí)，先用標(biāo)準(zhǔn)鏡和硬性輸尿管通道鞘組合，然后置入輸尿管觀察結(jié)石情況，退出標(biāo)準(zhǔn)鏡，留置硬性輸尿管通道鞘。硬性外鞘末端連接可控負(fù)壓吸引器，可通過負(fù)壓閥門控制腎盂內(nèi)壓力，然后置入碎石鏡，使用鈥激光行碎石操作，碎石過程中借助負(fù)壓吸引器將碎石及膿液吸出，手術(shù)過程既保證手術(shù)野的清晰，又降低腎盂內(nèi)壓，同時(shí)又主動(dòng)吸出碎石及膿液，大大增加一期碎石清石率，也有效避免菌尿反流，減少術(shù)后膿毒血癥的發(fā)生。其缺點(diǎn)是碩通鏡屬于硬鏡，無(wú)法處理腎下盞結(jié)石，此時(shí)可以聯(lián)合輸尿管軟鏡進(jìn)行處理［28-30］。

碩通鏡是一種無(wú)創(chuàng)取石的創(chuàng)新技術(shù)，其在上尿路結(jié)石微創(chuàng)治療中能夠很好解決傳統(tǒng)技術(shù)困擾的臨床治療問題，循環(huán)流動(dòng)的持續(xù)灌注以及負(fù)壓吸引使得上尿路結(jié)石碎石清石變得安全高效，而手術(shù)費(fèi)用則相比輸尿管軟鏡更低廉，明顯減輕患者負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣。

綜上所述可見，體外沖擊波碎石創(chuàng)傷小、門診治療簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，在泌尿系結(jié)石治療上具有重要地位，但其碎石后排石過程中仍可能會(huì)引起腎絞痛及清石率較低等弊端。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)有著較高的碎石清石率，但其需穿過腎臟組織，操作復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中、術(shù)后存在大出血、敗血癥及周圍組織損傷等，使微創(chuàng)變?yōu)橹貏?chuàng)，嚴(yán)重者需切除腎臟甚至導(dǎo)致死亡。輸尿管軟鏡碎石術(shù)在結(jié)石清除率及低并發(fā)癥發(fā)生率方面尤佳，但其輸尿管擴(kuò)張鞘內(nèi)徑較小，且無(wú)負(fù)壓吸引裝置，無(wú)法及時(shí)有效地吸出尿路中膿液，從而導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生膿毒血癥嚴(yán)重并發(fā)癥，且由于軟鏡使用和保管過程中極易損壞，維修成本高昂且周期較長(zhǎng)，這些都不同程度限制其普及。碩通鏡碎石清石術(shù)治療上尿路結(jié)石具有清石率高、安全性好、費(fèi)用低的特點(diǎn)，但由于其臨床研究數(shù)據(jù)來(lái)源單一，仍需多中心、大樣本的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。總之，上尿路結(jié)石治療方法各種各樣，影響結(jié)石治療方法選擇的因素很多，包括臨床醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)，微創(chuàng)技術(shù)掌握的熟練程度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)各種腔鏡及碎石設(shè)備情況，患者情況及結(jié)石情況等等，在臨床工作中，應(yīng)根據(jù)患者具體情況具體分析，選擇更合適的方法，給予針對(duì)性的治療方案，提高治療效果。隨著碎石技術(shù)的不斷發(fā)展及結(jié)石治療研究的不斷深入，結(jié)石治療手段將更加豐富，結(jié)石的清除率將不斷提高，創(chuàng)傷將越來(lái)越小，尋求更加理想的治療方法還需不斷探索、創(chuàng)新。