李明峽 溫小紅 吳 健 姚永興

主動(dòng)脈瓣置換的傳統(tǒng)手術(shù)方式為體外循環(huán)輔助下經(jīng)胸骨正中切口。對(duì)于高齡和（或）伴有糖尿病、腎功能不全等疾病的患者，常常由于全身情況不佳而無法接受傳統(tǒng)手術(shù)。據(jù)報(bào)道，有高達(dá)30%～40%的主動(dòng)脈瓣病變患者因不能耐受手術(shù)退而接受藥物治療，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量［1］。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVI）為近年出現(xiàn)的新穎手術(shù)方式，主要通過大動(dòng)脈（股動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、腋動(dòng)脈）途徑實(shí)施，因創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快受到外科醫(yī)師和高齡患者的青睞。相比于經(jīng)大動(dòng)脈途徑，經(jīng)心尖TAVI操作更為直接，可以克服外周血管條件不良等障礙，具有經(jīng)大動(dòng)脈途徑所不具備的優(yōu)勢(shì)［2］。但是，經(jīng)心尖途徑由于需要誘發(fā)無脈性室性心動(dòng)過速，對(duì)麻醉管理的要求較高。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院最近完成3例經(jīng)心尖TAVI，現(xiàn)將麻醉經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料 病例1，女性，74歲，體重43 kg，診斷為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓病、二尖瓣返流（輕度）。經(jīng)胸心臟超聲檢查：主動(dòng)脈內(nèi)徑（AO）33 mm，室間隔厚度（IVSd）8 mm，左心室舒張期內(nèi)徑（LVDd）52 mm，左心室縮短分?jǐn)?shù)（FS）0.27，心率92次/min，左心房內(nèi)徑（LA）24 mm，左心室后壁厚度（LVPWd）8 mm，左心室收縮期內(nèi)徑（LVDs）38 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）0.52，右心室內(nèi)徑（RV）11 mm，收縮期經(jīng)主動(dòng)脈瓣峰值流速2.0 m/s，峰值壓差16 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），瓣膜面積1.47 cm2，瓣環(huán)直徑24 mm。心電圖檢查：竇性心動(dòng)過速，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，頻發(fā)房性早搏，時(shí)呈短陣房性心動(dòng)過速；左心室高電壓，T波改變。NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅲ級(jí)。血常規(guī)、肝和腎功能、凝血功能檢查均未見明顯異常。擬在全身麻醉下行經(jīng)心尖TAVI。

病例2，男性，70歲，體重68 kg，診斷為主動(dòng)脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全、二尖瓣輕度返流。經(jīng)胸心臟超聲檢查：AO 33 mm，IVSd 16 mm，LVDd 49 mm，心率65次/min，F(xiàn)S 0.40，LA 38 mm，LVPWd 14 mm，LVDs 30 mm，LVEF 0.71，主動(dòng)脈瓣多發(fā)鈣化，二葉瓣式主動(dòng)脈瓣不排除，重度狹窄伴中度關(guān)閉不全，左心室壁明顯增厚，室間隔與左心室后壁逆向運(yùn)動(dòng)，高血壓性心臟病合并肥厚型心肌病可能，左心室舒張功能減退，二、三尖瓣輕度返流；收縮期經(jīng)主動(dòng)脈瓣峰值流速約4.8 m/s，估測(cè)最大壓差約92 mm Hg，主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)內(nèi)徑約25 mm，主動(dòng)脈瓣口面積約1.8 cm2，舒張期二尖瓣口血流E峰與A峰比值＜1。冠狀動(dòng)脈CT血管造影檢查（CTA）重建：冠狀動(dòng)脈多發(fā)鈣化斑塊成形伴相應(yīng)管腔不同程度狹窄，主動(dòng)脈和弓部分支、主動(dòng)脈瓣區(qū)多發(fā)鈣化，左心室增大。冠狀動(dòng)脈造影檢查：右冠狀動(dòng)脈全程管壁不規(guī)則，近段30%狹窄，中段多處30%狹窄，局部瘤樣擴(kuò)張，遠(yuǎn)段40%狹窄；左主干和前降支近段鈣化明顯，前降支近段30%狹窄，中段50%狹窄，遠(yuǎn)段30%狹窄；第二對(duì)角支開口50%狹窄，左回旋支開口60%狹窄，中段30%狹窄，近中段80%狹窄。MRI檢查：兩側(cè)側(cè)腦室旁、半卵圓中心和兩側(cè)額頂葉皮層多發(fā)缺血梗死灶，老年性腦改變。心電圖檢查：竇性心律，左心室高電壓，偶發(fā)室性早搏，ST-T波改變。NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)，ASA分級(jí)Ⅳ級(jí)。血常規(guī)、肝功能、凝血功能檢查均未見異常，尿素7.47 mmol/L，肌酐105μmol/L。擬在全身麻醉下行經(jīng)心尖TAVI。

病例3，男性，59歲，體重64 kg，診斷為主動(dòng)脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全、二尖瓣返流（輕度）。經(jīng)胸心臟超聲檢查：AO 38 mm，IVSd 13 mm，LVDd 76 mm，心率80 次/min，F(xiàn)S 0.26，LA 45 mm，LVPWd 13.5 mm，LVDs 56 mm，LVEF 0.49，主動(dòng)脈瓣呈三葉式，鈣化，右冠瓣明顯，瓣環(huán)亦累及，主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)面積4.77 cm2，收縮期經(jīng)主動(dòng)脈瓣峰值流速4.5 m/s，峰值壓差79 mm Hg，三尖瓣右心房側(cè)可探及湍流頻譜，峰值流速3.67 m/s，計(jì)算肺動(dòng)脈收縮壓59 mm Hg。診斷：主動(dòng)脈瓣鈣化伴狹窄（中重度），伴關(guān)閉不全（重度），左心房、左心室增大，室壁向心性增厚，室間隔與左心室后壁逆向運(yùn)動(dòng)，左心室收縮功能減退，三尖瓣返流（輕度），肺動(dòng)脈壓增高，二尖瓣輕度返流。心電圖檢查：竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，左前分支傳導(dǎo)阻滯，左心室高電壓，ST-T改變。NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)，ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)。血常規(guī)、肝和腎功能、凝血功能檢查均未見異常。擬在全身麻醉下行經(jīng)心尖TAVI。

1.2 麻醉經(jīng)過 體外循環(huán)準(zhǔn)備后入手術(shù)室，監(jiān)測(cè)心電圖和脈搏血氧飽和度。開放外周靜脈，于局部麻醉下行橈動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。全身麻醉誘導(dǎo)藥物：依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，羅庫溴銨0.8～1.0 mg/kg，舒芬太尼0.5～1.0μg/kg。氣管插管后控制呼吸，持續(xù)泵注丙泊酚6～8 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.3μg/（kg·min），維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）45～60，麻醉后持續(xù)泵注去甲腎上腺素0.04～0.20μg/（kg·min），維持平均動(dòng)脈壓（MAP）70～75 mm Hg。氣管插管完成后行經(jīng)食管超聲心電圖（TEE）檢查。啟用自體血回輸裝置。監(jiān)測(cè)尿量。頸內(nèi)靜脈置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，并經(jīng)血管鞘植入5F球囊臨時(shí)雙極起搏導(dǎo)管（Fast-CathTM，美國），數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查證實(shí)起搏導(dǎo)管位于右心室尖。為調(diào)試確保起搏導(dǎo)線工作正常，將起搏器頻率調(diào)至180次/min，快速心室率使血壓基線變平，壓力降至50 mm Hg左右即認(rèn)為效果滿意，停止起搏后妥善固定起搏導(dǎo)線。病例2和病例3患者為主動(dòng)脈狹窄，球囊擴(kuò)張時(shí)誘發(fā)室性心動(dòng)過速，收縮壓降至50 mm Hg左右，擴(kuò)張完成即停止起搏，泵注去甲腎上腺素使收縮壓恢復(fù)至90 mm Hg左右。瓣膜支架置入后經(jīng)TEE檢查確認(rèn)主動(dòng)脈瓣開放好，未見明顯返流。病例2瓣膜支架置入后血壓較前明顯升高，予靜脈泵注硝酸甘油0.3～0.6μg/（kg·min），加深麻醉后維持 MAP 70～75 mm Hg。術(shù)中靜脈輸注晶體液，病例1的手術(shù)時(shí)間為215 min，輸液3 750 m L，均為乳酸鈉林格液，尿量350 m L/h；病例2的手術(shù)時(shí)間為138 min，輸液2 550 m L，其中乳酸鈉林格液1 750 mL、白蛋白300 mL、自體血500 mL，尿量45 mL/h；病例3的手術(shù)時(shí)間為219 min，尿量120 mL/h，輸 液 2 000 m L，其 中 乳 酸 鈉 林 格 液1 500 m L、自體血500 m L。3例患者均未出現(xiàn)難以控制的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。病例1和病例2帶管入ICU，病例3術(shù)畢清醒，拔管后入ICU。病例1和病例2均在術(shù)后7 d康復(fù)出院；病例3術(shù)后6 d形成主動(dòng)脈夾層，急診行升主動(dòng)脈置換術(shù)，后發(fā)生急性腎衰竭，行持續(xù)性腎替代治療后腎功能恢復(fù)，術(shù)后40 d出院。

2 討 論

經(jīng)心尖TAVI雖然創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，但是需要通過左心室安置輸送裝置，對(duì)心臟的機(jī)械刺激可能誘發(fā)心律失常和低血壓，甚至發(fā)生室性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)等危及生命的并發(fā)癥，由于缺乏體外循環(huán)的輔助，對(duì)麻醉管理提出了更高的要求。術(shù)中需準(zhǔn)備兩路中心靜脈，一路用于快速輸液和泵注血管活性藥物，另一路用于安置臨時(shí)起搏導(dǎo)線。同時(shí)準(zhǔn)備體外除顫電極片，調(diào)試確保起搏導(dǎo)線和體外除顫電極片工作正常。術(shù)中需密切監(jiān)測(cè)患者的心電圖和有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，及時(shí)處理操作引起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。心尖操作時(shí)泵注硝酸甘油控制性降壓，并應(yīng)用利多卡因、瑞芬太尼、右美托咪定等藥物降低心臟應(yīng)激性。根據(jù)需要調(diào)整瑞芬太尼泵注速度，以防心率過快影響外科操作。

與傳統(tǒng)經(jīng)胸骨的開胸手術(shù)相比，雖然TAVI手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快和無需體外循環(huán)等優(yōu)勢(shì)，但仍有一些潛在并發(fā)癥，包括周圍血管并發(fā)癥、瓣周漏和瓣膜支架移位、心臟傳導(dǎo)阻滯、冠狀動(dòng)脈閉塞、主動(dòng)脈夾層、瓣環(huán)撕裂、腦卒中、急性腎損傷等，可能影響患者預(yù)后［3］。有研究［4］發(fā)現(xiàn)，急性腎損傷是TAVI術(shù)后較常見的并發(fā)癥之一，其可能原因?yàn)槟I臟灌注不足、造影劑腎病和患者存在的基礎(chǔ)疾?。ㄈ缤庵苎芗膊?、糖尿病等）。預(yù)防急性腎損傷的方法有提高腎灌注、減少造影劑的使用量和及時(shí)利尿等［5］。本組病例1和病例2術(shù)后均未出現(xiàn)肌酐和尿素氮水平顯著升高，說明手術(shù)和麻醉過程中的短暫低血壓和兒茶酚胺的應(yīng)用不會(huì)產(chǎn)生明顯的腎功能損害。

術(shù)后急性主動(dòng)脈夾層是TAVI的嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，病情兇險(xiǎn)，病死率高，需緊急評(píng)估并積極處理。本組病例3術(shù)后第6天發(fā)生暈厥和左側(cè)肢體無力，CT檢查發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層（DebakeyⅡ型），再次手術(shù)行升主動(dòng)脈置換，經(jīng)過較長時(shí)間治療才得以康復(fù)。TAVI術(shù)后主動(dòng)脈夾層的發(fā)生率為0～4%，可能的原因是術(shù)中放置導(dǎo)引鋼絲和輸送鞘管時(shí)對(duì)主動(dòng)脈內(nèi)膜造成機(jī)械性創(chuàng)傷，破損的內(nèi)膜在血流的沖刷下，逐漸剝離［3］。病例3在瓣膜支架置入時(shí)欠順利，因瓣周漏而植入第2個(gè)瓣膜，俗稱瓣中瓣法［6］，患者術(shù)后發(fā)生主動(dòng)脈夾層可能與手術(shù)操作引起的動(dòng)脈內(nèi)膜損傷有關(guān)，夾層累及頭臂干，導(dǎo)致暈厥發(fā)生。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜破口位于支架瓣膜上方約5 cm處，向遠(yuǎn)端剝離，但未累及左、右冠狀動(dòng)脈，原支架瓣膜功能良好，故行升主動(dòng)脈置換。

通過本組病例，得到以下體會(huì)。① 心尖操作過程中若發(fā)生出血和循環(huán)波動(dòng)，避免使用腎上腺素，以免心肌應(yīng)激性過高發(fā)生心律失常，可根據(jù)循環(huán)情況考慮使用去甲腎上腺素、多巴酚丁胺等藥物提升血壓。② 對(duì)于伴主動(dòng)脈瓣狹窄的患者，主動(dòng)脈球囊擴(kuò)張時(shí)會(huì)誘發(fā)無脈性室性心動(dòng)過速，此時(shí)心室率達(dá)180次/min，血壓曲線低平，心臟基本處于無效收縮狀態(tài)；當(dāng)停止起搏信號(hào)后，若患者發(fā)生嚴(yán)重心律失常（如室上性心動(dòng)過速或快心室率心房顫動(dòng)），優(yōu)先采用電復(fù)律終止。起搏前MAP宜維持在＞75 mm Hg，同時(shí)控制心室起搏時(shí)間，以避免低血壓時(shí)間過長［7］，防止冠狀動(dòng)脈灌注不足、惡性心律失常和腎臟低灌注的發(fā)生。術(shù)中進(jìn)行球囊擴(kuò)張、瓣膜支架置入的過程中可能出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈血流中斷，甚至心搏驟停，故仍需做好緊急體外循環(huán)的準(zhǔn)備。③病例3在術(shù)后形成主動(dòng)脈夾層，提示手術(shù)操作有損傷內(nèi)膜的可能。術(shù)后須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的神志和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。因主動(dòng)脈夾層的病情兇險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)及時(shí)行心臟超聲檢查以排除夾層可能。因患者對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力進(jìn)一步降低，再次手術(shù)時(shí)術(shù)中尤需維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和對(duì)重要器官功能進(jìn)行保護(hù)。