劉曉靜, 孟令棟, 黃 萍 ,沙 鑫, 劉 珂, 鄒燕勤

(江蘇省揚州市中醫(yī)院, 江蘇 揚州, 225002)

慢性腎衰竭多發(fā)生于各種慢性腎臟疾病后期，是以代謝產(chǎn)物和毒物潴留，水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)及某些內(nèi)分泌功能異常為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。慢性腎衰竭病情進展緩慢，且病程一般為不可逆，多呈進行性進展和加重。慢性腎衰竭發(fā)病率高，治療困難，預(yù)后極差。中醫(yī)藥在治療慢性腎衰竭等慢性疾病方面具有明顯的優(yōu)勢，可有效延緩慢性腎衰竭的進展，現(xiàn)綜述如下。

1 中醫(yī)學(xué)對慢性腎衰竭病名的認識

慢性腎衰竭在中國古典醫(yī)籍中并無完全對應(yīng)的病名，多歸屬于中醫(yī)學(xué)的“水腫”“關(guān)格” “癃閉”“虛勞”“腰痛”“溺毒”“腎風(fēng)”等范疇[2]?！鹅`樞·水脹》曰: “目窠上微腫，如新臥起之狀，其勁脈動，時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣?！敝赋鏊[的發(fā)病原因為外感風(fēng)寒，病在于腎?！蹲C治匯補·癃閉》認為“既關(guān)且格必小便不通，旦夕之間陡增嘔惡，此因濁邪壅塞三焦，正氣不得升降，所以關(guān)應(yīng)下而小便閉，格應(yīng)上而生嘔吐，陰陽閉絕，一日即死，最為危候?！贝嗣枋雠c慢性腎衰竭之小便不通而致酸中毒危癥極為相似。何廉臣在《重訂廣溫?zé)嵴摗分兄赋觥澳缍救胙?，血毒上腦之候。頭痛目暈，視物朦朧，耳鳴耳聾，惡心嘔吐，呼吸帶有溺毒，間或猝發(fā)癲癇狀，甚或神昏驚厥，不省人事，循衣摸床撮空，舌苔腐，間有黑點?！逼涿枋雠c尿毒癥毒素潴留引起的神經(jīng)系統(tǒng)損害，水、電解質(zhì)紊亂以及酸堿平衡失調(diào)等誘發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀極為相似。鄒燕勤[3]認為慢性腎衰竭屬中醫(yī)的“腎勞”。聶莉芳[4]則將其歸屬于中醫(yī)的“關(guān)格病”范疇。劉玉寧[5]從微觀層面認識到慢性腎衰竭屬中醫(yī)微形瘕積證，腎之瘕積。

2 中醫(yī)學(xué)對慢性腎衰竭病因病機的認識

中醫(yī)認為本病主要是因病變遷延日久，臟腑功能虛損，其中以肝、脾、腎虛為主，病情逐漸發(fā)展而加重; 或因外邪侵襲，情志飲食所傷，勞累過度而使病情加重。最終可導(dǎo)致正氣虛衰，濁邪壅滯而發(fā)諸證。其發(fā)病機制中以脾腎虛衰、濁毒潴留最為關(guān)鍵。腎陰虛日久則陽必虛，陽虛則不化陰，分泌清濁功能減退，致濕濁潴留; 肝陰虛則氣機不利，更使?jié)駶嶂半y以疏泄; 腎陽虛失于溫煦，則脾陽亦傷，脾陽虛運化失健，則濕濁內(nèi)停。肝、脾、腎三臟俱虛，從而使氣機不能疏泄而阻滯，水濕不得健運而內(nèi)蘊，濁毒壅留，血運受阻而瘀滯，壅塞三焦，而致關(guān)格不通。整個病變過程以本虛、標實為主要表現(xiàn)。

孫偉[6]認為腎虛是慢性腎衰竭發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，濕(熱)與瘀既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，濕瘀愈明顯，腎損害愈重，而腎臟病變越重，則濕瘀更易產(chǎn)生，且不易消散，反過來又會加重腎虛。鄭平東[7]認為脾腎虛損是本病的根本原因，腎病日久，損及分清泌濁的功能，使“濕濁”貯留體內(nèi)，彌漫三焦，波及其他臟腑，而引發(fā)本病。他指出慢性腎衰竭的形成存在著虛、實、瘀、毒4大病機，其中病機的關(guān)鍵是脾腎衰敗、濕濁潴留。劉寶厚[8]認為“瘀血不去，腎氣難復(fù)”，血瘀是腎衰竭進展的重要影響因素，瘀血內(nèi)阻于腎，氣化失司，水道不利，發(fā)為水腫; 日久可生濕化濁，聚而成毒，進一步加重腎臟損傷。黃春林[9]認為慢性腎衰竭的病機以脾腎虛損為本，脾氣不運、腎精不足為其核心，濕濁之邪是其主要致病因素之一，且貫穿始終，病變?nèi)站?，氣血阻滯、濁毒?nèi)停，虛實錯雜，最終導(dǎo)致終末期腎病的發(fā)生。李桂明[10]認為，脾腎虧虛為慢性腎衰發(fā)病之本，且以腎虛為主，濕濁、郁熱等邪毒為標，血行瘀滯貫穿疾病始終。

3 慢性腎衰竭的中醫(yī)辨證分期論治

辨證論治是中醫(yī)治療的準則，它立足于證候的辨與治，充分反映了中醫(yī)學(xué)的整體觀、動態(tài)觀以及個體化的特色。慢性腎衰竭病程綿長，病機變化多樣，其癥狀在不同的病程階段呈現(xiàn)出不同的證候，臨床治療中應(yīng)辨證論治，隨癥加減。盧躍卿[11]治療慢性腎衰竭以健脾補腎為基本法則，在此基礎(chǔ)上，再根據(jù)臨床癥狀、舌苔、脈象進行綜合分析。盧躍卿將本病分為脾腎氣虛型與濕濁中阻型。張琪[12]將慢性腎衰竭的具體治療分為3期，早期的治療以健脾補腎為關(guān)鍵，辨證使用脾腎雙補方治療。該方藥物組成為黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、何首烏、熟地黃、菟絲子、女貞子、山茱萸、山藥、仙茅、枸杞子、丹參、山楂、益母草等。中期重視補瀉兼施。臨床以脾腎兩虛，濕濁瘀阻者居多，因此以扶正祛邪、標本兼顧的原則，施以補益脾腎，活血瀉濁之法，投以扶正化濁活血湯治療。該方藥物組成為人參、白術(shù)、菟絲子、熟地黃、淫羊藿葉、黃連、大黃、草果、半夏、桃仁、紅花、丹參、赤芍、甘草、茯苓。晚期治療不僅重在瀉濁解毒，還應(yīng)顧護胃氣。多采用化濁瀉熱法和活血解毒法，常用化濁湯合活血解毒湯。鄒燕勤[13]重視整體論治，強調(diào)臟腑間的相互關(guān)系，尤以脾腎為重，治療慢性腎衰竭，主要以補脾益腎為法，佐以泄?jié)幔J為脾胃功能之盛衰為腎臟病變進退之樞機，補腎必用健脾，常以太子參、茯苓、白術(shù)、甘草、薏苡仁、黃芪為基本方加減補氣健脾，以后天脾胃充養(yǎng)先天之腎。郭兆安[14]教授基于脾腎兩虛、濁瘀阻滯的病機，治以健脾補腎、活血泄?jié)幔詳M方祛毒散，以大黃通腑泄?jié)幔S芪、黨參、砂仁健脾益氣，山萸肉、枸杞溫陽補腎，熟地黃、當(dāng)歸補血滋陰，川牛膝、雞血藤活血通絡(luò)。郭兆安在畢氏大黃公牡湯的基礎(chǔ)上加熟附子、丹參組成清氮灌腸方，諸藥合用，瀉濁解毒，溫陽活血。2010年國家中醫(yī)藥管理局出版的《慢性腎功能衰竭中醫(yī)診療方案》中，將慢性腎衰竭分為本虛證(共5型)及標實證(共5型)，以正虛證為主，兼夾標實證。正虛證5型為脾腎氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、陽陽兩虛，標實證5型為水氣、濕濁、濕熱、瘀血、風(fēng)動，為慢性腎衰竭中醫(yī)辨證分型的規(guī)范化奠定了基礎(chǔ)。

4 慢性腎衰竭的中成藥治療

尿毒清顆粒由大黃、黃芪、桑白皮、何首烏、苦參、白術(shù)、茯苓等組成，具有通腑降濁、健脾利濕、活血化瘀的功效，可用于治療慢性腎衰竭氮質(zhì)血癥期和尿毒癥早期、中醫(yī)辨證屬脾虛濕濁證和脾虛血瘀證者?，F(xiàn)代藥理研究表明其能降低肌酐、尿素氮水平，改善腎性貧血，對提高血鈣、降低血磷水平也有一定作用，從而改善腎功能，延緩?fù)肝鰰r間。金水寶膠囊主要成分是發(fā)酵蟲草菌粉，功能為補益肺腎、秘精益氣，可用于治療慢性腎衰竭精氣不足、神疲乏力、腰膝酸軟者。腎衰寧膠囊是治療慢性腎功能衰竭的?？朴盟?，可益氣健脾、通腑降濁、補肝強腎。研究[15]表明，腎衰寧膠囊可明顯改善早中期慢性腎衰竭患者的臨床癥狀，調(diào)節(jié)腎臟血液循環(huán)，促進毒素排出，降低血清超敏C反應(yīng)蛋白和同型半胱氨酸水平，緩解氧化應(yīng)激和微炎癥狀態(tài)，發(fā)揮腎臟保護作用。海昆腎喜膠囊的主要成分為褐藻多糖硫酸酯，功能化濁排毒，可用于治療慢性腎功能衰竭代償、失代償期和尿毒癥早期濕濁癥者。藥效學(xué)實驗表明，本品能降低腎衰大鼠血清肌酐、尿素氮水平，增加腎衰大鼠血清白蛋白含量，改善腎衰大鼠腎組織形態(tài)的病理改變，對正常和水負荷大鼠有利尿作用，對麻醉犬腎血流量有增加作用。

5 慢性腎衰竭的單味藥治療

大黃被公認為通腑泄?jié)嶂委熉阅I衰竭最有效的藥物，很多中藥復(fù)方中均使用大黃?，F(xiàn)代研究表明，大黃可降低腎小球的高灌注、高濾過狀態(tài)，抑制腎小球系膜細胞增生及成纖維細胞的增殖，減少蛋白質(zhì)，從而抑制腎臟代償性肥大，而且能改善脂代謝紊亂。彭書磊等[16]使用健脾補腎降濁湯聯(lián)合大黃排毒湯灌腸對60例慢性腎衰竭進行分組研究，結(jié)果顯示大黃灌腸組療效明顯優(yōu)于對照組。

黃芪的有效成分為黃芪皂苷、黃芪多糖、異黃酮等，能明顯提高細胞免疫和體液免疫功能，增加機體抵抗力和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，改善腎臟的血流動力學(xué)，減少尿蛋白排泄量，有效抑制并減輕腎小球的基底膜增厚，降低血肌酐水平和自由基產(chǎn)生[17]。李英[18]采用黃芪注射液聯(lián)合穴位注射治療慢性腎衰竭86例，結(jié)果表明其能降低血肌酐和尿素氮，說明黃芪能改善腎血流，擴張血管，降低血壓，同時增強造血系統(tǒng)功能，增強細胞生理代謝水平，延緩腎功能進展。

丹參具有活血化瘀、調(diào)經(jīng)止痛、養(yǎng)血安神的功效。實驗研究[19]提示丹參的腎臟保護作用機制包括拮抗腫瘤壞死因子-β1(TGF-β1)的致纖維化作用而改善大鼠腎臟纖維化程度，抑制促炎因子釋放和氧化應(yīng)激反應(yīng)，降低全血黏度、血漿黏度和纖維蛋白原以改善血液流變學(xué)異常，抑制腎小管上皮細胞的間質(zhì)轉(zhuǎn)化以及改善腸道菌群多樣性等。

冬蟲夏草及其人工發(fā)酵菌絲中含有豐富的游離氨基酸、核苷和微量元素等。實驗表明其可升高血漿總蛋白及白蛋白，同時可以減輕腎小球系膜區(qū)基質(zhì)堆積，減輕毛細血管基底膜增厚，降低血肌酐和尿素氮水平，改善腎功能，減輕殘余腎單位代償性肥大，延緩腎小球硬化，減輕腎組織病理損害程度。衛(wèi)向月等[20]使用阿魏酸鈉聯(lián)合冬蟲夏草治療慢性腎衰竭48例，療效明顯，能有效改善腎功能。

6 慢性腎衰竭的多途徑治療

近年來，慢性腎衰竭的中醫(yī)藥治療理念不斷創(chuàng)新，治療手段日趨多樣化。李志祥等[21]運用益腎通腑泄?jié)峁嗄c方(生大黃、蒲公英、六月雪、生牡蠣、生槐米、熟附子)保留灌腸治療脾腎虧虛、濕濁瘀阻型慢性腎衰竭20例，總有效率為95%。阮維遵運用補腎健脾泄?jié)岱铰?lián)合復(fù)方大黃灌腸液保留灌腸治療脾腎氣虛、濕熱內(nèi)蘊慢性腎衰竭40例, 1次/d, 連續(xù)治療4周，結(jié)果顯示能明顯改善患者主觀癥狀，改善血清肌酐(SCr)、胱抑素C(CysC)、血β2-微球蛋白(β2-MG)等指標水平。葉釗使用自制中藥丸劑(黃芪、杜仲、續(xù)斷、生大黃、當(dāng)歸、益母草、車前子、生牡蠣、淡附子、炒枳殼)外敷雙腎俞穴、神闕穴治療慢性腎衰竭40例, 1次/d, 1周休息1 d, 4周為1個療程，共3個療程，總有效率高達92.5%。巴元明等[22]運用保腎巴布劑穴位貼敷命門及雙側(cè)腎俞、復(fù)溜穴，隔日貼敷1次, 6～8 h/次，療程為2個月，治療腎虛型慢性腎衰竭30例，結(jié)果顯示能明顯改善慢性腎衰竭患者腎功能和臨床癥狀，總有效率高達92.5%。張春麗等應(yīng)用尿毒清顆?？诜浜现兴?大黃、黃芪、丹參、何首烏、白花蛇舌草、冰片)穴位貼敷腎俞、氣海、水分、三陰交治療慢性腎衰竭20例, 2次/d, 4 h/次，連續(xù)治療14 d, 結(jié)果顯示能延緩腎功能進展，改善微炎癥狀態(tài)。錢少兵[23]運用扶正化降湯聯(lián)合中藥(生附子、沉香、川芎、冰片)穴位外敷腎俞、神闕治療慢性腎衰竭3～4期40例, 1次/d, 2 h/次，連續(xù)治療15 d, 總有效率92.5%。胡晚君等[24]使用中藥(生大黃、蒲公英、附子、生龍骨、生牡蠣)保留灌腸聯(lián)合中藥(黃芪、杜仲、川斷、生大黃、當(dāng)歸、益母草、車前子、生牡蠣、淡附子、炒枳殼)穴位敷貼雙側(cè)腎俞、神闕治療慢性腎衰竭3～4期56例，灌腸和穴位敷貼均是1次/d, 8周為1個療程，共3個療程，總有效率83.92%。劉睿等運用健脾益氣清利化瘀方內(nèi)服結(jié)合中藥灌腸、腎俞穴艾灸治療脾腎氣虛夾瘀證慢性腎衰竭1～3期40例，結(jié)果顯示顯效4例，有效22例，穩(wěn)定7例。張雪琴[25]對近年來的慢性腎衰竭中醫(yī)外治法總結(jié)為中藥直腸滴入療法、中藥藥浴、中藥熏洗、中藥穴位貼敷、穴位注射、針刺、灸法、中藥離子導(dǎo)入、耳豆壓穴、臍療、中藥足浴等10種行之有效的方法。