首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 那開憲

北京市朝陽(yáng)區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 張桂云

心力衰竭(心衰)是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征，是一種復(fù)雜的臨床癥候群，是各種心臟病的嚴(yán)重終末階段。以往人們認(rèn)為心力衰竭男性發(fā)病率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于女性，但事實(shí)證明，女性心力衰竭發(fā)病率高于男性，尤其是老年女性。研究表明這是由于心衰危險(xiǎn)因素存在的性別差異以及心力衰竭患者的病理生理學(xué)方面存在性別差異所決定的。因此，在心力衰竭防治中一定要注意性別的差異，并給以相應(yīng)的治療。然而在臨床實(shí)踐過(guò)程中，有的醫(yī)生忽視了患者性別及個(gè)體差異，均采用相同的防治方案，導(dǎo)致不良后果。

一天，筆者受邀去一家社區(qū)醫(yī)院會(huì)診，一共4個(gè)病例(男女各2例)，均為高齡射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心力衰竭患者，其基礎(chǔ)疾病女性均有糖尿病、高血壓、陳舊性腦梗死，1例還合并冠心??；男性均為高血壓、冠心病。4例患者均服用絡(luò)合喜降壓，血壓控制滿意。2例糖尿病患者均服用拜糖平及二甲雙胍控制糖尿病，糖尿病控制不滿意，糖化血紅蛋白8%～10%，餐前血糖8～9mmol/L，餐后血糖11～13mmol/L。醫(yī)生曾經(jīng)建議患者應(yīng)用胰島素治療，但患者不同意。4例患者控制心力衰竭均應(yīng)用硝酸甘油靜點(diǎn)，口服地高辛、萬(wàn)爽力、博蘇、消心痛、舒降之、速尿及安體舒通。4例患者均住院已一周，但是心力衰竭控制不滿意，一旦患者停用硝酸甘油靜點(diǎn)，單日或次日夜里患者就會(huì)發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難。

筆者細(xì)致檢查患者并查看了患者的治療情況，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生對(duì)心力衰竭及其合并癥治療均是相同的模式，沒有根據(jù)患者的性別、合并癥具體情況針對(duì)性給藥。筆者告訴醫(yī)生，這4例患者心力衰竭在治療中僅僅注意對(duì)出入量的控制，而忽略了對(duì)體重的評(píng)估。體重的變化在心力衰竭中是十分重要的，它可以幫助我們判斷心力衰竭嚴(yán)重程度并指導(dǎo)利尿劑的合理應(yīng)用。醫(yī)生說(shuō)，這4例患者下肢均不腫，說(shuō)明體內(nèi)沒有液體潴留。筆者告訴他們，下肢不腫并不表示體內(nèi)無(wú)液體潴留，這4例患者如果不靜點(diǎn)硝酸甘油，夜間就會(huì)發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難，說(shuō)明血液在小循環(huán)(肺)中聚集，夜里平臥位，回心血流增加，導(dǎo)致夜間呼吸困難。如果每日監(jiān)測(cè)體重，可發(fā)現(xiàn)其體重肯定是增加的。只有在應(yīng)用利尿劑后體重?cái)?shù)天內(nèi)均為恒定值，說(shuō)明達(dá)到干體重了，此時(shí)才是減少利尿劑的可靠指標(biāo)。

此外，患者高血壓藥物應(yīng)用不妥。絡(luò)合喜屬于鈣拮抗劑，不主張應(yīng)用于射血分?jǐn)?shù)低下合并高血壓治療，除非應(yīng)用其他降壓藥物血壓不能得以控制，此時(shí)才應(yīng)用絡(luò)合喜。ACEI是治療射血分?jǐn)?shù)低下心力衰竭的基石，應(yīng)考慮應(yīng)用ACEI類藥物，由于性別的差異，男性對(duì)ACEI的治療效果更好，ARB可使女性心力衰竭患者治療效果高于ACEI，且女性對(duì)服用ACEI發(fā)生咳嗽等副作用高于男性，故筆者建議男性患者選擇福辛普利，女性選擇纈沙坦抗高血壓治療。

研究表明，纈沙坦能明顯降低女性心衰患者的住院率，且心跳停搏、靜脈內(nèi)應(yīng)用正性肌力藥和血管擴(kuò)張藥物者明顯減少。稱為金三角的ACEI(或ARB)、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑是治療射血分?jǐn)?shù)低下心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療，其中醛固酮受體拮抗劑治療心衰時(shí)無(wú)顯著的性別差異，但是它能夠明顯降低女性射血分?jǐn)?shù)低下心力衰竭患者的死亡率。研究證明β-受體阻滯劑可減少射血分?jǐn)?shù)低下的女性心衰患者的發(fā)病率和死亡率，β-受體阻滯劑可使女性心衰患者死亡相對(duì)危險(xiǎn)度下降31%。與男性相比，女性對(duì)相同劑量的利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和β受體阻滯劑的反應(yīng)更好，而且通常需要比男性更低的劑量就能產(chǎn)生相同的效果。

研究發(fā)現(xiàn)，地高辛血藥濃度越高，心衰患者死亡率越高，在使用同樣劑量地高辛的人群中，女性的血藥濃度高于男性。DIG試驗(yàn)提示，女性心衰患者使用地高辛的死亡率明顯高于安慰劑組。因此，女性心衰患者使用地高辛?xí)r應(yīng)謹(jǐn)慎，注意監(jiān)測(cè)其應(yīng)用劑量。2例糖尿病患者糖尿病控制不滿意，建議應(yīng)用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2(SGLT2)抑制劑，可減輕糖尿病患者的心衰惡化，也可有效預(yù)防心衰。研究證實(shí)，與男性相比，SGLT2抑制劑在預(yù)防女性心衰方面可能有更大的獲益和潛力。

在心力衰竭的許多方面，如心衰的危險(xiǎn)因素、心衰預(yù)防等方面同樣存在性別差異。在心力衰竭中男性以冠心病為主，而女性以高血壓為主。高血壓女性較男性更易發(fā)生慢性心衰。Framingham研究提示，高血壓增加男性心衰的風(fēng)險(xiǎn)2倍，而女性增加3倍。與男性相比，女性心衰患者的年齡更大；體重指數(shù)(BMI)更高；射血分?jǐn)?shù)(EF)更高；高血壓、糖尿病和腎功能不全患病率更高；在對(duì)新發(fā)心衰的研究中，女性比男性更晚發(fā)生心衰；與射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(HFrEF)相比，女性更可能患有射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(HFpEF)。房顫已被證明對(duì)女性發(fā)生HFpEF具有性別特異性的預(yù)測(cè)價(jià)值。糖尿病是女性發(fā)生HFrEF的第二大危險(xiǎn)因素。糖尿病導(dǎo)致女性患缺血性心臟病和HFrEF的風(fēng)險(xiǎn)比男性高4～5倍。如果人們能夠?qū)Ω哐獕?、糖尿病等心力衰竭危險(xiǎn)因素早期識(shí)別并進(jìn)行積極治療是十分必要的，以防止微血管和大血管的冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥，避免發(fā)生HFrEF。

2周后，醫(yī)生告訴筆者這些患者按筆者的治療方案取得了明顯效果，心衰、血糖、血壓均已得到滿意控制，均已出院。