溫雪華

柳州市人民醫(yī)院 廣西壯族自治區(qū)柳州市 545006

1 臨床資料

患者男性，44歲，診斷：1.結(jié)腸癌并肝肺轉(zhuǎn)移2.梗阻性黃疸?；颊?011年11月30日在外院行“乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)”，術(shù)后使用PVC予行多程多方案化療，病情持續(xù)進(jìn)展。2018年5月下旬開(kāi)始出現(xiàn)黃疸，并進(jìn)行性加劇，于2018年6月17日在外院行膽汁體外引流，黃疸無(wú)改善。2018年6月22日至我科繼續(xù)治療?；颊呒膊〗K末期，精神、食欲、睡眠差，大便變白，小便變黃，量正常，體重進(jìn)行性下降，為予患者行腸外營(yíng)養(yǎng)治療，經(jīng)患者同意后，給予患者行PICC置入術(shù)。2018年6月25日選擇美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的4Fr單腔PICC導(dǎo)管，由本科一名具有PICC置管資質(zhì)的主管護(hù)師和一名高年資主管護(hù)師共同完成。首先我們對(duì)患者進(jìn)行操作目的及操作過(guò)程講解，取得患者配合。再評(píng)估患者肘部血管情況，綁上止血帶，患者右肘窩內(nèi)側(cè)血管較粗且直，無(wú)分叉，并突出于體表，觸摸無(wú)明顯搏動(dòng)，我們選擇該血管進(jìn)行穿刺。在充分消毒后，于無(wú)菌原則下進(jìn)行盲穿，囑患者握拳，術(shù)者一次成功刺入血管，見(jiàn)回血后，將針芯及外套管一起再往里送入2-3mm，松止血帶，囑患者松拳，左手V型手法按壓套管前端，右手撤針芯，可見(jiàn)暗紅色血液自針口涌出，未呈噴射狀。立即緩慢勻速送入導(dǎo)管，同時(shí)囑患者頭偏向右側(cè)，下頦部抵住右側(cè)鎖骨，送管過(guò)程順利，抽回血良好，顏色暗紅，沖管順暢，無(wú)阻力，且無(wú)血液自導(dǎo)管內(nèi)涌出。固定導(dǎo)管后，予以繃帶加壓包扎。床邊X線定位示：右頸部可見(jiàn)靜脈導(dǎo)管留置影，導(dǎo)管頭端位于片外。囑患者處坐位，一名護(hù)士按壓患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈，另一名護(hù)士戴無(wú)菌無(wú)粉橡膠手套，將導(dǎo)管先退出至體內(nèi)保留15cm，然后一邊緩慢勻速送入導(dǎo)管，一邊用0.9%NS 20ml進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，成功將導(dǎo)管送至預(yù)計(jì)深度。因患者身體虛弱，活動(dòng)后氣促明顯，遵醫(yī)囑給予患者先行補(bǔ)液及氧氣吸入，暫不行X線復(fù)查。護(hù)士回抽回血順利，回血呈暗紅色，沖管通暢無(wú)阻力，但連接輸液器后，液體無(wú)法滴入。此時(shí)，考慮是否為再次送管時(shí)導(dǎo)管頭端又異位至頸內(nèi)靜脈，遂于無(wú)菌原則下重新調(diào)整導(dǎo)管尖端位置。再次囑患者處坐位，一名護(hù)士按壓患者雙側(cè)頸內(nèi)靜脈，另一名護(hù)士戴無(wú)菌無(wú)粉橡膠手套，再次將導(dǎo)管退出至體內(nèi)保留15cm后，一邊緩慢勻速送入導(dǎo)管，一邊用0.9%NS 20ml進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，第三次將導(dǎo)管送至預(yù)計(jì)深度。第二次連接輸液器后，液體仍無(wú)法滴入。此時(shí)考慮是否穿刺入肱動(dòng)脈.觸摸穿刺點(diǎn)，在穿刺點(diǎn)內(nèi)側(cè)旁開(kāi)0.5cm處可觸摸到動(dòng)脈搏動(dòng)，立即報(bào)告醫(yī)生，按醫(yī)囑PICC取血，同時(shí)于同側(cè)末梢進(jìn)行靜脈采血，比較血?dú)夥治鲋?，PICC血分析值示：86.1mmHg（1mmHg=0.133kPa），末梢血分析值示：48.8 mmHg。報(bào)告醫(yī)生，按醫(yī)囑將患者送至超聲科行血管彩超檢查，結(jié)果回報(bào): 肱動(dòng)脈內(nèi)可見(jiàn)置管回聲。最終確認(rèn)患者的PICC導(dǎo)管處于右側(cè)肱動(dòng)脈內(nèi)。報(bào)告醫(yī)生，并與患者溝通后，按醫(yī)囑將PICC導(dǎo)管拔除，局部加壓止血。

2 討論

PICC是經(jīng)貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈穿刺，導(dǎo)管尖端到達(dá)上腔靜脈的靜脈導(dǎo)管，具有安全可靠、操作方便、適用性強(qiáng)等特點(diǎn)。 在置管時(shí)，采用盲穿，可因操作者因素、患者因素等原因致導(dǎo)管異位并發(fā)癥，發(fā)生率約6.7%[1]。而誤穿動(dòng)脈是PICC置管時(shí)的較少見(jiàn)的并發(fā)癥之一，我科于2008年8月開(kāi)展PICC技術(shù)以來(lái)，發(fā)生1例PICC置管誤入動(dòng)脈，現(xiàn)針對(duì)該患者進(jìn)行原因分析如下：

（1）該患者入院時(shí)生命體征為體溫36.4℃，血壓107/69mmHg，脈搏90次/分，呼吸19次/分，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.95*10`12/L，血紅蛋白98g/L，總蛋白48.5 g/L，白蛋白30.4g/L，球蛋白18.1 g/L，總膽紅素524.1 umol/L，直接膽紅素422.2 umol/L，間接膽紅素101.9 umol/L，導(dǎo)致患者動(dòng)脈血液呈現(xiàn)暗紅色，與靜脈血顏色相近，肉眼不易分辨?；颊呒膊〗K末期，輕度貧血，血液循環(huán)系統(tǒng)充盈度不足。

（2）操作者自身心理緊張，在進(jìn)針前扎止血帶過(guò)緊，導(dǎo)致患者肱動(dòng)脈血流被完全阻斷，穿刺針扎進(jìn)肱動(dòng)脈后，血流未呈現(xiàn)噴射狀流出；操作者穿刺經(jīng)驗(yàn)不足、評(píng)估血管不充分，止血帶扎得過(guò)緊，使得肱動(dòng)脈血管過(guò)于充盈，操作者極易將充盈的肱動(dòng)脈誤認(rèn)為貴要靜脈。

（3）穿刺成功后緩緩送入導(dǎo)管時(shí)，患者下頦部抵住右側(cè)鎖骨不充分，導(dǎo)致頸部血管夾閉不完全，送入導(dǎo)管后導(dǎo)管尖端易發(fā)生異位至頸部血管。置管后行床邊X線檢查示：右頸部可見(jiàn)靜脈導(dǎo)管留置影，導(dǎo)管頭端位于片外。護(hù)理干預(yù)：1.置管前教會(huì)患者如何讓下頦部充分抵住右側(cè)鎖骨；2.送管時(shí)囑患者或讓助手協(xié)助患者下頦部充分抵住右側(cè)鎖骨，或者讓助手幫助按壓右頸內(nèi)靜脈。

（4）送患者至超聲科行血管彩超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者右肘窩處的肱動(dòng)脈和貴要靜脈緊緊相鄰，且較表淺，盲穿針較粗，操作者在進(jìn)行穿刺時(shí)極易發(fā)生誤穿刺入動(dòng)脈。

誤入動(dòng)脈的表現(xiàn)：噴射狀回血、顏色鮮紅、滲血多、推送液體阻力遠(yuǎn)大于抽回血阻力、血液反流等。 靜脈血是全身各部位向心臟流向，靠瓣膜的力量才能回到心臟，是緩慢流動(dòng)的，對(duì)血管壓力??；而動(dòng)脈血是由心臟向全身各部位流向，因?yàn)樾呐K給了強(qiáng)大的壓力，是快速流動(dòng)的，對(duì)血管壓力大。故誤入動(dòng)脈時(shí)呈現(xiàn)噴射狀回血，且推注阻力大，顏色鮮紅，滲血多。 導(dǎo)致PICC滲血、血腫的因素有穿刺針過(guò)粗，穿刺鞘與PICC導(dǎo)管之間存在間隙，容易導(dǎo)致滲血；操作者穿刺技術(shù)不熟練，在局部血管反復(fù)穿刺，損傷血管，引起皮下滲血；患者的血管硬化，彈性差，血管不能很好的收縮，導(dǎo)致穿刺點(diǎn)滲血；患者的血小板數(shù)量減少及凝血功能障礙，穿刺側(cè)肢體過(guò)度活動(dòng)等均可引起。誤入動(dòng)脈后的判斷：影像學(xué)資料、靜脈點(diǎn)滴不滴、血?dú)夥治鲋档取＝?jīng)上腔靜脈途徑置管影像學(xué)資料示：導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈中下1/3段，相當(dāng)?shù)?-7胸椎右緣水平。正常輸液時(shí)溶液瓶應(yīng)掛于距穿刺部位上約50-60cm（37-44mmHg）。正常成人動(dòng)脈血的PaO2正常值 為 11.0-13.0kPa（83-108mmHg）[2]， 靜脈血的PaO2 正常值為5.30-7.30kPa（45-55mmHg），動(dòng)脈壓力大于靜脈血。護(hù)理干預(yù)：減少誤入動(dòng)脈的關(guān)鍵在于預(yù)防，主要措施有：

（1）穿刺或置管前充分評(píng)估血管的類別，判清患者血管穿刺點(diǎn)處的動(dòng)靜脈走向。

（2）操作時(shí)正確擺放體位與導(dǎo)管測(cè)量，患者平臥，上臂外展與身體呈90°角，頭自然仰臥，用皮尺測(cè)量自穿刺點(diǎn)至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，并向下反折至第3肋間的距離，即為插入導(dǎo)管的長(zhǎng)度。送管時(shí)正確的體位應(yīng)該是穿刺點(diǎn)至上臂長(zhǎng)度33-35cm時(shí)下頜靠近肩部。

（3）操作中有良好照明，正確完成整個(gè)操作程序。

（4）辨明回抽血液的顏色及現(xiàn)象，如置管中出現(xiàn)撤針芯時(shí)回血呈噴射狀，且顏色較紅，送管順利無(wú)阻力，抽回血良好，阻力小，但沖管時(shí)阻力大并迅速反流（可疑誤入動(dòng)脈）。

（5）置管完畢后均需到放射科行X線攝片以確認(rèn)導(dǎo)管尖端是否到達(dá)理想解剖部位，本例患者PICC在行X線檢查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位：右頸部可見(jiàn)靜脈導(dǎo)管留置影，導(dǎo)管頭端位于片外，無(wú)法辨明導(dǎo)管是否誤入動(dòng)脈。

（6）采取以下措施可準(zhǔn)確判斷 PICC導(dǎo)管是否在靜脈內(nèi)，遵醫(yī)囑行距穿刺點(diǎn)1.5cm高，在PICC 管中點(diǎn)滴0.9%氯化鈉溶液，若出現(xiàn)液體不滴或滴注速度緩慢，可將輸液器調(diào)節(jié)閥全打開(kāi)，若輸液器內(nèi)有回血，且上下浮動(dòng)，即誤入動(dòng)脈。 而該患者只發(fā)現(xiàn)液體不滴。

（7）遵醫(yī)囑經(jīng)PICC 取血、同時(shí)于同側(cè)末梢進(jìn)行靜脈采血，比較血?dú)夥治鲋?，該患者PICC血分析值示：86.1mmHg（1mmHg=0.133kPa），末梢血分析值示：48.8mmHg，據(jù)此可判斷該患者 PICC誤入動(dòng)脈中。

3 結(jié)語(yǔ)

誤入動(dòng)脈時(shí)可引起嚴(yán)重并發(fā)癥如血管內(nèi)皮損傷、血栓、水腫、缺血、壞死、壞疽、截肢、神經(jīng)變性和死亡等；且動(dòng)脈輸注液體，沒(méi)有足夠的壓力輸液無(wú)法滴入。PICC 置管誤入動(dòng)脈，可有多方面原因，包括操作前的評(píng)估、宣教、患者各方面因素、操作者的熟練程度等，通過(guò)分析原因，提出對(duì)策，早期進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，可有效減少或避免 PICC置管異位的發(fā)生，提高PICC置管成功率；減少患者的痛苦和提高患者滿意度；同時(shí)還可以培養(yǎng)護(hù)士的評(píng)判性思維，提高護(hù)士解決問(wèn)題的能力和工作效率，有利于護(hù)理質(zhì)量進(jìn)一步提高。