張明 周殿閣
全膝關(guān)節(jié)置換被認(rèn)為骨關(guān)節(jié)炎終末期的最佳治療方式。手術(shù)目標(biāo)是矯正畸形、解除疼痛、維持穩(wěn)定、恢復(fù)功能。目前臨床上最常用的兩種假體:后穩(wěn)定型的假體(PS)、保留后交叉韌帶的假體(CR)。由于PS 假體具有良好的功能和簡單的操作技術(shù),無論在國外還是國內(nèi),都已廣泛為術(shù)者所接受。近年來,由于對膝關(guān)節(jié)功能的研究進展及手術(shù)操作的精細(xì)化、患者的年輕化及功能要求的提高。CR 假體有逐漸增多的趨勢。同時,以現(xiàn)代成熟關(guān)節(jié)完成的歷史病例迎來了手術(shù)翻修的高峰期。關(guān)節(jié)置換伸直位和屈曲90°位穩(wěn)定性的重要性及評價方法已明確并且為學(xué)術(shù)界所公認(rèn),而中度屈曲的穩(wěn)定性如何及評價方法尚不成熟,而PS 假體的中度屈曲不穩(wěn)定情況在術(shù)后隨訪中逐漸得到重視,由于中度屈曲穩(wěn)定性與行走功能尤其是上下臺階能力密切相關(guān)。而PS 和CR兩種不同假體在中度屈曲穩(wěn)定性方面是否有差異,文獻有不同報道。
中度屈曲不穩(wěn)定是指在膝關(guān)節(jié)中度屈曲時出現(xiàn)的內(nèi)、外翻及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。中度屈曲不穩(wěn)定研究的角度各個文獻報道不一,Del 等[1]選擇為30°~60°。Mcpherson 等[2]選擇為45°~90°。
無論是等量截骨法還是間隙平衡法,內(nèi)側(cè)軟組織松解都是必要的。內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的過度松解可以導(dǎo)致內(nèi)側(cè)副韌帶的松弛。Yercan 等[3]研究表明外翻膝術(shù)后容易導(dǎo)致中度屈曲不穩(wěn)定,原因是術(shù)前存在內(nèi)側(cè)副韌帶的松弛。Victor 等[4]通過尸體膝關(guān)節(jié)運動學(xué)研究表明,內(nèi)側(cè)副韌帶淺層在中度屈曲30°~50°時是松弛的,而外側(cè)副韌帶沒有這個效應(yīng),因此中度屈曲不穩(wěn)定的發(fā)生主要與內(nèi)側(cè)副韌帶松弛有關(guān)。這種情況更常見于內(nèi)側(cè)副韌帶淺層前部的松弛,所以臨床上需要在屈曲30°時檢查單獨內(nèi)側(cè)副韌帶的功能,以確定是否有中度屈曲位不穩(wěn)定。尸體研究表明CR 和PS 內(nèi)側(cè)副韌帶淺層松解均可以導(dǎo)致在30°~90°外翻松弛,且PS 發(fā)生率更高[5-6]。
本因素尚存爭議。Wang 等[7-8]研究表明,單半徑的股骨假體比多半徑的股骨假體在中度屈曲位時更穩(wěn)定。Kessler等[9]研究發(fā)現(xiàn)多半徑股骨假體增加了中度屈曲位的內(nèi)、外翻松弛。但是這些研究樣本量較小,且術(shù)后隨訪時間較短。Saleh 等[10]的研究認(rèn)為,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后股四頭肌力量恢復(fù)術(shù)前的水平需要2 年以上時間,因此,在術(shù)后很長一段時間內(nèi),股四頭肌活動對單軸和多軸設(shè)計的股骨假體影響可能不明顯。目前增加或減少股四頭肌活動引起中度屈曲不穩(wěn)定尚不清楚。Park 等[11]研究發(fā)現(xiàn)在屈曲時,側(cè)副韌帶的前部是緊張的;而在伸直時,側(cè)副韌帶的后部是緊張的。在不同的屈曲、伸直位置,側(cè)副韌帶不同的束處于松弛和緊張。因此多軸的假體設(shè)計在屈伸時應(yīng)該能夠激活不同的側(cè)副韌帶束,相應(yīng)韌帶束的松弛會導(dǎo)致相對屈曲角度上的不穩(wěn)定。然而,其他的研究結(jié)果表明,對比單軸和多軸股骨假體設(shè)計,并未出現(xiàn)任何中度屈曲不穩(wěn)定[12-14]。對多軸的股骨假體設(shè)計進行長期研究,結(jié)果CR 和PS 都沒有出現(xiàn)假體相關(guān)的中度屈曲不穩(wěn)定[15-17]。
Martin 和Whiteside 通過尸體TKA 研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)股骨假體向前向近端軸移5 mm會導(dǎo)致冠狀面的中度屈曲不穩(wěn)定,因此關(guān)節(jié)線的位置會影響中度屈曲不穩(wěn)定。升高的關(guān)節(jié)線改變了屈伸軸的位置,導(dǎo)致后關(guān)節(jié)囊、后交叉韌帶、側(cè)副韌帶的松弛,進而出現(xiàn)中度屈曲不穩(wěn)定[1,18-19]。Cope 等[20]研究結(jié)果表明,當(dāng)屈曲軸升高后,側(cè)副韌帶間的距離變短,導(dǎo)致中度屈曲不穩(wěn)定。在臨床中,初次關(guān)節(jié)置換關(guān)節(jié)線平均升高從1 mm 至4.3 mm[21-23]。Kadoya 等[24]研究結(jié)果顯示,PS假體由于切除了PCL,導(dǎo)致屈膝間隙較伸膝間隙增加2 mm,理論上有抬高關(guān)節(jié)線的趨勢,從而導(dǎo)致中度屈膝松弛。
Minoda 等[25]研究表明在術(shù)中植入PS 假體后屈曲30°時關(guān)節(jié)間隙是松弛的。Cross 等[26]研究表明在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中,PS 假體再次截除股骨遠(yuǎn)端不但可以得到最大的伸直間隙,而且可以增加冠狀位的中度屈曲松弛。Minoda 等[27]的另一項研究結(jié)果表明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中,PS 假體植入前屈曲關(guān)節(jié)間隙松弛可以增加植入后中度屈曲關(guān)節(jié)間隙松弛的風(fēng)險。Matziolis 等[28]研究發(fā)現(xiàn)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中,PS 假體使用反向間隙技術(shù)獲得解剖的力線,減少中度屈曲不穩(wěn)定。反向間隙技術(shù)是指:首先截脛骨平臺獲得一個對稱的屈曲間隙,再截股骨遠(yuǎn)端獲得一個對稱的與屈曲間隙相等的伸直間隙;股骨假體的旋轉(zhuǎn)用導(dǎo)航系統(tǒng)調(diào)整平行于外科的通髁軸,通髁軸在術(shù)前用MRI 確定。Hino 等[29]研究結(jié)果顯示,PSTKA 在伸直0°時內(nèi)、外翻穩(wěn)定中度屈曲穩(wěn)定的范圍在10°~20°中度相關(guān),30°~80°時無明顯相關(guān);而在屈曲90°位內(nèi)、外翻穩(wěn)定時,中度屈曲穩(wěn)定范圍在60°~80°時強相關(guān),40°~50°中度相關(guān),20°~30°弱相關(guān),10°無相關(guān)。結(jié)論 是屈曲90°內(nèi)、外翻穩(wěn)定,中度屈曲穩(wěn)定范圍更廣。
由于PCL 對屈膝的影響遠(yuǎn)高于對伸膝的影響。保留PCL后,屈膝間隙穩(wěn)定性增強,由于PCL 止點位于膝關(guān)節(jié)中線偏內(nèi)側(cè),對內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性的影響更強。因此,對內(nèi)側(cè)副韌帶松弛的病例如膝外翻等,會彌補MCL 松弛帶來的不穩(wěn)定。CR假體優(yōu)點:膝關(guān)節(jié)功能更接近正常,尤其是上下樓:關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定、關(guān)節(jié)本體感覺;關(guān)節(jié)線更接近正常,PCL 切除后關(guān)節(jié)線抬高,中度屈曲時不穩(wěn);保留髁間窩骨量;PCL 分擔(dān)了脛股關(guān)節(jié)應(yīng)力,有助于保護水泥固定界面。Fujimoto 等[30-31]研究表明CR-TKA 在負(fù)重位是股骨假體表現(xiàn)為內(nèi)中軸和雙髁后滾。與非負(fù)重位相比,負(fù)重位時內(nèi)、外側(cè)髁更靠后,有輕度的股骨外旋,內(nèi)髁后脫位趨勢明顯。而且,脛骨后傾角越大,這種差異更明顯。股骨外髁在負(fù)重與非負(fù)重時沒有明顯差異。CR-TKA 術(shù)后下肢力線影響負(fù)重位膝關(guān)節(jié)活動,正常與內(nèi)翻力線在中度屈曲時股脛接觸不同,負(fù)重時通過脛骨后傾和誘發(fā)更大的股骨外髁活動來影響膝關(guān)節(jié)運動,這可能解釋CR 更好的臨床和功能結(jié)果。
目前,關(guān)于TKA 中度屈曲不穩(wěn)定的臨床研究較少,尚無關(guān)于PS和CR對中度屈曲不穩(wěn)定的前瞻性隨機對照研究,尚無完善的評價方法及評價指標(biāo)。由于目前現(xiàn)有的證據(jù)級別較低,因此不能得出確切的結(jié)論。我們的經(jīng)驗是CR 中度屈曲穩(wěn)定性更好,我們也將進一步設(shè)計研究相關(guān)的評估方法及評價指標(biāo),提供更有力的證據(jù)。
盡管美國骨科醫(yī)師協(xié)會(AAOS)關(guān)于膝關(guān)節(jié)置換最新指南指出:有強烈的證據(jù)支持后方穩(wěn)定性假體和保留后交叉韌帶的假體在臨床功能預(yù)后或并發(fā)癥方面并無顯著差異。但是CR 假體保留了關(guān)節(jié)本體感覺、接近正常的關(guān)節(jié)線、保留了髁間窩骨量,更符合生物力學(xué)的要求。隨著科技進步,關(guān)節(jié)科醫(yī)師的努力,必將出現(xiàn)對中度屈曲不穩(wěn)定的評價方法及評價指標(biāo)。隨著對中度屈曲不穩(wěn)定的認(rèn)識加深,出現(xiàn)相應(yīng)的假體設(shè)計,研制出對應(yīng)的操作工具,最大限度規(guī)避中度屈曲不穩(wěn)定的影響因素,給患者一個更接近生物學(xué)的關(guān)節(jié),對于關(guān)節(jié)科領(lǐng)域是開拓性的進步。