曹軍 秦琛 熊文碧

(1. 四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院2015級基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)；2. 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院2015級口腔醫(yī)學(xué)；3. 四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院藥理教研室，四川 成都 610041)

急性髓系白血病(Acute myeloid leukemia，AML)是一種惡性的髓系血細(xì)胞腫瘤，主要表現(xiàn)為患者由于血液系統(tǒng)中異常細(xì)胞的過度生長以及骨髓正常造血功能的抑制[1]，而易發(fā)生感染、貧血、出血、脾腫大、呼吸困難、骨骼關(guān)節(jié)不適等系列癥狀。AML具有發(fā)病急，復(fù)發(fā)率高，與基因突變關(guān)系密切等特點(diǎn)[2]。大量研究發(fā)現(xiàn)，該疾病的治愈率與年齡有一定的相關(guān)性，60歲以上患者群治愈率不到60歲以下患者群治愈率的三分之一，其原因很可能是60歲以上患者群對各種療法耐受程度差，大量患者即使呈現(xiàn)療效也死于治療副作用或并發(fā)癥[3]。故尋找特異性高的新靶點(diǎn)，開發(fā)療效好不良反應(yīng)低的新藥物，具有重大意義。本文通過對權(quán)威臨床試驗網(wǎng)站Clinical trial.gov上治療AML的臨床試驗的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析梳理，從表觀遺傳相關(guān)藥物、靶向藥物及免疫療法三個類型總結(jié)當(dāng)前抗AML藥物的治療進(jìn)展與方向，從而為醫(yī)務(wù)工作者更好地了解此領(lǐng)域的提供參考。

1 表觀遺傳學(xué)修飾為靶點(diǎn)的治療

表觀遺傳修飾是通過DNA甲基化、組蛋白甲基化、組蛋白乙?；确绞皆诓桓淖冞z傳序列的基礎(chǔ)上調(diào)控某些基因的表達(dá)。細(xì)胞表觀遺傳學(xué)的改變與腫瘤的發(fā)生有關(guān)，例如抑癌基因啟動子CpG島(CpG Island)的高度甲基化與腫瘤的發(fā)生高度相關(guān)[4]。而在AML病人中，DNMT3A、TET2、ASXL2、EZH2等表觀遺傳基因突變與AML關(guān)系密切[5]。因此針對腫瘤細(xì)胞表觀遺傳抗癌藥物在AML治療中有很大意義。針對表觀遺傳，在Clinical trial.gov上注冊的進(jìn)入臨床II期的靶點(diǎn)中最火熱的為——組蛋白去乙酰化酶和DNA甲基轉(zhuǎn)移酶。

1.1 組蛋白去乙?；敢种苿?/h3>

組蛋白去乙?；?Histone deacetylase，HDAC)對基因表達(dá)的調(diào)控機(jī)制較為復(fù)雜，目前認(rèn)為：乙?；慕M蛋白具有更疏松的結(jié)構(gòu)，更易轉(zhuǎn)錄，而敲除或抑制HDAC基因往往會上調(diào)或下調(diào)相近比例的基因[6]。HDAC抑制劑種類繁多，如：Vorinostat，Romidepsin，Butyrates等。在AML病人治療方案中聯(lián)用HDAC抑制劑的臨床試驗也開展了較多，Vorinostat與強(qiáng)化誘導(dǎo)方案聯(lián)用時對二倍體突變(93%)和FLT-3 ITD(100%)突變患者展現(xiàn)了較高的應(yīng)答率，具有發(fā)展前景，但其他大部分抑制劑都沒有取得令人滿意的療效，甚至某些HDAC方案的治療效果不如治療AML舊方案[7-9]。隨著未來對于疾病與HDAC抑制劑類藥物的深入認(rèn)識，此類藥物可能會有更大的進(jìn)步空間。

1.2 DNA甲基轉(zhuǎn)移酶修飾

DNA甲基轉(zhuǎn)移酶(DNA methyltransferase，DNMT)是一種可在CpG二核苷酸中向胞嘧啶的5-碳位置添加甲基，從而產(chǎn)生5-甲基胞嘧啶的酶。該過程往往與抑癌基因的沉默相關(guān)[10-11]，因此可將DNMT作為血液腫瘤治療的靶點(diǎn)。DNMT抑制物中，阿扎胞苷(Azacitidine)與地西他濱(Decitabine)在AML的疾病治療中已經(jīng)取得了一定的療效。其中，阿扎胞苷于1982年首次被證實可通過抑制DNMT來治療AML[12]。一項針對新診斷老年患者的III期臨床試驗(NCT01074047)，阿扎胞苷與傳統(tǒng)療法相比患者中位總生存期(Overall survival，OS)顯著增加，可由6.5個月提升至10.4個月，而一年生存率也由34.2%提升至46.5%[13]。但阿扎胞苷也表現(xiàn)出嚴(yán)重的不良反應(yīng)[14]：在236名受試者中，20.34%的患者發(fā)生肺炎、25%的受試者發(fā)生中性粒細(xì)胞低下發(fā)燒；少部分患者發(fā)生貧血、血小板減少癥和房顫。由于DNMT3A突變在AML病人中表達(dá)率較高(6%～36%)，所以針對抑制DNMT的藥物可能會對這部分病人產(chǎn)生較好的療效[15]。

2 靶向抑制劑

2.1 BCL-2抑制劑

B淋巴細(xì)胞瘤-2基因(B-cell lymphoma-2，BCL-2)的編碼產(chǎn)物為BCL-2家族蛋白，這些蛋白屬于細(xì)胞凋亡調(diào)節(jié)蛋白，某些成員可通過調(diào)節(jié)線粒體膜透化(Mitochondrial membrane permeabilization，MMP)，釋放細(xì)胞色素C從而導(dǎo)致細(xì)胞凋亡，但某些成員又可降低線粒體膜通透性而抑制凋亡[16]。一項1993年研究發(fā)現(xiàn)，BCL-2在AML中高表達(dá)與患者預(yù)后不良具有一定相關(guān)性[17]。因此BCL-2抑制劑在治療AML患者方面展現(xiàn)出巨大的潛力，其中ABT-199較為突出，單用治療AML患者時，患者應(yīng)答率為19%(其中高危異檸檬酸脫氫酶(Isocitrate dehydrogenase soluble，IDH)1/2突變的患者應(yīng)答率可達(dá)30%)；在與低甲基化劑的聯(lián)合應(yīng)用中，應(yīng)答率進(jìn)一步提高到67%，其中完全應(yīng)答率為25%[18]?？梢姡珺CL-2與以低甲基化劑為代表的其他抗癌藥物聯(lián)合治療復(fù)發(fā)性或IDH1/2突變型AML可能會有較好的應(yīng)用前景。

2.2 FMS樣酪氨酸激酶3抑制劑

FMS樣的酪氨酸激酶3(FMS-like tyrosine kinase 3，F(xiàn)LT3)為CD34 +造血干細(xì)胞和其他未成熟造血祖細(xì)胞表面上表達(dá)的FLT3酪氨酸激酶受體。FMS通過PI3K、mTOR、RAS和ERK等重要信號通路調(diào)控細(xì)胞的存活、增殖與分化[19-22]。其選擇性抑制劑Midostaurin已經(jīng)完成臨床三期實驗(NCT00651261)，Midostaurin結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化療對于FLT3突變型AML顯示出了優(yōu)異的療效：其OS比起安慰劑組提高了將近2倍，為74.7個月；中位無病生存率比起安慰劑組提高了約72%，為26.7個月；在具有TKD亞型的FLT3突變的患者和具有高比率的ITD亞型的FLT3突變的患者中，Midostaurin組的總存活率也比安慰劑組顯著提高[23]?？梢奙idostaurin在提高患者預(yù)后方面有良好的效果。

2.3 IDH2抑制劑

IDH的主要成員為IDH1與IDH2，這兩種酶均可以煙酰胺腺嘌呤二核苷酸(Nicotinamide adenine dinucleotide，NAD)磷酸鹽依賴性方式將異檸檬酸轉(zhuǎn)化為α-酮戊二酸[24]。據(jù)統(tǒng)計約有9%-19%的AML病人發(fā)生IDH2基因突變[25]。在最近的一項臨床研究當(dāng)中，研究人員使用IDH2抑制劑Enasidenib后[26]：總有效率為40.3%，復(fù)發(fā)/難治性患者的OS為9.3個月，而完全緩解的34例患者(19.3%)的總生存期為19.7個月。至于副作用，研究人員嘗試對病人連續(xù)每日應(yīng)用Enasidenib治療，發(fā)現(xiàn)耐受良好；而在先前AML治療失敗的患者中用藥后發(fā)現(xiàn)治療反應(yīng)與細(xì)胞分化和成熟有關(guān)，可誘導(dǎo)成髓細(xì)胞分化，也不會引起細(xì)胞毒性[27]。

3 免疫療法

腫瘤的免疫治療是近年來逐漸興起的領(lǐng)域，是既靶向治療后又一嶄新思路。目前單克隆抗體、細(xì)胞因子、免疫調(diào)節(jié)劑等療法都已步入二期及更高層次臨床試驗，顯示了在AML治療中對免疫治療的重視。

3.1 單克隆抗體

單克隆抗體是目前免疫療法的主力軍。由于CD33在AML腫瘤細(xì)胞上高表達(dá)，而在正常血細(xì)胞中只表達(dá)于骨髓和前體單核細(xì)胞，故一直是單抗及各種免疫治療的優(yōu)良靶點(diǎn)。早在2010年FDA就批準(zhǔn)通過了麥羅塔(Gemtuzumab Ozogamacin，GO)的上市。在一項臨床試驗中(NCT00085709)，發(fā)現(xiàn)對于DA方案(柔紅霉素+阿糖胞苷)化療的患者，無論是否聯(lián)用GO，對總體緩解率、5年無復(fù)發(fā)生存率與5年總生存率均無明顯影響[28]。但另一項實驗(NCT00927498)中，GO雖總體應(yīng)答率不理想，然而可顯著降低AML患者復(fù)發(fā)風(fēng)險[29]，這種效應(yīng)對于細(xì)胞遺傳學(xué)特征風(fēng)險較低的病人更為明顯。針對CD33的另一種重要單抗是林妥珠單抗，同樣無法顯著提高療效。目前其他受體如CD123與白介素(Interleukin，IL)3受體α鏈也成為單克隆抗體治療的熱門靶點(diǎn)，相應(yīng)單抗的研發(fā)正在進(jìn)行中。

3.2 細(xì)胞因子

近兩年臨床試驗中常在傳統(tǒng)化療或細(xì)胞移植療法中聯(lián)合應(yīng)用IL、粒細(xì)胞群落刺激因子(Granulocytecolony stimulating factor, G-CSF)和粒細(xì)胞/巨噬細(xì)胞(Granulocyte/macrophage-colony-stimulating factor, GM-CSF)等細(xì)胞因子，其主要起輔助作用。IL是早期免疫治療中最受關(guān)注的對象，其中在血液腫瘤臨床試驗中表現(xiàn)良好的主要為IL-2與IL-15等。IL-2與IL-15能通過JAK/STAT等通路促進(jìn)T細(xì)胞與自然殺傷細(xì)胞的存活、增殖與分化從而對AML產(chǎn)生一定治療作用[30]。在目前臨床試驗中，IL主要是針對復(fù)發(fā)難治性AML尤其造血干細(xì)胞移植術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，協(xié)助于自然殺傷細(xì)胞或其他淋巴細(xì)胞灌注治療來發(fā)揮作用。如在IL-2與自然殺傷細(xì)胞協(xié)同治療的臨床試驗(NCT00274846 & NCT01106950)中，發(fā)現(xiàn)較高劑量IL-2 聯(lián)合白喉毒素融合蛋白可通過抑制調(diào)節(jié)性T細(xì)胞活性進(jìn)而可促進(jìn)自然殺傷細(xì)胞的增殖，將其增殖發(fā)生率提升了將近兩倍[31]。而另一項臨床試驗(NCT00539695)中發(fā)現(xiàn)低劑量IL-2又可提高調(diào)節(jié)性T細(xì)胞活性[32]從而對造血干細(xì)胞移植術(shù)后急性移植物抗宿主病(Graft-versus-host disease，GVHD)或病毒感染發(fā)生產(chǎn)生抑制作用，可將GVHD發(fā)生率和病毒感染率大幅降低至將不到10%的地步[33]。反映了腫瘤免疫調(diào)節(jié)過程的雙向性與免疫療法不同階段的策略差異性。

4 結(jié)語

隨著遺傳學(xué)、免疫學(xué)與分子生物學(xué)的發(fā)展，我們對AML的認(rèn)識日益多層次、多角度化，也開發(fā)了豐富而多機(jī)制的新藥與聯(lián)合方案。在目前主要研究的藥物中，表觀遺傳類藥物及靶向藥物的應(yīng)用與傳統(tǒng)藥物相比，使復(fù)發(fā)難治性AML患者的生存期延長效果更為突出，同時副作用也較低；而傳統(tǒng)藥物療效明確，研究深入，可以與各種新型藥物互補(bǔ)，組成聯(lián)合方案，取得更好的療效；免疫治療雖然不以單一用藥方式治療AML，但通過對免疫的調(diào)節(jié)，有效改善患者預(yù)后，在方案中已經(jīng)逐漸不可或缺。但目前投入臨床試驗的各種治療方式也還有很大改進(jìn)空間，如應(yīng)答率不穩(wěn)定、腫瘤易耐藥、副作用仍未完全消除、成本高昂等。相信隨著對腫瘤的認(rèn)識的深入及對醫(yī)療方案的進(jìn)一步嘗試與改進(jìn)，對AML的治療會取得更多的突破與飛躍。