劉 靜，朱忠橋，呂伯昌，周卓琳

西安市第四醫(yī)院(西安交通大學附屬廣仁醫(yī)院)眼科(西安 710004)

孔源性視網(wǎng)膜脫離(Rhegmatogenous retinal detachment,RRD)是一種眼底外科急癥，隨著微創(chuàng)玻璃體手術(shù)技術(shù)和手術(shù)器械的發(fā)展，經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切割手術(shù)(Pars plana vitrectomy,PPV)操作更為簡單化，周邊及裂孔周圍玻璃體處理更為完全徹底，術(shù)眼術(shù)后炎癥的反應更輕，手術(shù)并發(fā)癥更少，且視功能恢復的更快，所以其應用也越來越為廣泛[1-4]。由上方裂孔引起的視網(wǎng)膜脫離一般病程發(fā)展較快，需要及時的手術(shù)干預，以防止視網(wǎng)膜脫離范圍累及黃斑區(qū)引起視力快速的下降。完全切除玻璃體并激光或冷凍視網(wǎng)膜裂孔后，需要在玻璃體腔填充適當?shù)奶畛湮?，例如空氣、長效氣體或者硅油，通過術(shù)后合適的體位，利用填充物的表面張力和浮力，促進視網(wǎng)膜復位，視網(wǎng)膜裂孔粘連閉合[5-6]。

然而硅油填充術(shù)后不僅需要再手術(shù)取出硅油，而且可伴有多種并發(fā)癥。而氣體填充的并發(fā)癥相對較少，長效氣體和過濾空氣主要通過浮力和表面張力的作用頂壓視網(wǎng)膜[7]。既往對于不需要硅油填充的RRD患者，多選擇長效氣體填充，但近幾年來我國長效氣體應用受限，且既往有研究表明，雖然過濾空氣在眼內(nèi)停留時間比長效氣體短，頂壓時間有限，但它對于上方裂孔的RRD患者能夠起到頂壓視網(wǎng)膜的作用[8]。因此，我們進行了這項臨床觀察，以評估在沒有長期填充的情況下，僅使用過濾空氣進行填充的PPV術(shù)能否成功地修復RRD。

資料和方法

1 一般資料 選取2016年3月至2017年6月在西安市第四醫(yī)院眼科眼底外科組行27G PPV聯(lián)合過濾空氣填充手術(shù)治療的RRD患者30例30眼，其中男12眼，女18眼，年齡35～65歲，平均(45.5±4.2)歲。右眼12眼，左眼18眼。視網(wǎng)膜脫離病史為3～20d，平均(15±3.2)d。29只眼為有晶體眼，1只為人工晶體眼。視網(wǎng)膜脫離累及黃斑者為18眼(60%)。所有患者視網(wǎng)膜裂孔均位于視網(wǎng)膜的上半部(9點-3點水平線以上)。視網(wǎng)膜裂孔的平均數(shù)目為1.6(1～5)個，多視網(wǎng)膜裂孔的比例為30%(9/30)。視網(wǎng)膜脫離范圍平均為2(范圍1～3)個象限。增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(Proliferative vitreous retinopathy,PVR)(C1級)患者的數(shù)量為10%(3/30)。手術(shù)前告知患者及家屬，均知情同意并簽署了知情同意書。納入標準：①發(fā)病時間在4周以內(nèi)的原發(fā)性RRD患者。②裂孔位于9點-3點水平線以上。③裂孔偏后，裂孔處有血管騎跨或多個裂孔不在同一圓周，不適合行外路手術(shù)者。④全身情況穩(wěn)定，能夠配合手術(shù)，能夠定期復查者。排除標準：①復發(fā)性RRD患者。②PVR C2級及C2級以上者。③巨大視網(wǎng)膜裂孔者。④伴有黃斑裂孔者。⑤術(shù)后無法定期隨訪觀察者。⑥伴有嚴重的角膜混濁不適合行玻璃體手術(shù)、伴有眼部炎癥反應者、有全身嚴重疾病者。

2 研究方法

2.1 檢查項目：術(shù)前眼科常規(guī)檢查包括：裸眼視力，最佳矯正視力(Best corrected visual acuity,BCVA)，眼壓，裂隙燈檢查、三面鏡檢查、間接鏡眼底檢查(記錄裂孔的數(shù)量、位置、裂孔的形態(tài)、視網(wǎng)膜脫離的范圍、是否伴有黃斑脫離、以及PVR分級的評估)，B超，OCT，晶體度數(shù)測量等。

2.2 手術(shù)操作：所有手術(shù)均由同一名經(jīng)驗豐富的眼底外科醫(yī)生完成。采用27G標準三通道PPV術(shù)。使用Constellation玻璃體切割儀，全視網(wǎng)膜鏡下充分切除中央及周邊玻璃體，曲安奈德輔助完成玻璃體后脫離，徹底清除玻璃體后皮質(zhì)，助手頂壓切除周邊玻璃體，完全解除視網(wǎng)膜裂孔及視網(wǎng)膜變性區(qū)周圍的玻璃體牽拉。重水輔助視網(wǎng)膜復位后，在裂孔周圍行視網(wǎng)膜激光，然后行氣-液交換，盡量用笛針完全的吸除視網(wǎng)膜表面液體，然后拔出穿刺套管，檢查穿刺口處是否漏氣，若指測眼壓正常，則手術(shù)結(jié)束，若穿刺口處漏氣，則用8-0可吸收線縫合穿刺口，并補充注氣，至眼壓正常。患者術(shù)后均采取俯臥位3～5d?；颊呷绻w混濁，則行白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入聯(lián)合PPV術(shù)。術(shù)后用妥布霉素地塞米松滴眼液，非甾體抗炎滴眼液滴術(shù)眼2周。

2.3 患者隨訪：患者分別于術(shù)后1周、1月、3月、6月進行檢查，檢查項目包括BCVA、眼壓、裂隙燈、間接眼底鏡檢查，觀察視網(wǎng)膜是否復位、玻璃體腔氣體吸收情況以及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2.4 統(tǒng)計學方法：采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件。將國際標準視力表測的小數(shù)視力轉(zhuǎn)化為最小分辨角的對數(shù)(Log MAR)視力，采用術(shù)眼的手術(shù)前后自身對照研究設計，術(shù)眼術(shù)前及術(shù)后BCVA(Log MAR)和眼壓的總體差異比較用重復測量單因素方差分析，不同時間點間的兩兩比較用SNK-q檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 最佳矯正視力變化 術(shù)眼的術(shù)前平均BCVA(Log MAR)為1.10±0.40，術(shù)后1周平均BCVA(Log MAR)為0.70±0.92，術(shù)后1月平均BCVA(Log MAR)為0.60±0.31，術(shù)后3月平均BCVA(Log MAR)為0.55±0.30，術(shù)后6月平均BCVA(Log MAR)為0.60±0.30，手術(shù)前后術(shù)眼平均BCVA(Log MAR)總體比較差異有統(tǒng)計學意義(F=63.12,P<0.01)，術(shù)后1周、1月、3月、6月 BCVA均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。未伴有黃斑脫離的患者的術(shù)后BCVA在所有時間點均高于伴有黃斑脫離的患者(圖1)。

2 眼壓變化 術(shù)眼的術(shù)前平均眼壓為(11.2±3.6)mmHg，術(shù)后1周平均眼壓為(20.3±2.3)mmHg，術(shù)后1月平均眼壓為(17.3±2.3)mmHg，術(shù)后3月平均眼壓為(15.6±2.4)mmHg，術(shù)后6月平均眼壓為(16.4±3.2)mmHg，手術(shù)前后術(shù)眼眼壓總體比較差異有統(tǒng)計學意義(F=15.82，P<0.01)，術(shù)后1周、1月、3月、6月的眼壓均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，而術(shù)后各時間點之間眼壓差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后1周，有2眼眼壓高，分別為33.4mmHg和36.2mmHg，給予降眼壓滴眼液點眼后恢復正常。

3 玻璃體腔氣體吸收情況、視網(wǎng)膜復位及并發(fā)癥的情況 術(shù)后散大瞳孔后，裂隙燈顯微鏡觀察玻璃體腔氣體吸收情況，在第1天，玻璃體腔內(nèi)的氣泡平均大小為60%(40%～80%)，氣體完全吸收平均時間為(10.7±3.6)d。術(shù)眼術(shù)后一次性手術(shù)視網(wǎng)膜解剖復位者30眼，占100%，在隨訪期間，有1眼在術(shù)后3月出現(xiàn)復發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，再次行玻璃體手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)新的視網(wǎng)膜裂孔，清除裂孔周圍殘留玻璃體，重水輔助激光封閉裂孔，并填充硅油，再次手術(shù)后視網(wǎng)膜復位。在術(shù)后3月，有2眼晶體發(fā)展為核性白內(nèi)障，行白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)，除此以外，在隨訪期間未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

討 論

27G PPV創(chuàng)口小，并能盡可能的解除視網(wǎng)膜裂孔及視網(wǎng)膜變性區(qū)周圍的玻璃體牽拉，被許多眼底外科醫(yī)生所采用，特別是人工晶體眼的視網(wǎng)膜脫離。與鞏膜扣帶術(shù)相比，能夠更為全面的發(fā)現(xiàn)周邊視網(wǎng)膜的小裂孔，并且對術(shù)后眼球屈光度的改變較小[9]。然而，這項技術(shù)要求輔助眼內(nèi)填充物，利用填充物的表面張力和浮力，在裂孔形成充分的粘連之前，對視網(wǎng)膜產(chǎn)生頂壓作用，促進視網(wǎng)膜復位。通常硅油、長效氣體和過濾空氣均可作為玻璃體腔填充物。

硅油填充雖然能夠較長時間的頂壓視網(wǎng)膜，但同時由于PPV聯(lián)合眼內(nèi)填充術(shù)后大部分需要患者保持俯臥位，所以硅油填充的患者術(shù)后體位要求時間也就相對的長，為患者的生活帶來很多不便，并且視網(wǎng)膜復位后硅油必需二次手術(shù)取出。雖然與氣體相比，硅油不會引起視覺障礙，但是會引起眼球屈光度的改變。此外硅油長期存留會引起繼發(fā)性青光眼、硅油乳化、并發(fā)性白內(nèi)障等并發(fā)癥[10-11]。

長效氣體填充雖然不需要二次手術(shù)取出，但是在氣體吸收前會產(chǎn)生視覺障礙。同時，長效氣體在海拔升高的情況下會迅速膨脹，眼壓急劇升高，引起繼發(fā)性青光眼，甚至視網(wǎng)膜中央動脈阻塞，對視力造成不可挽回的損傷，所以填充長效氣體的患者，在氣體吸收前不能乘坐飛機或到達高海拔地區(qū)。除此以外，長效氣體較過濾空氣吸收時間長，發(fā)生氣性白內(nèi)障的幾率也較大，術(shù)后體位要求的時間也較過濾空氣填充時間長[12]。

有研究表明，在PPV術(shù)后24h內(nèi)，視網(wǎng)膜裂孔可以產(chǎn)生完全的粘連[13]，這也為過濾空氣填充提供了依據(jù)。27G PPV手術(shù)盡可能的解除視網(wǎng)膜裂孔及視網(wǎng)膜變性區(qū)周圍的玻璃體牽拉，輔助使用激光作用于視網(wǎng)膜裂孔的邊緣，便于空氣填充后形成裂孔的永久閉合。本研究中，在視網(wǎng)膜裂孔及視網(wǎng)膜變性區(qū)周圍均行視網(wǎng)膜激光，術(shù)后1月的視網(wǎng)膜復位率是100%，術(shù)后3月有1眼出現(xiàn)復發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，復位率為96%。對于孔源性視網(wǎng)膜脫離行PPV手術(shù)，在行視網(wǎng)膜裂孔激光之前，應盡可能的完全切除周邊的玻璃體，解除牽拉，但在這例3個月后復發(fā)的患者再次行玻璃體手術(shù)時，發(fā)現(xiàn)在玻璃體基底部附近形成了新的裂孔，此處殘留了部分玻璃體。殘留玻璃體的收縮可能會導致新的裂孔的產(chǎn)生，或者原裂孔的再次開放。

本研究中，有2眼在術(shù)后3月發(fā)生并發(fā)性白內(nèi)障，分析原因，一個因素是接近玻璃體基底部的玻璃體切割，可以加速白內(nèi)障的發(fā)展[14]；另一個因素是年齡，這兩例患者均超過50歲，這個年齡段的患者，在PPV術(shù)后白內(nèi)障發(fā)生率明顯提高[15-16]，而對于年輕的患者，發(fā)生白內(nèi)障的風險明顯減少。有3例患者術(shù)前存在白內(nèi)障，行白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入聯(lián)合PPV術(shù)，聯(lián)合手術(shù)并沒有出現(xiàn)其他并發(fā)癥或術(shù)后炎癥反應加重。事實上，所有患者術(shù)后的炎癥反應都較輕，這與27G微創(chuàng)玻璃體手術(shù)和裂孔周圍最小范圍的激光有關(guān)[17-18]。對于伴有黃斑脫離或不伴有黃斑脫離的患者，術(shù)后視力均有提高的趨勢。不同患者眼內(nèi)空氣吸收的時間不同，但在術(shù)后14d內(nèi)，所有患者的眼內(nèi)空氣都已完全吸收。

通過我們的觀察，對于27G PPV聯(lián)合過濾空氣填充術(shù)治療RRD，需要嚴格的把握手術(shù)適應證，選擇視網(wǎng)膜活動度良好、PVR C1級以下(包括C1級)、裂孔位于上方且無法行外路手術(shù)者，無黃斑裂孔、巨大裂孔等病例。術(shù)中盡量充分清除周邊玻璃體，減輕術(shù)后PVR的發(fā)生，詳細檢查，不遺漏裂孔，充分處理裂孔及視網(wǎng)膜變性區(qū)周圍玻璃體，解除玻璃體對裂孔的牽拉，確保裂孔及變性區(qū)周圍激光處理。在這些基礎上，本研究結(jié)果顯示，27G PPV聯(lián)合過濾空氣填充術(shù)治療RRD具有術(shù)后復位率高，提高術(shù)后視力，并發(fā)癥少，手術(shù)操作簡化，術(shù)后俯臥位時間短、術(shù)后視功能早期恢復等優(yōu)勢，是較為安全和有效的手術(shù)方式。