吳 洪，溫賢秀

(1.西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院護(hù)理部，四川 成都 610072)

1 病例資料

患者，男，58歲，20余年前無明顯原因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咯少許白色泡沫狀痰液，癥狀每于天氣變化、季節(jié)更替及受涼感冒后反復(fù)加重，因“反復(fù)咳嗽、咳痰20+年，活動氣促10+年”多次收入我院。診斷為慢性阻塞性肺疾病、II型呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病?，F(xiàn)患者為行肺移植收入院，完善相關(guān)檢查后于2018年6月23日在全麻下行“供體肺獲取，雙側(cè)肺全肺切除，雙肺移植術(shù)”，手術(shù)歷時8 h25 min，術(shù)中失血800 ml，手術(shù)順利，術(shù)后患者全麻未醒，帶氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸入ICU。遵醫(yī)囑予以烏司他丁抗炎、氨溴索化痰、他克莫司、甲潑尼龍琥珀酸鈉抑制免疫等支持治療。入科查體：體溫 36.9 ℃，脈搏 92次/分，呼吸 22次/分，血壓 110/77 mmHg。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測各項(xiàng)檢測指標(biāo)，患者順利度過圍手術(shù)期，術(shù)后19 h拔除氣管插管，改經(jīng)鼻高流量濕化氧療與無創(chuàng)呼吸機(jī)交替輔助呼吸；第二天上午患者拔除胃管，可經(jīng)口進(jìn)少量流質(zhì)飲食，下午，拔除尿管，自解小便；術(shù)后3.5 d，拔除左、右兩側(cè)共4根胸腔引流管，密切觀察患者生命體征以及呼吸變化，患者未訴明顯不適?；颊哂?月1日痰培養(yǎng)結(jié)果顯示為多重耐藥銅綠假單胞菌，基礎(chǔ)生命體征無明顯異常改變，血?dú)夥治觯?pH)7.48，氧分壓(PaO2)60.8 mmHg，二氧化碳分壓(PaCO2)60 mmHg，碳酸氫根(HCO3-)44.7 mmol/L，實(shí)際堿剩余(BE)18.5 mmol/L；經(jīng)皮脈搏血氧飽和度(SpO2)98%；炎性篩查：白細(xì)胞計數(shù)(WBC)：25.14×109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)(NEU)：21.872×109/L，中性粒細(xì)胞率(NEU-R)：0.870；纖支鏡檢查：右肺吻合口可見九點(diǎn)鐘方向分泌物增多，右肺下葉開口可見較多稠黃色分泌物，氣道充血較前加重，左肺氣道黏膜充血未見明顯變化；結(jié)合影像學(xué)指標(biāo)提示病情有加重，調(diào)整抗生素方案如下：注射用硫酸多粘菌素B 50萬u q12 h ivgtt，注射用頭孢他啶 2 g q8 h ivgtt聯(lián)合抗感染，同時檢測病原體藥敏，根據(jù)臨床及藥敏情況調(diào)整用藥，加強(qiáng)體位引流及呼吸訓(xùn)練。在治療過程中，重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)護(hù)人員密切監(jiān)測患者生命體征變化、生化檢查以及影像學(xué)檢查，結(jié)合患者病情，合理調(diào)整治療方案；呼吸治療師根據(jù)患者肺功能及血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整無創(chuàng)呼吸機(jī)和經(jīng)鼻高流量濕化氧療儀器的參數(shù)以及佩戴時間，根據(jù)患者氣道情況行纖維支氣管鏡下吸痰，必要時留取痰標(biāo)本；康復(fù)科醫(yī)師結(jié)合患者病情特點(diǎn)，指導(dǎo)患者有效的咳嗽咳痰、呼吸肌鍛煉以及肢體運(yùn)動；感染科醫(yī)師從患者的病情、體溫變化、血常規(guī)、痰培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果出發(fā)，及時調(diào)整治療方案；營養(yǎng)治療師根據(jù)患者胃腸功能、血液生物化學(xué)指標(biāo)，為患者制定個性化腸內(nèi)營養(yǎng)治療方案；心身醫(yī)學(xué)科醫(yī)師借助遠(yuǎn)程醫(yī)療媒介，為患者提供連續(xù)、個性化的醫(yī)療服務(wù)。經(jīng)過上述多學(xué)科協(xié)作模式治療以及護(hù)理后，患者病情已趨于相對穩(wěn)定，轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)治療。

2 臨床護(hù)理措施

2.1感染治療的護(hù)理配合國內(nèi)相關(guān)研究顯示[1]，在減少醫(yī)院感染率方面，對多重耐藥銅綠假單胞菌進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染或定植，并采取相應(yīng)干預(yù)措施更為有效。為更好地治療和護(hù)理患者，重癥監(jiān)護(hù)室成立了醫(yī)療特護(hù)小組，通過醫(yī)護(hù)追責(zé)制分工合作，為患者提供個性化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)師根據(jù)床旁胸片及纖支鏡檢查結(jié)果適當(dāng)增加患者俯臥位體位引流時間，并將纖支鏡檢查次數(shù)改為 bid；主管護(hù)士每日參與醫(yī)療查房，積極反饋患者的病情動態(tài)變化，嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，密切觀察患者生命體征變化，并且作為院感防控的第一責(zé)任人，嚴(yán)格管理病室人員、物品的出入以及手衛(wèi)生實(shí)施情況，防止交叉感染；感染科醫(yī)師會診后根據(jù)患者病情狀況以及聯(lián)合藥敏結(jié)果顯示阿米卡星聯(lián)合頭孢他啶有效，遂根據(jù)肌酐清除率加用阿米卡星0.5 g q12 h加強(qiáng)抗感染。經(jīng)過9d的多學(xué)科協(xié)作治療，患者復(fù)查血常規(guī)提示：WBC：7.9×109/L，NEU：10.4×109/L、NEU-R：0.910；胸部CT提示：雙肺多葉段斑點(diǎn)、斑片模糊影及小結(jié)節(jié)與前片對比有減少，雙側(cè)胸膜局部增厚，肺體積略顯縮小，實(shí)變及充氣不良有明顯減輕。

2.2呼吸治療的護(hù)理配合有研究表明[2]，術(shù)后氣管內(nèi)痰液淤積與并發(fā)肺部感染成正相關(guān)性，尤其是對于肺部手術(shù)后的患者而言，痰液的是否排出對疾病的轉(zhuǎn)歸起著決定性的作用。對于此例患者，主要采取了以下護(hù)理措施：①纖維支氣管鏡 為加強(qiáng)患者痰液的排出，減輕感染，呼吸治療師為患者進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查 bid，輔助患者將氣道內(nèi)深部痰液吸出，減少常規(guī)吸痰引起的吸痰不凈導(dǎo)致反復(fù)刺激氣道等情況的發(fā)生，必要時還可以采集痰液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)[3]。②體位 遵醫(yī)囑為患者取頭低足高俯臥位引流肺內(nèi)痰液，抬高床尾15～30 cm[4]。每日2～3次，引流過程中密切觀察患者生命體征的變化，每次引流時間由患者病情決定。③霧化取痰液檢查后遵醫(yī)囑使用注射用兩性霉素B脂質(zhì)體50 mg bid、兩性霉素B50 mg bid、硫酸妥布霉素注射液80 mgbid、霧化吸入聯(lián)合抗感染，患者病情穩(wěn)定后逐漸停用抗生素，繼續(xù)監(jiān)測感染指標(biāo)及病原學(xué)結(jié)果。④經(jīng)鼻高流量濕化氧療 通過間斷使用經(jīng)鼻高流量氧療系統(tǒng)輔助呼吸，能有效的把控濕化的溫度、濕度和氧濃度從而降低痰液的粘稠度，有利于痰液的排除，改善肺部感染[5]。⑤呼吸訓(xùn)練 患者拔除氣管插管后，由呼吸治療師指導(dǎo)患者進(jìn)行肺部呼吸訓(xùn)練，包括縮唇呼吸法、使用呼吸功能訓(xùn)練儀、腹式呼吸以及有效咳嗽咳痰的方法等，每天2～3次，每次20 min，訓(xùn)練患者呼吸肌運(yùn)動，幫助患者肺擴(kuò)張以及排痰。

2.3營養(yǎng)治療的護(hù)理配合患者術(shù)前因長期患有COPD導(dǎo)致身體一直處于營養(yǎng)不良的狀態(tài)，而感染的發(fā)生加快了體內(nèi)代謝消耗，加重營養(yǎng)不良的情況，使機(jī)體處于負(fù)平衡狀態(tài)，降低機(jī)體抵抗力，從而加重感染的發(fā)生[6]。此例患者術(shù)后出現(xiàn)了低蛋白血癥，為防止肺水腫的發(fā)生，需要嚴(yán)格限制患者液體的出入量。經(jīng)口攝入不足，靜脈補(bǔ)充有限，故特請營養(yǎng)科醫(yī)師會診后，為患者制定詳細(xì)、全面的營養(yǎng)計劃，指導(dǎo)家屬制作營養(yǎng)餐，增加優(yōu)質(zhì)蛋白、綠色蔬菜和水果的攝入。同時，為調(diào)節(jié)患者的胃腸道菌群失調(diào)，口服營養(yǎng)科配置的益生菌4 g/d，在增加營養(yǎng)攝入的同時，嚴(yán)密監(jiān)測患者血糖改變，隨時根據(jù)患者的病情變化靈活修改營養(yǎng)支持方案。

2.4心理護(hù)理由于長期肺內(nèi)痰液無法自行咳出，故患者需借助纖支鏡被動排痰，而長期頻繁使用纖支鏡使得患者無論是身體還是心理上都造成了不小的傷害，導(dǎo)致在治療后期患者出現(xiàn)了睡眠紊亂、情緒煩躁、不愿意配合治療的行為。針對此例患者的具體情況，在管床醫(yī)師和主管護(hù)士為患者進(jìn)行常規(guī)心理護(hù)理的同時，利用遠(yuǎn)程醫(yī)療[7]，請心身醫(yī)學(xué)科醫(yī)師會診，將患者的疾病數(shù)據(jù)傳送給心身醫(yī)學(xué)科醫(yī)師，實(shí)現(xiàn)對患者的持續(xù)、個性化的心理干預(yù)；同時積極調(diào)動社會資源，讓患者家屬參與疾病治療中，關(guān)心、理解和鼓勵患者，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 小結(jié)

該病例是我院完成的第一位雙側(cè)肺移植術(shù)患者，在此例患者術(shù)后感染多重耐藥銅綠假單胞菌的治療和護(hù)理中，我們通過不同學(xué)科人員之間的交叉協(xié)作，整合醫(yī)院資源以及加強(qiáng)各科室配合，為患者提供系統(tǒng)、規(guī)范、個性化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。本病例針對患者病情特點(diǎn)，從感染治療的護(hù)理配合、呼吸治療的護(hù)理配合、營養(yǎng)治療的護(hù)理配合、心理護(hù)理的方方面面采取了相應(yīng)護(hù)理措施，不及提高我院對于此類患者術(shù)后感染治療與控制的整體護(hù)理水平，也體現(xiàn)了多學(xué)科協(xié)作模式在臨床應(yīng)用中的多重潛力。