王光進(jìn)，馮小梅

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院眼科，四川 瀘州 646000)

慢性淚囊炎是眼科常見疾病，長期影響患者的生活，還可能成為潛在感染灶對眼表及眼內(nèi)手術(shù)造成威脅，慢性淚囊炎還是以手術(shù)治療為主。我院以往采用經(jīng)內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎，但術(shù)中及術(shù)后出血較多，患者較痛苦，不易接受。人工鼻淚管是近年來治療慢性淚囊炎的手術(shù)方式之一，我院采用逆行性人工鼻淚管植入術(shù)治療慢性淚囊炎獲得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2013年2月至2017年5月我院治療的193例(204眼)慢性淚囊炎患者，男107例(119 眼)，女86例(95眼)；年齡39～82歲，平均年齡67歲；病程 1月至13年。

1.2術(shù)前檢查及處理每例患者術(shù)前均行淚道沖洗及淚道探通，確認(rèn)阻塞部位在鼻淚管。排除：①淚小點、淚小管、淚總管阻塞；②既往行淚囊摘除術(shù)、淚囊鼻腔吻合術(shù)、淚道激光術(shù)；③經(jīng)耳鼻喉科醫(yī)師會診后確認(rèn)有鼻部疾病者，如鼻息肉、鼻甲肥大、鼻腔占位性病變等。對膿性分泌物多者，每日使用慶大霉素8萬U加地塞米松5 mg沖洗淚道，直到無分泌物或分泌物明顯減少，眼部使用典必殊滴眼液每日4次以抗炎抗感染治療。賽洛唑啉滴鼻液噴患側(cè)鼻腔每日3次以收縮鼻黏膜。

1.3材料淚道探針(含引導(dǎo)針、記憶針芯)、淚道擴張引流管(規(guī)格型號：ND-09B型)(均購于杭州圖成醫(yī)療科技有限公司)

1.4方法手術(shù)方法：①術(shù)眼鹽酸丙美卡因滴眼液表麻3次后，常規(guī)消毒鋪巾，暴露術(shù)眼；②用2%利多卡因注射液和 0.1% 的腎上腺素配制的溶液浸潤棉片填塞至術(shù)側(cè)下鼻道處，5 分鐘后取出；用 2% 利多卡因注射液對眶下神經(jīng)及篩前神經(jīng)進(jìn)行麻醉，間歇壓迫5分鐘；③淚點擴張器擴張上淚小點，先將引導(dǎo)絲套入9號空心淚道探針內(nèi)，然后用探針經(jīng)淚小點、淚小管、淚囊、鼻淚管探入至下鼻道；④擴鼻器擴開鼻腔，探針“9”字向上，保持探針位置，將引導(dǎo)絲緩慢送入下鼻道，見其往鼻腔伸出，用平鑷將引導(dǎo)絲拉出鼻腔外；⑤將人工鼻淚管從盛生理鹽水的彎盤內(nèi)取出，典必殊眼膏涂抹人工鼻淚管及其牽引線，沖洗針頭插入人工鼻淚管頭端，向其尾端進(jìn)行沖洗，檢查其通暢與否；⑥將人工鼻淚管牽引線放入引導(dǎo)絲兩股之間，左手繼續(xù)保持探針位置不變，右手緩慢牽引導(dǎo)絲，使?fàn)恳€被牽拉至空芯探針內(nèi)；⑦拔出淚道探針的同時牽拉導(dǎo)絲，使?fàn)恳€從上淚小點拉出，然后將導(dǎo)絲從探針前端退出，牽引線從兩股導(dǎo)絲中退出；⑧牽拉牽引線使人工鼻淚管逆行進(jìn)入鼻淚管、淚囊內(nèi)，并使人工鼻淚管頭端的側(cè)枝小管從上淚小點穿出；⑨用慶大霉素8萬U+地塞米松注射液5 mg從下淚小點進(jìn)行淚道沖洗，確認(rèn)人工鼻淚管通暢后剪除牽引線及鼻腔外人工鼻淚管(剪除位置以距鼻腔外約0.5 cm為宜)。術(shù)后處理：所有患者術(shù)后眼部使用典必殊滴眼液，每日3次，賽洛唑啉滴鼻液噴鼻，每日3次，療程均1月。全身使用止血藥和激素藥物以止血、減輕炎癥反應(yīng)，療程3天。術(shù)后l周內(nèi)，每日用慶大霉素8萬U+地塞米松注射液5 mg行淚道沖洗；術(shù)后1周至1月，每周沖洗1次；術(shù)后1～3月，每半月沖洗1次；術(shù)后3～6月，每月沖洗1次。6月后拔出人工鼻淚管，每月淚道沖洗1次。觀察溢淚及淚道沖洗情況。

1.5療效觀察隨訪6月評價其療效，治愈：淚道沖洗通暢，無溢淚及溢膿。好轉(zhuǎn)：淚道沖洗部分返流，有溢淚。無效：淚道沖洗不通暢，溢淚、溢膿癥狀無改善。

2 結(jié)果

術(shù)中185例(195 眼)一次性成功實施人工鼻淚管植入術(shù)，8例(9眼)無法探通淚道，未植入人工鼻淚管。術(shù)后3例(3眼)在不同時間內(nèi)發(fā)生人工鼻淚管脫落，21例術(shù)后不同時期內(nèi)人工鼻淚管再次阻塞，淚道沖洗不通暢，并出現(xiàn)溢淚、溢膿癥狀。隨訪期間，138例(144眼)淚道無溢淚癥狀，淚道沖洗通暢(73.84%)；5例(7眼)有溢淚癥狀，淚道沖洗部分返流(占0.51%)；39例(41眼)有溢淚癥狀，淚道沖洗不通暢(21.02%)。

3 討論

因鼻淚管阻塞，淚液無法通過鼻淚管到達(dá)下鼻道，會出現(xiàn)溢淚癥狀，淚液積聚在淚囊內(nèi)，如伴發(fā)感染，對淚囊壁產(chǎn)生刺激，導(dǎo)致淚囊黏膜慢性炎癥的發(fā)生，產(chǎn)生黏膿性分泌物，導(dǎo)致慢性淚囊炎，長期影響患者的生活，還可能成為潛在感染灶對眼表及眼內(nèi)手術(shù)造成威脅。慢性淚囊炎手術(shù)治療的目是使淚道再通，以往的手術(shù)方式包括淚道探通術(shù)、淚道激光成型術(shù)、經(jīng)外切行淚囊鼻腔吻合術(shù)、經(jīng)內(nèi)窺鏡下行淚囊鼻腔吻合術(shù)[1]。但淚道探通術(shù)往往只能暫時性使淚道再通暢，術(shù)后淚道阻塞部會因炎癥、創(chuàng)傷等再次發(fā)生阻塞，手術(shù)效果往往不佳。淚道激光常會引起熱效應(yīng)，術(shù)后易導(dǎo)致再次阻塞，成功率不高[2]。經(jīng)外切淚囊鼻腔吻合術(shù)術(shù)中需切開皮膚、出血多、操作時間長，術(shù)后常會遺留皮膚瘢痕[3]，患者往往不能接受。經(jīng)內(nèi)窺鏡下行淚囊鼻腔吻合術(shù)，雖無皮膚切口，但需鉆通骨壁，同時造孔處發(fā)生軟組織增殖、骨質(zhì)增生引起再次阻塞，操作復(fù)雜、出血多，并且需要專業(yè)的內(nèi)窺鏡設(shè)備，故許多醫(yī)院因條件所限無法開展。淚囊鼻腔吻合術(shù)人為的改變了正常淚道解剖結(jié)構(gòu)，不符合人體生理結(jié)構(gòu)。1993年，支架材料被首次應(yīng)用于治療鼻淚管阻塞疾病，在此之后，支架材料被不斷改進(jìn)，植入方式多樣。文獻(xiàn)報道[4]，支架植入的技術(shù)成功率高達(dá)92.1%～98.4%，術(shù)后平均隨訪1年以上，臨床成功率達(dá)82%～96%。Perena等認(rèn)為，人工鼻淚管植入術(shù)甚至可以取代淚囊鼻腔吻合術(shù)治療鼻淚管阻塞[5]。

人工鼻淚管植入術(shù)的手術(shù)優(yōu)點：①是一種微創(chuàng)手術(shù)方式，手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、不會遺留皮膚瘢痕，患者易接受[6]。②痛苦小，年老體弱者均可耐受。③不會破壞原淚道解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)失敗后可取出，可再次植入或者改行其它手術(shù)方式，均不受影響[7]。④人工鼻淚管是一種高分子材料，組織相容性好，無排斥反應(yīng)。⑤逆向植入人工鼻淚管，對鼻淚管、淚囊、淚小管等部位損傷較輕。置管的管徑大，不易被壓迫，產(chǎn)生的虹吸作用強，植入后即可發(fā)揮導(dǎo)淚作用。在本研究中，185例(195 眼)一次性成功實施人工鼻淚管植入術(shù)，術(shù)后患者痛苦小，鼻腔無出血、眼瞼無腫脹等并發(fā)癥癥狀。隨訪期間，138例(144眼)患者淚道無溢淚癥狀，淚道沖洗通暢(占73.84%)，提示人工鼻淚管植入術(shù)治療慢性淚囊炎取得了很好的療效。

在本研究中，術(shù)后仍有21例患者術(shù)后不同時期內(nèi)人工鼻淚管再次阻塞，淚道沖洗不通暢，其原因可能為以下幾點：①術(shù)后淚道持續(xù)感染狀態(tài)，黏膿性分泌物再次阻塞鼻淚管，造成拔管后手術(shù)失敗；②隨著人工鼻淚管放置時間的延長，炎癥反應(yīng)概率增大，導(dǎo)管被纖維增殖組織包裹，增加了拔管的難度，且拔管后淚道再次被纖維組織阻塞；③術(shù)中鼻淚管多次阻塞或者阻塞部位嚴(yán)重，置管過程中有可能對淚道阻塞部位的黏膜造成損傷，且置管后導(dǎo)管可能被擠壓變形，增加了拔管難度，拔管后阻塞部位再次形成瘢痕組織，造成手術(shù)失??；④術(shù)后未遵醫(yī)囑定期淚道沖洗，淚道再次感染，黏膿性分泌物造成鼻淚管二次阻塞，因此術(shù)后淚道沖洗對降低復(fù)發(fā)率至關(guān)重要[8]。

本研究中，3例(3眼)患者在不同時間內(nèi)發(fā)生人工鼻淚管脫落，其原因為2例因劇烈打噴嚏造成人工鼻淚管脫落，1例患者因不小心拔出導(dǎo)管，故術(shù)前因向患者交代術(shù)后勿劇烈打噴嚏，如有過敏性鼻炎等，術(shù)前及術(shù)后應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的對癥治療，并囑患者勿自行拔管。本研究中8例(9眼)患者無法探通淚道，未植入人工鼻淚管，分析其原因有可能鼻淚管阻塞嚴(yán)重，或者患者骨性鼻淚管狹窄或阻塞，無法探通鼻淚管，故勿暴力操作，以免造成其它損傷，建議患者改行淚囊鼻腔吻合術(shù)。

綜上所述，逆行性人工鼻淚管植入術(shù)是治療慢性淚囊炎的一種有效方法，其不改變淚道原解剖結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷小、操作簡單、不遺留皮膚瘢痕、療效肯定，適應(yīng)人群廣。即使手術(shù)失敗，也可再次置管或者改行其它手術(shù)方式，適合臨床進(jìn)一步推廣。