劉文媛，劉躍建△，高凌云

(1.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610072)

胸腔積液的產(chǎn)生與臟層胸膜和壁層胸膜的濾過吸收功能失衡有很大關(guān)系。胸膜病變中，胸腔積液是最常見的表現(xiàn)，其發(fā)生的原因復(fù)雜多樣，主要以感染性疾病和腫瘤性疾病為主，其中感染性疾病又以結(jié)核較為常見，惡性腫瘤性疾病以肺癌較為常見[1，2]。為了更好地鑒別胸腔積液的良惡性質(zhì)，需要對患者進(jìn)行酶類指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物、細(xì)胞因子、影像學(xué)檢查、有創(chuàng)性檢查等檢查項(xiàng)目[3，4]。前些年對上述指標(biāo)均有研究報(bào)告，但是關(guān)于良惡性胸腔積液的診斷方法的研究未見總結(jié)，本文對近5年關(guān)于良惡性胸腔積液診斷方法的研究進(jìn)行總結(jié)，以期為更好的治療良惡性胸腔積液提供可靠依據(jù)。

1 良惡性胸腔積液病因的研究現(xiàn)狀

臨床上發(fā)現(xiàn)良惡性胸腔積液的病因主要為感染性和腫瘤性。感染性胸腔積液主要為結(jié)核感染，結(jié)核感染性疾病的發(fā)病與營養(yǎng)不良、過度勞累、生活不安定、居住擁擠、空氣不流通、某些藥物如糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑等、某些疾病如艾滋病或塵肺病等有關(guān)[5]。腫瘤性胸腔積液主要為惡性腫瘤，其中肺癌為主要的惡性腫瘤病因，其發(fā)病與患者的生活習(xí)慣、環(huán)境污染、職業(yè)暴露、生物與遺傳因素、慢性刺激與創(chuàng)傷、電離輻射如X射線及放射性核素、免疫因素、內(nèi)分泌因素等多種因素有關(guān)[6，7]。有研究[8]顯示調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞在惡性胸腔積液發(fā)病機(jī)制中起到重要作用，可以調(diào)節(jié)惡性胸腔積液的發(fā)生發(fā)展。

對良惡性胸腔積液的發(fā)病原因尚需進(jìn)行詳細(xì)的研究，并對對引起這些原因的因素進(jìn)行檢查，為診斷良惡性胸腔積液提供有益的參考。由于化膿性感染、臟器功能不全、營養(yǎng)不良、風(fēng)濕免疫性疾病所致的胸腔積液有其固有特點(diǎn)以資鑒別，故非本文討論重點(diǎn)。

2 良惡性胸腔積液診斷方法的進(jìn)展

2.1腫瘤標(biāo)志物檢查近5年來不少作者進(jìn)行了關(guān)于鑒別良惡性胸腔積液的腫瘤標(biāo)志物的研究，這也說明了腫瘤標(biāo)志物對診斷良惡性胸腔積液具有重要價(jià)值。報(bào)告較多的是癌胚抗原(CEA)、糖類抗原19-9(CA19-9)、糖類抗原125(CA125)、鱗狀細(xì)胞癌抗原(SCC-Ag)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)和細(xì)胞角蛋白19的可溶性片段(CYFRA211)等。CEA是一種廣譜腫瘤標(biāo)志物，用于良、惡性腫瘤的鑒別診斷；研究[9]顯示70%的肺癌患者表現(xiàn)出CEA升高，其發(fā)生率和增幅明顯高于良性腫瘤患者。腫瘤的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)多階段、逐漸進(jìn)展的過程。因胸腔積液與腫瘤細(xì)胞直接接觸，所以在早期可以檢測到腫瘤細(xì)胞分泌的蛋白或者糖類抗原，利于早期診斷。有研究[10]顯示胸腔積液CEA、CA199、SCC-Ag、NSE和CYFRA211聯(lián)合檢測的靈敏度和特異性較高，而不同病理性質(zhì)的肺癌患者上述標(biāo)志物濃度存在明顯差異。有其他資料[11]顯示CYFRA 21- 1、CA72-4、NSE、CA19-9 和 CEA聯(lián)合檢測也可以應(yīng)用于良惡性胸腔積液的鑒別。宋珊等研究[12]顯示CEA、NSE、SCC - Ag在腫瘤化療前后有明顯變化，聯(lián)合檢測的準(zhǔn)確度、靈敏度、ROS曲線值等均較高，可以作為肺癌合并惡性胸腔積液的重要診斷及臨床療效評價(jià)指標(biāo)。臨床上對良惡性胸腔積液的鑒別診斷，宜采用多種腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測或與其他指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合檢測。有研究[13]顯示胸腔積液脫落細(xì)胞與腫瘤標(biāo)志物CEA、CA199、CYFRA211、CA125聯(lián)合檢測可提高良惡性胸腔積液鑒別診斷的靈敏度和準(zhǔn)確度。

2.2細(xì)胞因子測定肺部腫瘤和感染性疾病均可形成胸腔積液，分析胸腔積液的常規(guī)物理特征、化學(xué)特征、腫瘤標(biāo)志物及病原微生物等有助于兩者的鑒別[14，15]。當(dāng)機(jī)體的胸膜腔發(fā)生病變后可能導(dǎo)致細(xì)胞因子發(fā)生變化，血清血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、表皮生長因子受體(EGFR)、同型半胱氨酸(Hcy)硫內(nèi)酯、PCT(降鈣素原)、TNF-ɑ、IL-6、γ干擾素(INF-γ)等均有研究報(bào)告[16]。IFN-γ是一種Th1輔助T細(xì)胞的特征性細(xì)胞因子，主要由機(jī)體的巨噬細(xì)胞、活化的T細(xì)胞和白細(xì)胞等分泌而來[17]。因此對良惡性胸腔積液中的細(xì)胞因子進(jìn)行檢查有助于鑒別診斷良惡性胸腔積液。

2.3影像學(xué)檢查5年來關(guān)于良惡性胸腔積液的影像學(xué)檢查偏重于CT，研究[18]顯示寶石能譜CT低能量級別、高能量級別和有效原子序數(shù)可以用于良惡性胸腔積液的鑒別。Dong等[19]報(bào)告CT可以用于轉(zhuǎn)移細(xì)胞的良惡性胸腔積液的鑒別。也有研究[20]采用多層螺旋CT(MSCT)聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物來進(jìn)行癌性和結(jié)核性胸腔積液的鑒別診斷，結(jié)果顯示MSCT與腫瘤標(biāo)志物可以用于癌性與結(jié)核性胸腔積液鑒別，而且兩者聯(lián)合檢測能有效提高診斷的敏感度及特異度。郭仕濤等[21]報(bào)道CT可以用于良惡性胸腔積液的鑒別，對良惡性胸腔積液采用影像學(xué)，通過圖像變化可以檢查胸腔積液的病變情況。

2.4酶類項(xiàng)目檢測良惡性胸腔積液的酶類指標(biāo)檢測，其中乳酸脫氫酶(LDH)、腺苷脫氨酶(ADA)的報(bào)告較多；LDH含量以200 U/L為分界線，200 U/L 以上為陽性，結(jié)核性胸腔積液患者LDH 陽性率為92.8%[22]。有研究[23]顯示白細(xì)胞介素27(IL-27)、腺苷脫氨酶(ADA)及γ干擾素(INF-γ)可以用于結(jié)核性和惡性胸腔積液鑒別診斷。其中結(jié)核性胸腔積液中的ADA水平高于其他滲出性胸腔積液，而且明顯高于惡性胸腔積液，對早期診斷結(jié)核性胸腔積液有重要意義。ADA 在診斷結(jié)核性胸腔積液的敏感性和特異性均比較高，進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)結(jié)核性胸腔積液的ADA、ADA2 和IFN-γ水平均明顯高于非結(jié)核性胸腔積液[24]。因此檢測ADA、LDH等酶類指標(biāo)有助于鑒別良惡性胸腔積液。

2.5有創(chuàng)檢查技術(shù)近5年關(guān)于良惡性胸腔積液的有創(chuàng)檢查的研究，其中經(jīng)皮胸膜活檢是比較常見；此方法在臨床上是一種較為成熟、簡單易操作的方法，雖然存在一定風(fēng)險(xiǎn)，仍可以視為確診胸腔積液病因性質(zhì)的有效方法。對胸膜腔疾病進(jìn)行經(jīng)皮胸膜活檢，采取標(biāo)本進(jìn)行病理檢驗(yàn)，可以診斷良惡性胸腔積液，陽性率可達(dá)90%左右[25]。胸腔鏡檢查也可以用于臨床診斷，這方面研究顯示胸腔鏡單獨(dú)或聯(lián)合其他指標(biāo)可以用于良惡性胸腔積液的鑒別。李繼東等[26]研究了胸腔鏡檢查在老年人胸腔積液中的診斷價(jià)值及安全性，結(jié)果說明胸腔鏡對惡性疾病的敏感性可達(dá)96.8%以上，邱鳴磊等[27]報(bào)道了內(nèi)科胸腔鏡聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物可顯著提高不明性質(zhì)胸腔積液的檢出率和診斷準(zhǔn)確率。作為金標(biāo)準(zhǔn)的脫落細(xì)胞學(xué)檢查，通過提取胸腔積液進(jìn)行分離后，將得到的沉淀物制成涂片后進(jìn)行觀察，可直接觀察到良性和惡性細(xì)胞的形態(tài)變化等，但胸腔積液脫落細(xì)胞陽性率受到多方面因素的影響，會導(dǎo)致假陰性發(fā)生，可能原因?yàn)樗蜋z標(biāo)本質(zhì)量及檢查方法有缺陷。因此需要結(jié)合其他方法進(jìn)行確診。

2.6其他指標(biāo)關(guān)于良惡性胸腔積液鑒別診斷的其他指標(biāo)的研究，其中DNA倍體的研究較多見；DNA 多倍體在顯微鏡下表現(xiàn)為“核大深染”[28]。通過全自動(dòng)圖像分析儀和顯微鏡對細(xì)胞核的形態(tài)結(jié)構(gòu)、顏色變化進(jìn)行檢查，具有更高的靈敏度、客觀性。但是DNA倍體陰性不能作為排除惡性胸腔積液的依據(jù)，25%的腫瘤為二倍體腫瘤[29]，通過DNA倍體可以鑒別良惡性胸腔積液。SP70檢測可以用于良惡性胸腔積液鑒別診斷，有研究[30]顯示SP70檢測可以有助于判斷胸腔積液的良惡性質(zhì)，對臨床診斷提供一定參考。

3 展望

良惡性胸腔積液的鑒別方法比較多，較為常見的指標(biāo)是腫瘤標(biāo)志物，隨著檢測技術(shù)以及對良惡性胸腔積液的發(fā)病等因素的不斷研究，會有更多的細(xì)胞因子被開發(fā)出來用于良惡性胸腔積液的鑒別，同時(shí)隨著酶技術(shù)的發(fā)展也會出現(xiàn)新的酶學(xué)指標(biāo)。引起胸腔積液的病因較多，采用傳統(tǒng)的檢查方法會受到一定局限，因此需要一些新的檢測方法。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，將來可以為明確病因提供新的輔助檢查措施。與腫瘤標(biāo)志物相比，越來越多的細(xì)胞因子在惡性胸腔積液的診斷中發(fā)揮著重要作用。此外，胸腔積液DNA倍體也不失為一種有發(fā)展前途的良惡性胸腔積液的鑒別診斷方法。因此，隨著新技術(shù)、新指標(biāo)的發(fā)展，將傳統(tǒng)檢查方法、檢測指標(biāo)與新的檢查方法和指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合檢測，對提高良惡性胸腔積液的確診率具有重要意義。