天津市第一中心醫(yī)院（300192）岳美麗 崔貴璞

應(yīng)激性心肌病患者并發(fā)惡性心律失常較為少見(jiàn)，Boland等[1]的研究中SCM患者室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率為5.6%。我科于2016年9月收治1名SCM并發(fā)惡性心律失?；颊?，經(jīng)積極治療，患者好轉(zhuǎn)出院，總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者女性，38歲，主因“發(fā)作性胸痛2天”入院。患者入院前2天于生氣后發(fā)作胸痛，伴大汗，伴惡心、嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，疼痛癥狀持續(xù)不緩解，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，化驗(yàn)肌酸激酶5530U/L，肌酸激酶同工酶285U/L，肌鈣蛋白I>80ng/mL，給予抗血小板、擴(kuò)冠、護(hù)胃等治療后癥狀無(wú)明顯緩解，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院急診收入心臟科監(jiān)護(hù)室(CCU)。入院查體：體溫36.5℃，脈搏68次/分，呼吸16次/分，血壓108/76mmHg，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，律不齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛反跳痛，雙下肢無(wú)水腫。心電圖示：竇性心律，頻發(fā)室性早搏，II、III、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV左右，T波低平。入院診斷：①胸痛原因待查心肌??？急性心肌梗死？②心律失常室性早搏。入院后予以拜阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，雷貝拉唑抑酸保護(hù)胃黏膜等治療，仍覺(jué)胸痛緩解不明顯?；颊呷朐汉笕源嬖谳^大情緒波動(dòng)，并反復(fù)多次發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速，伴意識(shí)喪失，給予電復(fù)律及心肺復(fù)蘇后可轉(zhuǎn)至竇性心律，意識(shí)恢復(fù)，但病程中出現(xiàn)血壓下降，最低至80/50mmHg，給予多巴胺升壓治療。行心臟超聲檢查示左室心尖部擴(kuò)張伴室壁運(yùn)動(dòng)減低，左室射血分?jǐn)?shù)42%。入院后1天行冠脈造影+左室造影，冠脈造影示：左右冠狀動(dòng)脈無(wú)明顯狹窄，前向血流TIMI3級(jí)；左室造影示：左室心尖部于收縮期呈球囊樣擴(kuò)張。診斷為應(yīng)激性心肌病，術(shù)后予拜阿司匹林抗血小板、曲美他嗪營(yíng)養(yǎng)心肌、小劑量倍他樂(lè)克緩釋片抑制心肌重構(gòu)、胺碘酮控制心律失常、勞拉西泮穩(wěn)定患者情緒等治療?；颊卟贿m癥狀逐漸減輕，于入院5天后轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療，于入院第14天復(fù)查超聲心動(dòng)示左室射血分?jǐn)?shù)47%，病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 對(duì)癥支持護(hù)理 應(yīng)激性心肌病急性期的臨床表現(xiàn)與急性冠脈綜合征相似，且均存在心肌酶的升高，鑒別困難，因此在確診之前應(yīng)按急性冠脈綜合征進(jìn)行處理。患者應(yīng)于CCU中觀察治療，患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，并行心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)護(hù)；同時(shí)應(yīng)激性心肌病急性期時(shí)存在急性心肌缺血、缺氧，應(yīng)給予持續(xù)吸氧。

2.2 靜脈通路的建立 應(yīng)激性心肌病急性期時(shí)患者病情變化迅速，需隨時(shí)給藥治療，因此應(yīng)快速建立靜脈通路，保證急救用藥通路。同時(shí)考慮到患者后期可能行冠脈造影檢查，為方便手術(shù)進(jìn)行，應(yīng)首選左側(cè)上肢靜脈(如前臂靜脈)穿刺和給藥。

2.3 惡性心律失常預(yù)警 密切觀察患者的生命體征及心電圖變化情況，特別關(guān)注有無(wú)室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)等惡性心律失常及心源性休克的發(fā)生。在楊躍進(jìn)等的研究中，209名應(yīng)激性心肌病患者中，17名患者（8%）發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速，15名患者（7%）發(fā)生心源性休克[2]。CCU護(hù)士應(yīng)具備準(zhǔn)確識(shí)別各種常見(jiàn)心律失常圖形的能力，連續(xù)的心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)護(hù)，可保證及時(shí)發(fā)現(xiàn)惡性心律失常及心源性休克事件。同時(shí)應(yīng)將除顫儀、氣管插管、氧氣裝置等搶救儀器及搶救藥物放于適當(dāng)?shù)奈恢?，以保證搶救可迅速進(jìn)行。

2.4 心理護(hù)理 Boland等的總結(jié)分析中指出，14～70%的應(yīng)激性心肌病患者發(fā)病前曾受到情緒或物理刺激[1]。本例患者即在生氣后發(fā)作應(yīng)激性心肌病，并且患者發(fā)作室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)均存在較大的情緒波動(dòng)。因此對(duì)于應(yīng)激性心肌病的患者應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理。患者于CCU治療期間因家屬不能陪護(hù)，因此CCU護(hù)士及護(hù)工應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，緩解患者的緊張情緒，降低患者對(duì)疾病的畏懼感。

2.5 健康教育指導(dǎo) 出院時(shí)囑患者加強(qiáng)自我情緒調(diào)整，避免劇烈情緒波動(dòng)，保持心情舒暢、情緒穩(wěn)定；同時(shí)逐步增加運(yùn)動(dòng)量，短時(shí)間內(nèi)避免劇烈活動(dòng)；指導(dǎo)患者注意飲食調(diào)節(jié)，規(guī)律服藥。出院1個(gè)月后于門(mén)診復(fù)查心電圖、心臟超聲等。出院后如再次發(fā)生與此次發(fā)病同樣的癥狀需及早就醫(yī)。

3 小結(jié)

應(yīng)激性心肌病在臨床中較少見(jiàn)，但仍易引起惡性心律失常、心源性休克等不良事件，在護(hù)理過(guò)重中需注意警惕，心內(nèi)科護(hù)士應(yīng)熟練掌握各種心律失常的搶救程序及用藥特點(diǎn)，并能掌握各種搶救儀器的使用，以確保搶救的迅速、有效進(jìn)行。應(yīng)激因素特別是情緒應(yīng)激是應(yīng)激性心肌病發(fā)病的重要誘因，因此在護(hù)理過(guò)程應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，以促進(jìn)患者病情的恢復(fù)。