李 芬

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430022）

腸系膜纖維瘤是一種罕見的具有惡性行為的良性腫瘤，每年每百萬人口發(fā)病率僅為2.0%～4.3%［1］。治療手段是完整切除腫瘤，受累腸系膜及腸段，可取得較好效果［1］。而大多數(shù)腸系膜纖維瘤位于小腸系膜或后腹膜，小腸系膜包轉(zhuǎn)著全部空腸和回腸表面，在系膜之間，有腸系膜上血管從中穿行，給小腸提供血液供應(yīng)。一旦腫瘤侵及小腸系膜，極易累及腸系膜上動(dòng)、靜脈時(shí)，若要行根治性切除，必須離斷腸系膜上動(dòng)、靜脈，重建血管，而這個(gè)區(qū)域前鄰胰腺，后鄰下腔靜脈及腹主動(dòng)脈，解剖位置復(fù)雜，區(qū)域非常狹小，一旦出現(xiàn)誤傷，患者可在數(shù)分鐘內(nèi)死亡，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，難度極高［2］。同時(shí)病變需切除受病變累及的小腸，需犧牲大量小腸，嚴(yán)重影響營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收，導(dǎo)致短腸綜合征的發(fā)生［3］，即使手術(shù)成功，患者也會(huì)存在終生使用全靜脈營養(yǎng)，生活質(zhì)量低下。如何安全地切除腫瘤，同時(shí)保留小腸的功能，對(duì)于手術(shù)具有較大的挑戰(zhàn)。2017年9月18日，我院成功對(duì)小腸腸系膜腫瘤患者行小腸系膜腫瘤離體切除加小腸自體移植術(shù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者男，34歲，2012年4月因上腹部不適、便血，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行內(nèi)鏡下大腸息肉切除，后多次行內(nèi)鏡下切除息肉，2013年1月9日于我院行乙狀結(jié)腸黏膜活檢，病理示：（乙狀結(jié)腸）混合性增生性腺瘤性息肉，患者家族有家族性腺瘤性息肉病（FAP）病史，考慮為FAP，2017年6月因自覺腹部膨隆，行CT檢查發(fā)現(xiàn)腹部包塊，就診多家醫(yī)院，均表示無法治療，于我院行腹部彩超示：左中下腹實(shí)質(zhì)性病變，間質(zhì)瘤、淋巴瘤可能。穿刺細(xì)胞學(xué)檢查示：鏡下見脂滴，其中見少許梭形細(xì)胞，細(xì)胞核稍大深染，惡性不能排除。腹部血管造影示：左下腹-盆腔小腸系膜區(qū)見巨大軟組織密度團(tuán)塊影，占位效應(yīng)明顯，鄰近臟器結(jié)構(gòu)推移，大小約12.5 cm×7.4 cm×15.6 cm,腸系膜上動(dòng)靜脈部分分支從病變內(nèi)穿行。

1.2 治療和轉(zhuǎn)歸 患者于2017年9月18日在消化腫瘤外科、心外科、胰腺外科醫(yī)師共同的參與下，行剖腹探查加小腸系膜腫瘤離體切除加右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)中見腫瘤約20 cm×20 cm大小，從腸系膜根部發(fā)出，與十二指腸降部、胰頭緊密黏連，腸系膜上動(dòng)靜脈從腫瘤中走行，部分小腸與腫瘤緊密粘連。將腫瘤及全部小腸及右半結(jié)腸完整切除。將腫物及小腸在體外置入冰UW液中保存，在離體狀態(tài)及UW液持續(xù)灌注情況下分離腫物及部分小腸粘連，分離出1.5 m小腸，然后將分離出的小腸置入腹腔內(nèi)，行血管重建，遠(yuǎn)端小腸行原位造口。術(shù)后患者入ICU繼續(xù)治療，1周后轉(zhuǎn)入普通病房。術(shù)后病檢示：小腸系膜侵襲性纖維瘤病。給予抗感染、護(hù)肝、護(hù)胃、腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持治療，后病情穩(wěn)定，恢復(fù)良好，于2017年10月14日出院。

2 護(hù)理

2.1 移植小腸的觀察及造口護(hù)理 異體小腸移植主要的困難在于術(shù)后免疫排斥治療［4］，而小腸自體移植則避免了術(shù)后排斥反應(yīng)，但應(yīng)關(guān)注移植小腸的血運(yùn)及存活。患者移植小腸近端與十二指腸吻合，末端放于體外10 cm做造口，以觀察腸管顏色，判斷小腸的血運(yùn)。術(shù)后2 d，末端3 cm小腸呈黑色壞死樣，給予剪除，繼續(xù)觀察小腸血運(yùn)，分別于術(shù)后第10天再次剪除2 cm壞死小腸；術(shù)后12 d，壞死腸管完全脫落，腹壁外還剩余高度0.8 cm腸管，腸黏膜呈粉紅色，血運(yùn)良好。護(hù)士每天觀察胃管及腹腔引流管引流液顏色、性狀及量；觀察腹部癥狀及體征，有無出現(xiàn)腹痛、腹脹、壓痛、反跳痛，觀察體溫變化，并遵醫(yī)囑使用生長抑素善寧0.3 mg 24 h微量泵泵入，使用7 d后停用，以預(yù)防吻合瘺的發(fā)生。通過觀察腸造口排泄物以了解術(shù)后腸功能的恢復(fù)情況，護(hù)士嚴(yán)密觀察并每班記錄移植腸造口排泄情況，在術(shù)后當(dāng)天造口排泄物為黃色清亮液體，量約1200 mL，術(shù)后第5天排出墨綠色混濁液體1500 mL，腸功能恢復(fù)良好，移植小腸存活。壞死小腸脫落后，腹壁剩余小腸造口較低平，同時(shí)位于傷口上，大便易污染傷口造成傷口感染。由造口?？谱o(hù)士每天行造口及傷口換藥，先用0.5%活力碘消毒傷口，再用鹽水清洗造口，局部使用防漏膏，康樂葆二件式凸面底盤52 mm（14246型號(hào)）及造口袋，配合造口腰帶，能有效收集排泄物，無滲漏。患者術(shù)后移植小腸壞死組織脫落后，腸造口大小為1.0 cm×1.5 cm×0.8 cm，出現(xiàn)造口狹窄，用小拇指擴(kuò)肛仍困難，為避免狹窄進(jìn)一步加重，由護(hù)士每日用醫(yī)用不銹鋼擴(kuò)肛器擴(kuò)肛，開始用4號(hào)擴(kuò)肛器，每日2次，每次5 min，3 d后造口可用7號(hào)（直徑7 mm）擴(kuò)肛器，使用1周后開始使用9號(hào)（直徑9 mm）擴(kuò)肛器，方法同前，循序漸進(jìn)，最終造口內(nèi)徑達(dá)到1.2 cm，造口排泄通暢，并指導(dǎo)家屬正確操作動(dòng)作輕柔，避免因外力過大，引起腸管撕裂。

2.2 營養(yǎng)護(hù)理 研究顯示，術(shù)后患者的營養(yǎng)狀況與患者并發(fā)癥的發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)［5］。營養(yǎng)狀況越好，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率越低。而小腸移植術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生對(duì)于患者來說是致命的并發(fā)癥。為保證移植小腸與十二指腸吻合的吻合口愈合，避免吻合瘺的發(fā)生，術(shù)后禁食10 d，持續(xù)胃腸減壓，準(zhǔn)確記錄出入量，根據(jù)胃液量、尿量、造口排泄量等加上生理需要量計(jì)算出補(bǔ)液量，再計(jì)算出糖、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素配比，將所需營養(yǎng)配制成三升袋（all in one）經(jīng) PICC 給予全靜脈營養(yǎng)（TPN），為預(yù)防腸道黏膜廢用性萎縮，腸道菌群異位而造成內(nèi)源性感染，每日經(jīng)靜脈給予谷氨酰胺注射液（力肽）100 mL。在全靜脈營養(yǎng)階段，準(zhǔn)確記錄出入量，每3天抽查1次肝、腎功能，每日測血糖4次，PICC每周維護(hù)1次，觀察患者有無代謝性及導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生。在術(shù)后10 d，給予拔除胃管，開始進(jìn)流質(zhì)飲食，患者移植于體內(nèi)的小腸長1.5 m，在進(jìn)食后大約1.5 h的時(shí)間，大便會(huì)由造口排泄出來，其中還可見未消化的食物；消化吸收功能較弱，在飲食護(hù)理上，給予患者口服短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)粉給予口服，每1袋用100 mL溫開水沖調(diào)，每日口服4袋；在此基礎(chǔ)之上，先進(jìn)流質(zhì)飲食，少量多餐。在開始進(jìn)食初期，以流質(zhì)為主，75%能量由靜脈營養(yǎng)提供。隨著患者的進(jìn)食量及進(jìn)餐次數(shù)增多，逐漸減少腸外營養(yǎng)輸注量，于術(shù)后15 d開始由流質(zhì)過渡到半流質(zhì)飲食，靜脈營養(yǎng)提供50%能量，術(shù)后23 d，停止靜脈營養(yǎng)，完全經(jīng)口進(jìn)食。

2.3 感染的預(yù)防及控制 小腸是有菌臟器，對(duì)小腸移植影響較大的因素是感染，腸管壞死釋放大量炎性因子、壞死組織吸收、禁食等因素，患者易發(fā)生感染［6］。護(hù)士根據(jù)barthel評(píng)分，給患者提供生活護(hù)理，保證口腔、皮膚清潔，促進(jìn)舒適。同時(shí)遵醫(yī)囑使用抗菌素預(yù)防感染，在ICU治療期間，給予生理鹽水50 mL加派紓5.0 g，每8小時(shí)靜脈推注1次，奧硝唑100 mL每12小時(shí)靜脈滴注1次，患者術(shù)后第2天出現(xiàn)高熱39.5℃ ，心率為160次/min，白細(xì)胞升至15.7 G/L，總膽紅素升至138.9 umol/L，Alt 131 u/L,考慮為術(shù)后感染、肝功能不良，查血培養(yǎng)及腹水細(xì)菌培養(yǎng)，均未檢查出細(xì)菌；遵醫(yī)囑更換為亞胺培南1.0 g加生理鹽水100 mL每8小時(shí)1次，替考拉寧0.2 g每日1次；同時(shí)給予護(hù)肝治療，術(shù)后3～8 d，體溫持續(xù)在38℃左右，術(shù)后第9天體溫降至正常，白細(xì)胞8.28 G/L，總膽紅素54.9 umol/L，肝功能降至45 u/L。術(shù)后第15天停用抗菌素。護(hù)士按時(shí)執(zhí)行各項(xiàng)藥物，同時(shí)觀察藥物不良反應(yīng)，及時(shí)巡視，病房限制探視，每日用500 mg/L含氯消毒液進(jìn)行消毒，并行紫外線空氣消毒機(jī)2次。同時(shí)，落實(shí)好基礎(chǔ)護(hù)理，及時(shí)更換干凈的衣褲及床單位，保持皮膚及床單位整潔，預(yù)防感染。

2.4 血栓的預(yù)防及護(hù)理 患者術(shù)中出血量大，高達(dá)4000 mL，血容量不足，血液濃縮，同時(shí)由于血管內(nèi)皮的損傷，易發(fā)生血栓［7］；術(shù)后遵醫(yī)囑補(bǔ)液，同時(shí)準(zhǔn)確記錄出入量，保證充足的血容量及出入量平衡。手術(shù)當(dāng)天開始抗凝治療，使用肝素鈉12 500 U+鹽水50 mL以每小時(shí)2 mL微量泵泵入，預(yù)防血栓，使用10 d后，改用皮下注射低分子肝素鈉4000 AXIU每12小時(shí)1次，術(shù)后18 d，停用低分子肝素皮下注射，改口服拜阿司匹林1片，每日口服1次。在用藥期間，護(hù)士嚴(yán)密觀察藥物不良反應(yīng)。術(shù)后7 d，每日監(jiān)測出凝血時(shí)間及血小板數(shù)值，之后每3天監(jiān)測1次。用藥期間觀察口腔、腹腔引流管有無出血，觀察皮膚有無出血點(diǎn)，觀察肢體有無腫脹、壓痛、Homans征等深靜脈血栓的表現(xiàn)；指導(dǎo)患者床上活動(dòng)四肢、翻身，鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，加強(qiáng)預(yù)防跌倒健康宣教，患者術(shù)后未發(fā)生血栓。

2.5 心理護(hù)理 該患者所患疾病為常染色體顯性遺傳疾?。?］，有家庭史，父親家系中多名親屬死于該病，同時(shí)患者正處青壯年，患病時(shí)間較長，多次手術(shù)史，通過與患者交流，發(fā)現(xiàn)患者精神壓力及經(jīng)濟(jì)壓力都很大，為此，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)一起決定為患者進(jìn)行輕松籌，科室進(jìn)行捐款的同時(shí)，組織社會(huì)愛心人士為患者籌得善款，減輕經(jīng)濟(jì)壓力的同時(shí)，也給患者強(qiáng)有力的心理支持，增加其戰(zhàn)勝疾病的信心。在術(shù)后恢復(fù)過程中，每一個(gè)治療階段，及時(shí)與患者進(jìn)行溝通，對(duì)于患者的提問及時(shí)解決，消除顧慮，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，造口護(hù)理對(duì)于患者及家屬都很陌生，造口專科護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理的同時(shí)，教導(dǎo)家屬護(hù)理的方法，讓家屬參與其中，提升造口的自護(hù)能力；同時(shí)患者出院后做好延伸服務(wù)，出院1個(gè)月內(nèi)每周電話回訪1次，了解患者的身體狀況。通過術(shù)后積極的治療、精心的護(hù)理及延伸服務(wù)，讓患者得到全面、優(yōu)質(zhì)、安全的就醫(yī)體驗(yàn)，緩解了患者對(duì)于疾病的擔(dān)憂及顧慮。

3 小結(jié)

這類患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度極大，護(hù)士密切觀察移植小腸血運(yùn)情況，為患者進(jìn)行專業(yè)的造口護(hù)理及指導(dǎo)，提高自護(hù)能力；及早進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，分階段從全靜脈營養(yǎng)逐漸過渡到完全經(jīng)口進(jìn)食，改善患者的營養(yǎng)狀況；積極控制感染，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理；在抗凝治療預(yù)防血栓的同時(shí)，嚴(yán)密觀察病情變化；團(tuán)隊(duì)協(xié)作，給患者提供專業(yè)、安全的護(hù)理，是手術(shù)成功、患者順利恢復(fù)的關(guān)鍵。